肺炎球菌性髄膜炎：症状、診断、治療

肺炎球菌感染症は、肺や胸膜、中耳や副鼻腔、軟部組織、関節の炎症に加え、軟部髄膜に炎症を引き起こすことがあります。これを肺炎球菌性髄膜炎といいます。ICD-10では、このタイプの細菌性髄膜炎のコードはG00.1です。[ 1 ]

疫学

髄膜炎菌感染症はどこでも発生しますが、世界保健機関によると、細菌性髄膜炎の発生率が最も高い（人口1000人あたり10人）のは、いわゆる「髄膜炎ベルト」と呼ばれるサハラ以南のアフリカです。

同時に、5歳未満の乳幼児における肺炎球菌性髄膜炎の症例は、世界中で10万人あたり17件と推定されています。

CDCの推定によると、米国では毎年15万人が肺炎球菌性肺炎で入院している。[ 2 ]

そして、世界の一部の地域では致死率が73%を超えています。

肺炎球菌性髄膜炎は、ヨーロッパとアメリカ合衆国における髄膜炎症例の61％を占めています。[ 3 ]

原因 肺炎球菌性髄膜炎

このタイプの髄膜炎の原因は、グラム陽性α溶血性細菌である肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）であり、いくつかの血清型は肺炎球菌と呼ばれます。髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）とともに、肺炎球菌は細菌性髄膜炎の最も一般的な原因菌であり、特に成人における細菌性髄膜炎、特に肺炎球菌性髄膜炎の最も一般的な原因菌として知られています。細菌由来の化膿性髄膜炎症例の最大4分の1は、化膿性肺炎球菌性髄膜炎です。

肺炎球菌感染症による脳膜の炎症は、上気道、肺、中耳、副鼻腔から血行性経路（血流）を介して細菌が拡散することで起こります。全身血流中に細菌が存在する（肺炎球菌性菌血症）と、細菌は脳脊髄液（髄液）に侵入し、脳の軟膜にも侵入します。

さらに、頭蓋骨骨折を伴う TBI の結果として、感染が脳に直接浸透し、髄膜が損傷する可能性もあります。

危険因子

広範囲にわたる無症候性の鼻咽頭肺炎球菌保菌（2歳未満児で15％、2～5歳児で49.6％、5歳以上児で35.4％）は、小児の脳膜の肺炎球菌性炎症の深刻な前提条件であると考えられている。[ 4 ]

また、その発症のリスク要因として認識されているのは以下のとおりです。

• 老齢;
• 免疫力が弱っている人（HIV感染者、脾臓を摘出した人、または脾臓が機能していない人を含む）
• 最近、肺炎球菌性中耳炎、肺炎、咽頭炎、扁桃炎、副鼻腔炎（前頭洞、蝶形骨洞、上顎洞、篩骨迷路）にかかったことがある。
• 糖尿病;
• 腎不全および/または肝不全;
• アルコール乱用[ 5 ]、[ 6 ]

病因

肺炎球菌性髄膜炎はどのように感染するのでしょうか？呼吸器系に生息する肺炎球菌は、咳やくしゃみなどの飛沫を介して直接接触することで感染します。しかし、肺炎球菌性髄膜炎自体は感染性があるとは考えられていません。

肺炎球菌感染症の病因は、その毒素であるニューモリシンと抗原によって引き起こされ、これにより感染は鼻咽頭粘膜の細胞免疫系から自身を防御することができます。

細菌細胞とヒトの組織（主に呼吸器の粘膜上皮）との相互作用は、テイコ酸の形で細菌細胞壁に含まれる炭水化物リン酸含有ヘテロポリマーによって確保されます。

上皮接着に続いて血流侵入が起こり、IL-1-β、TNF-α、MIPクラスのマクロファージなどの炎症誘発性メディエーターが血液中に放出されます。

この場合、炎症メディエーターの放出と細胞外マトリックス糖タンパク質への結合により、肺炎球菌は血液脳関門（BBB）を通過して脳へ侵入しやすくなります。さらに、BBBの破壊は肺炎球菌の血管内皮細胞への作用を増強し、酵素による化学的に活性な窒素の産生を増加させます。肺炎球菌表面タンパク質Cは、脳微小血管の内皮細胞基底膜に存在する接着性糖タンパク質であるラミニンの受容体に結合することができます。

その後、細菌は自由に増殖し、脳内の循環抗原提示細胞と好中球顆粒球（ミクログリア細胞）を活性化し、脳軟膜における炎症プロセスの強度を高めます。病態の詳細については[ 7 ]をご覧ください。

症状 肺炎球菌性髄膜炎

肺炎球菌性髄膜炎の最初の兆候は、重度の高体温（体温が最高+39°C）と突然の頭痛として現れます。

その他の症状も急速に現れ、吐き気や嘔吐、脱力感、光への過敏性亢進、首の筋肉の硬直、けいれん、呼吸の速さ、興奮や不安、意識障害などが挙げられます。脳脊髄液の漏出が起こる可能性もあります。乳児では、泉門の膨隆や、頭と首が後ろに反り返った異常な姿勢（後弓反張）が認められます。

詳細は出版物をご覧ください –髄膜症候群の症状

合併症とその結果

肺炎球菌性髄膜炎は、以下のような重篤な結果や合併症を引き起こす可能性があります。[ 8 ]

• 硬膜下液貯留;
• 頭蓋内に液体が溜まる（水頭症）（16.1％）。頭蓋内圧の上昇やびまん性脳浮腫を引き起こす（28.7％）。
• けいれん症候群（27.6％）
• 難聴（19.7％）
• 視力喪失;
• 精神遅滞（海馬の変化を示す）
• 行動上および感情上の問題
• 麻痺。

脳の軟膜とクモ膜の間の空洞（クモ膜下腔）に起こる炎症は、脳組織の炎症（脳炎）や脳室の炎症（脳室炎）の発症につながることが多い。[ 9 ]、[ 10 ]

診断 肺炎球菌性髄膜炎

肺炎球菌性髄膜炎の診断には、既存の症状の検査と記録に加えて、臨床検査が必要です。

以下の検査が必要です：PCR血液検査、[ 11 ]血清学的血液検査（血清中の肺炎球菌に対する抗体を調べる） 、および脳脊髄液（CSF）の一般分析（白血球数（WBC）と分類、総タンパク質）、血糖値（またはCSFグルコース）で、これらは病歴や疫学情報と組み合わせて診断の可能性を確認するために使用されます。[ 12 ]

機器診断には、脳のコンピュータ断層撮影や磁気共鳴画像法、脳造影検査などが含まれる。[ 13 ]、[ 14 ]

差動診断

鑑別診断は、まず真菌性およびウイルス性髄膜炎、反応性および寄生虫性髄膜炎、脳腫瘍、神経サルコイドーシスの診断に基づいて行われます。

処理 肺炎球菌性髄膜炎

肺炎球菌感染による髄膜炎の治療には、抗生物質の非経口投与が必要である。[15 ]

抗生物質感受性試験は、細菌感染症の治療にどの抗生物質が最も効果的であるかを示します。[ 16 ]

肺炎球菌性髄膜炎後のリハビリテーションは非常に長期にわたり、患者は少なくとも12ヶ月間、神経内科医の診察を受けます。重篤な合併症が発生した場合、障害認定が認められます。

防止

この病因による細菌性髄膜炎の予防に効果的な方法は、結合型ワクチン（PCV）と多糖体ワクチン（PPV）による肺炎球菌感染症の予防接種である。[17 ]

CDCは、2歳未満の子供と65歳以上のすべての成人にワクチン接種を受けることを推奨しています。[ 18 ]

予測

この疾患の予後は良好とは言い難い。医学の進歩にもかかわらず、肺炎球菌性髄膜炎患者の死亡率は髄膜炎菌性髄膜炎患者よりも高い（30%対7%）ためである。症例の34%は予後不良であった。予後不良の危険因子としては、高齢、耳炎または副鼻腔炎の存在、発疹の欠如、入院時のグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）スコアの低値、頻脈などが挙げられた。