婦人科におけるDIC

婦人科診療において、播種性血管内凝固症候群は、さまざまな原因による出血性ショック、犯罪による中絶の合併症としての細菌性毒性ショック、凍結妊娠、不適合血液の輸血で最もよく見られます。

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原因 DIC

DIC症候群の発症の引き金となるメカニズムは、あらゆる原因による低酸素症および代謝性アシドーシス、外傷、血流への様々な性質の毒素の侵入などによる血液または組織トロンボプラスチンの活性化です。 活性トロンボプラスチンの形成は、血漿（XII、XI、IX、VIII、X、IV、V）と血小板（3、I）の両方の多くの凝固因子が関与する、止血の最初で最も長い段階です。 カルシウムイオン（因子IV）の関与を伴う活性トロンボプラスチンの影響下で、プロトロンビンはトロンビンに変換されます（フェーズII）。 カルシウムイオンの存在下、血小板因子（4）の関与により、トロンビンはフィブリノーゲンをフィブリンモノマーに変換し、次に血漿因子XIIIと血小板因子（2）の影響下で不溶性のフィブリンポリマー糸に変換されます（フェーズIII）。

止血促進因子の結合の変化に加え、血小板結合の活性化が起こり、血小板の粘着と凝集が起こり、キニン、プロスタグランジン、グネタミン、カテコールアミンなどの生理活性物質が放出されます。これらの物質は血管の透過性を変化させ、血管の痙攣、動静脈シャントの形成、微小循環系における血流低下、うっ血、血栓症候群の発症、血液沈着、血栓形成を促進します。これらのプロセスの結果、肝臓、腎臓、肺、脳の一部など、重要な組織や臓器への血液供給が阻害されます。

凝固系の活性化に応じて、障害された局所組織灌流を回復させるための防御機構、すなわち線溶系および細網内皮系細胞が活性化されます。こうして、凝固促進因子の消費量増加と線溶系の増加による播種性血管内凝固症候群（DIC）を背景に、出血が増加し、血栓出血症候群が形成されます。

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症状 DIC

急性DIC症候群の症状は、重症度の異なる血栓性疾患および出血性疾患によって引き起こされ、以下のように現れます。

1. 皮膚や粘膜、注射部位、外傷、手術創、子宮からの出血。
2. 皮膚や粘膜の一部の領域の壊死;
3. 多幸感、見当識障害、意識の混濁といった形で現れる中枢神経系の症状。
4. 急性の腎不全、肝不全、肺不全。

臨床症状の程度はDIC症候群の進行度によって異なります。しかし、DIC症候群の臨床診断は困難です。なぜなら、これらの症状すべてがこの病態に特異的なわけではない一方で、DIC症候群を発症する主な疾患や病態の症状は非常に多様だからです。そのため、急性DIC症候群の診断においては、血液凝固系の臨床検査結果が最優先事項となります。

急性 DIC は、血液凝固時間の増加（10 分以上）、血小板数およびフィブリノーゲン値の減少、血漿再カルシウム化時間、プロトロンビンおよびトロンビン時間の増加、PDP および RKMP の濃度の増加を特徴とします。

DIC 症候群の段階を決定するために、血液凝固時間、自然凝血溶解、トロンビン試験、エタノール試験および免疫沈降法による FDP の測定、血小板数、トロンビン時間、赤血球断片化試験などの迅速診断試験が提供されます。

フェーズ I は、血液凝固時間とトロンビン時間の増加、およびエタノール検査の陽性によって特徴付けられます。

DIC症候群の第II相では、血小板数が中等度減少し（120～10 ⁹ /l）、トロンビン時間が60秒以上に延長し、PDPおよび損傷赤血球が検出されます。

フェーズIIIでは、血液凝固時間、テストトロンビン、トロンビン時間が延長し、血小板数は100・10 ⁹ /Lまで減少し、形成された血栓は急速に溶解します。フェーズIVの特徴的な指標は、血栓が形成されないこと、テストトロンビンが60秒を超えること、血小板数が60・10 ⁹ /L未満であることです。

慢性DICは、血小板数が正常または減少、フィブリノーゲンが正常または増加、プロトロンビン時間が正常またはわずかに減少、血液凝固時間が短縮、網状赤血球数の増加を特徴とします。DIC症候群の診断において特に重要なのは、フィブリン分解産物（FDP）と可溶性フィブリン／フィブリノーゲンモノマー複合体（SFMC）の出現です。

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ステージ

DIC症候群は段階的に進行します。MS Machabelnは4つの段階を特定しています。

1. ステージ - 大量の活性トロンボプラスチンの出現に関連する凝固亢進。
2. 段階 - 消費性凝固障害。微小血栓に含まれる凝血促進因子の減少と、同時に起こる線溶の活性化を伴います。
3. 段階 - 血中のすべての凝固促進因子が急激に減少し、顕著な線溶を背景に無フィブリノゲン血症を発症する段階。この段階は特に重度の出血を特徴とする。患者が死亡しない場合、血液DIC症候群は次の段階に進む。
4. 回復期では、血液凝固系の状態が徐々に正常化します。しかし、この段階では、血栓症や臓器・組織の局所的な血流障害の影響が、急性腎不全、急性呼吸不全（ARF）、脳血管障害などの形で現れることがあります。

臨床現場において、DIC症候群の患者がこのような典型的な病態を呈することは稀であることを強調しておくべきである。発症原因、病因的影響の持続期間、患者の過去の健康状態などに応じて、ある段階が長期化し、次の段階に移行しない場合もある。軽度の線溶を背景に凝固亢進が優勢となる症例もあれば、線溶が病態過程の主要な段階となる症例もある。

分類によれば、以下のように区別されます。

• ステージ I - 凝固亢進;
• ステージ II - 線溶系の全般的活性化を伴わない低凝固。
• ステージ III - 線溶系の全般的活性化を伴う低凝固。
• ステージIV - 完全な血液凝固。

過凝固期には、一般的な凝固検査の凝固時間が短縮され、線溶活性および抗凝固活性が低下します。ステージIIでは、凝固像は凝固因子の消費を示します。血小板数、プロトロンビン指数、および血液凝固因子V、VII、VIIIの活性が低下します。遊離ヘパリンレベルの増加とフィブリン分解産物（FDP）の出現は、線溶の局所的活性化を示しています。ステージIIIは、血小板数の減少、凝血促進因子の濃度と活性の低下、および同時に線溶活性の全般的な増加と遊離ヘパリンの増加を特徴とします。完全な血液凝固の段階は、極度の低凝固と、極めて高い線溶活性および抗凝固活性を特徴とします。

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診断 DIC

DIC症候群の診断と治療における主導的な役割は、凝固専門医にあります。しかし、この深刻な病態に最初に直面するのは婦人科医です。そのため、凝固専門医が治療および蘇生措置に介入する前に、婦人科医は病態学的に根拠のある適切な治療を開始するために必要な知識を備えていなければなりません。

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処理 DIC

DIC症候群の治療は厳密に個別に行う必要があり、以下の点を目標とします。

1. それを引き起こした根本的な原因の除去。
2. 血行動態の正常化;
3. 血液凝固の正常化。

DICの原因を除去する方法は、婦人科病態の性質に応じて異なります。凍結妊娠（子宮内胎児停留症候群）の女性では、子宮内容除去術が必要です。敗血症性疾患の場合は、感染部位の衛生管理が適応となります。子宮外妊娠の破裂、卵巣破裂などによる出血性ショックによって引き起こされる急性DICでは、外科的止血処置が必要です。

血行動態障害の除去方法も個別化されるべきです。DIC症候群の急性型は通常、出血性ショックを併発するため、中枢および末梢の血行動態を回復させる対策は多くの共通点があります。このような症例では、輸血療法では「温かい」全血または新鮮なクエン酸添加血が優先され、その成分として血漿が使用されます。制御血液希釈療法は、ゼラチノール、アルブミン、レオポリグルシン、およびリンゲル液（乳酸ナトリウム、ラクタゾール）などの晶質液を用いて、BCCの15～25%を超えない範囲内で実施されます。ただし、レオポリグルシンを治療後期および大量出血がある場合に使用する場合は、過剰投与により出血が増加する可能性があるため、細心の注意が必要です。この段階では、アルブミンと血漿を輸血することが望ましいです。

急性型DIC症候群の治療において最も困難な課題は、血液凝固能を正常に戻すことです。そのためには、血管内凝固を抑制し、線溶活性を低下させ、血液凝固能を回復させる必要があります。この課題は、血液凝固検査の指示の下、血液専門医が解決する必要があります。

ヘパリンは、100～150 mlの等張塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液に溶解し、30～50滴/分の速度で静脈内投与されます。ヘパリンの投与量は、DIC症候群の段階に応じて決定されます。段階Iでは最大5000単位（70単位/kg）、段階IIおよびIIIでは最大2500～3000単位（30～50単位/kg）、段階IVでは投与できません。ヘパリンの過剰投与の場合は、硫酸プロタミンが使用されます。100単位のヘパリンを0.1 mlの1%硫酸プロタミン溶液で中和します。広い創傷面積にはヘパリンの使用は推奨されません。

線溶活性は、コントリカル、トラシロール、ゴルドックスなどの動物由来の阻害剤を用いて阻害することができます。コントリカルの単回投与量は20,000単位（1日投与量：60,000単位）、トリシロールは25,000単位（100,000単位）、ゴルドックスは100,000単位（500,000単位）です。タンパク質分解酵素の合成阻害剤（イプシロンアミノカプロン酸、パンバ）を静脈内投与することは推奨されません。これらの薬剤は微小循環系で血栓を安定化させ、腎臓や脳に重篤な循環障害を引き起こす可能性があるためです。これらの薬剤は局所的にのみ使用できます。線溶活性の急激な低下は血管内フィブリン沈着の増加につながる可能性があるため、線溶阻害剤は厳格な適応症に従って使用されます。これらの薬剤を DIC 症候群のフェーズ III および IV で投与すると、最良の効果が得られます。

急性型DIC症候群における血液凝固能の回復に最も広く用いられている方法は、補充療法です。この目的では、「温かい」ドナー血、新鮮なクエン酸血、乾燥生血、抗血友病血漿が使用されます。輸血は初回に最大500ml行います。輸血効果を評価した後、輸血を繰り返します。乾燥血漿、生血漿、および／または抗血友病血漿は、合計250～500ml使用します。投与するすべての薬剤のフィブリノーゲン含有量を考慮することが推奨されます。「温かい」ドナー血、抗血友病血漿では4g/l、乾燥血漿では1g/l、クリオプレシピテートでは10～21g/lです。

DIC症候群の急性症状の消失は、集中治療の終了を意味するものではありません。リハビリテーション期間中は、腎不全および肝不全の症状の消失、呼吸器疾患の改善、タンパク質および電解質の恒常性の回復、そして感染性合併症の予防を目的とした治療を継続する必要があります。