髄膜炎治療

髄膜炎の治療を開始する前に、診断が疑われる患者は腰椎穿刺（診断を確定するための主な方法）を受ける必要があります。

ウイルス性髄膜炎の治療

ウイルス性髄膜炎は生命を脅かす疾患ではないため、抗ウイルス療法は極めて慎重に使用されます。抗ウイルス薬の使用は、重篤な合併症または髄膜炎の再発時にのみ適応となります。単純ヘルペスウイルスによる髄膜炎の治療には、アシクロビルを成人では8時間ごとに10mg/kg、小児では8時間ごとに20mg/kgの用量で使用します。エンテロウイルスによる髄膜炎の治療には、ピコナウイルスの低分子阻害剤であるプレコナリルが使用されます。小規模な臨床試験では、プラセボと比較して頭痛の持続期間に良い効果があることが報告されているため、臨床試験は現在も進行中です。

ウイルス性髄膜脳炎の治療

現在、ヘルペスウイルス1型および2型、帯状疱疹ウイルス、サイトメガロウイルス、HIVに有効な抗ウイルス薬が存在します。アシクロビル（成人：10mg/kg、小児：20mg/kg、8時間ごとに静脈内投与）を21日間投与したところ、全身性ヘルペス感染症およびヘルペス脳炎の患者の死亡率が70%から40%に大幅に減少しました。生存患者の神経障害の程度は90%から50%に減少しました。アシクロビルの有効性に関する正確な推定は不可能ですが、約5%と考えられています。

アシクロビル（成人10mg/kg、小児20mg/kgを8時間ごとに静脈内投与）を21日間投与し、帯状疱疹ウイルスに対する特異的免疫グロブリンを併用したところ、新生児および免疫抑制患者における合併症の発生率が大幅に減少しました。脳炎に対するアシクロビルの高い有効性を示す信頼できるエビデンスはないものの、日常診療で広く使用されています。

ガンシクロビル（5 mg/kgを12時間ごとに14日間静脈内投与し、その後5 mg/kgを24時間ごとに静脈内投与）とホスカルネットナトリウム（90 mg/kgを12時間ごとに14日間静脈内投与し、その後90 mg/kgを24時間ごとに静脈内投与）は、HIV感染患者のサイトメガロウイルス脳炎の治療に使用されていますが、現在までに有効性に関する信頼できるエビデンスは得られていません。さらに、治療による可能性のある有効性が、ウイルスによる中枢神経系への影響の抑制、免疫機能への有効性（ウイルス量の減少）、あるいは日和見感染の悪影響の軽減のいずれに関連するのかは不明です。

ウイルス性脳炎患者における免疫調節療法の有効性に関する信頼できるデータは存在しません。実際には、細胞傷害活性を持つT細胞による中枢神経系の破壊を抑制するために、免疫調節薬の使用を試みる医師もいます。著者らは概して自らが開発した治療法の有効性について言及していますが、残念ながら、効果のない使用例や治療中に発生する医原性合併症の症例数については言及していません。これらの合併症は感染症の予後不良につながる可能性があります。

細菌性髄膜炎および髄膜脳炎の治療

中枢神経系細菌感染症の治療に関する推奨事項は、疫学的状況の変化、病原体の病因構造の変化、および抗生物質に対する感受性の変化に伴い、繰り返し改訂されてきました。中枢神経系細菌感染症の治療に関する最新の推奨事項は表に示されています。抗菌薬療法レジメンのエビデンスレベルは括弧内に記載されています。

患者の年齢と併発病理に基づく化膿性髄膜炎の抗菌療法の推奨事項

素因	最も可能性の高い原因物質	抗菌療法
年
1ヶ月未満	ストレプトコッカス・アガラクティエ、大腸菌、リステリア・モノサイトゲネス、クレブシエラ属菌。	アンピシリン + セフォタキシム、アンピシリン + アミノグリコシド
1～23ヶ月	肺炎球菌、髄膜炎菌、S.アガラクティエ、インフルエンザ菌、大腸菌	第3世代セファロスポリンab
2～50歳	髄膜炎菌、肺炎球菌	セファロスポリン第3世代ab
50歳以上	S. pneumoniae、N. meningitidis、L. monocytogenes、好気性グラム陰性桿菌	第3世代セファロスポリン + アンピシリン抗体
病理の種類
ベースの破損	S. pneumoniae、H. influenzae、A群β溶血性連鎖球菌	第3世代セファロスポリン
穿通性外傷性脳損傷	黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（特に表皮ブドウ球菌）、好気性グラム陰性細菌（緑膿菌を含む）	セフェピム、セフタジジム、メロペネム
脳神経外科手術後	好気性グラム陰性細菌（緑膿菌を含む）、黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（特に表皮ブドウ球菌）	セフェピム + バンコマイシン/リネゾリド、セフタジジム + バンコマイシン/リネゾリド、 メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド
中枢神経シャント	コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（特に表皮ブドウ球菌）、黄色ブドウ球菌、好気性グラム陰性細菌（緑膿菌を含む）、プロピオニバクテリウムアクネス	セフェピム + バンコマイシン/リネゾリドB、セフタジジム + バンコマイシン/リネゾリド B、メロペネム + バンコマイシン/リネゾリドB

• a - セフトリアキソンまたはセフォタキシム、
• b - 一部の専門家はリファンピシンの追加使用を推奨している。
• c-バンコマイシン単剤療法は、グラム染色でグラム陰性微生物が検出されない場合、新生児および小児に処方することができる。

バンコマイシン/リネゾリドの役割

市中感染性細菌性髄膜炎の治療レジメンでは、多剤耐性肺炎球菌の抑制を目的とした薬剤が用いられます。これは、ベンジルペニシリン耐性肺炎球菌が存在する場合、第3世代セファロスポリンが最も効果的な治療レジメンであるためです。細菌性髄膜炎の病因構造における多剤耐性肺炎球菌の関連性に関する疫学データは十分に研究されていないという事実を考慮すると、この患者群の初期治療レジメンにバンコマイシンを含めることは、適切な初期治療の極めて重要な側面から妥当といえます。しかし、国内の一部の著者によれば、細菌性髄膜炎の病因構造における多剤耐性肺炎球菌の出現頻度は 1% 未満であり、そのような肺炎球菌株の発生率が低いという情報がある地域ではバンコマイシンを使用することの妥当性に疑問が生じます。

外傷性脳損傷（TBI）または脳神経外科手術に伴う二次性髄膜炎の治療において、オキサシリン耐性ブドウ球菌に対しては、バンコマイシン/リネゾリドが使用されます。β-ラクタム系抗生物質（ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム）ではこの種の耐性を克服することは不可能であるため、バンコマイシンの使用は強制的な処置として検討されるべきです。メチシリン感受性ブドウ球菌株に対しては、β-ラクタム系抗生物質の臨床効果は著しく高いため、この群、特にオキサシリンを使用することが推奨され、バンコマイシンは中止する必要があります。

微生物学的データと抗生物質感受性試験に基づく細菌性髄膜炎の抗菌療法の推奨事項

励起子、感度

標準治療

代替療法

肺炎球菌

ベンジルペニシリンのMIC <0.1 μg/ml	ベンジルペニシリンまたはアンピシリン	第3世代セファロスポリンおよびクロラムフェニコール
ベンジルペニシリンのMIC 0.1-1.0 μg/ml	第3世代セファロスポリン	セフェピム、メロペネム
ベンジルペニシリンのMIC >2.0 μg/ml	バンコマイシン + 第 3 世代セファロスポリン AV	フルオロキノロンg
セフォタキシムまたはセフトリアキソンのMIC >1 mcg/ml	バンコマイシン + 第3世代セファロスポリン	フルオロキノロンg

髄膜炎菌

ベンジルペニシリンのMIC <0.1 μg/ml	ベンジルペニシリンまたはアンピシリン	第3世代セファロスポリンおよびクロラムフェニコール
ベンジルペニシリンのMIC 0.1-1.0 mcg/ml	第3世代セファロスポリン	クロラムフェニコール、フルオロキノロン、メロペネム
リステリア・モノサイトゲネス	ベンジルペニシリンまたはアンピシリンD	コトリモキサゾールメロペネム
ストレプトコッカス・アガラクティエ	ベンジルペニシリンまたはアンピシリンD	第3世代セファロスポリン
Escherichia cohおよびその他の腸内細菌科ヘッジホッグ	第3世代セファロスポリン（AP）	フルオロキノロン系薬剤（メロペネム、コトリモキサゾール、アンピシリン）
緑膿菌f	セフェピムドまたはセフタジジム (AP)	シプロフロキサシンdメロペネムd

インフルエンザ菌

β-ラクタマーゼ産生なし	アンピシリン	第3世代セファロスポリン、セフェピム、クロラムフェニコール、フルオロキノロン
β-ラクタマーゼ産生	第3世代セファロスポリン（AI）	セフェピム、クロラムフェニコール、フルオロキノロン

黄色ブドウ球菌

オキサシリン感受性	オキサシリン	メロペネム
オキサシリンまたはメチシリンに耐性がある	バンコマイシン	リネゾリド、リファンピシン、コトリモキサゾール
表皮ブドウ球菌	バンコマイシン	リネゾリド

エンテロコッカス属

アンピシリン感受性	アンピシリン＋ゲンタマイシン
アンピシリン耐性	バンコマイシン＋ゲンタマイシン
アンピシリンおよびバンコマイシンに耐性	リネゾリド

• a - セフトリアキソンまたはセフォタキシム、
• b - セフトリアキソンおよびセフォタキシムに感受性のある株、
• c - セフトリアキソンのMICが2mcg/mlを超える場合は、リファンピシンを追加処方することができる。
• g - モキシフロキサシン、
• d-アミノグリコシドが追加処方される可能性がある。
• e-リファンピシンが追加処方されることもある。
• f - in vitro株感受性試験のみに基づいて薬剤を選択する

細菌性髄膜炎に対する抗生物質の投与量

抗菌薬	1日投与量、投与間隔
	新生児、年齢、日数		子供たち	大人
	0-7	8-28
アミカシンb	15～20 mg/kg (12)	30mg/kg（8）	20～30 mg/kg (8)	15mg/kg（8）
アンピシリン	150 mg/kg (8)	200 mg/kg（6-8）	300 mg/kg (6)	12グラム（4）
バンコマイシンw	20～30 mg/kg（8～12）	30～45 mg/kg（6～8）	60 mg/kg (6)	30～45 mg/kg（8～12）
ガチフロキサシン				400mg（24）g
ゲンタマイシンB	5mg/kg（12）	7.5 mg/kg (8)	7.5mg/kg（8）	5mg/kg（8）
クロラムフェニコール	25mg/kg（24）	50 mg/kg（12-24）	75～100 mg/kg (6)	4～6グラム（6）“
リネゾリド	データなし	10mg/kg（8）	10mg/kg（8）	600mg（12）
メロペネム			120 mg/kg (8)	6グラム（8）
モキシフロキサシン				400mg（24）g
オキサシリン	75 mg/kg（8-12）	150～200 mg/kg（6～8）	200 mg/kg (6)	9～12グラム（4）
ベンジルペニシリン	0.15百万単位/kg（8-12）	0.2百万単位/kg（6-8）	0.3百万単位/kg（4-6）	2400万台（4）
ペフロキサシン				400～800mg（12）
リファンピシン		10～20 mg/kg (12)	10～20 mg/kg（12～24日）	600mg（24）
トブラマイシンb	5mg/kg（12）	7.5 mg/kg (8)	7.5mg/kg（8）	5mg/kg（8）
コトリモキサゾールe			10～20 mg/kg（6～12）	10～20 mg/kg（6～12）
セフェピム			150 mg/kg (8)	6グラム（8）
セフォタキシム	100～150 mg/kg（8～12）	150～200 mg/kg（6～8）	225～300 mg/kg（6～8）	ビタミンB12g（4～6）
セフタジジム	100～150 mg/kg（8～12）	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6グラム（B）
セフトリアキソン			80～100 mg/kg（12～24）	4グラム（12-24）
シプロフロキサシン				800～1200mg（8～12）

• a - 低出生体重児（<2000 g）では、より低い用量またはより長い投与間隔が使用される場合がある。
• b - 血漿中のピーク濃度と残留濃度を監視する必要がある。
• 肺炎球菌性髄膜炎の患者には最大用量が推奨される。
• g - 細菌性髄膜炎患者における最適な投与量に関するデータはない。
• d - 最大1日投与量600 mg、
• e - 投与量はトリメトプリムの量に基づいて決定されます。
• g - 残留濃度を15～20 mcg/mlに維持する 

髄膜炎に対する抗菌治療の期間

最適な期間は不明ですが、微生物とマクロ生物の特性に関係していると考えられます。通常、髄膜炎菌性髄膜炎の治療期間は5～7日、インフルエンザ菌による髄膜炎では7～10日、肺炎球菌性髄膜炎では10日です。免疫疾患がなく、リステリア症による髄膜炎の病因がない患者では14日、免疫抑制状態にある患者では21日で、グラム陰性菌叢による髄膜炎にも同じ期間が推奨されます。抗菌療法の正当な中止の一般的なルールは、髄液の消毒、細胞増多が1μlあたり100個未満に減少し、そのリンパ球性の性質であると考えられています。上記の抗菌療法期間の推奨事項は、感染の診断直後に、その後分離された病原体に対して有効な抗生物質が処方され、疾患の安定した臨床動態が認められた場合にのみ合理的です。感染性炎症部位への抗生物質送達の有効性を制限する脳浮腫および脳脱臼、脳室炎、脳内出血および虚血性障害の合併症の場合、抗菌療法の期間は、責任ある決定を下すのに十分な経験を持つ専門家の協議会によって臨床データと検査データの組み合わせに基づいて決定されます。

抗菌薬の処方の遅れ

倫理的理由により、特別な研究は実施されませんでした。しかしながら、細菌性髄膜炎の非定型臨床症状を有する患者の治療成績を研究したところ、診断と治療の遅れが病状の悪化と死亡率の上昇につながることが示されました。合併症の発生率と死亡率は、年齢、免疫疾患の存在、診断時の意識障害の程度とも関連していました。抗菌薬の処方を遅らせる選択肢の一つとして、経験的治療レジメンにおいて感染性病原体に不活性な薬剤を処方することも考慮すべきであることに留意する必要があります。

細菌性髄膜炎の治療における先発医薬品およびジェネリック医薬品の抗菌薬の使用。髄膜炎は生命を脅かす疾患であり、抗菌療法は効果的な治療の基本と考えられています。上記の抗菌療法レジメンはすべて、先発医薬品を用いて研究されています。ジェネリック医薬品の使用が可能になることで、抗生物質の使用に伴うコストを大幅に削減できます。抗菌薬の有効成分に対する細菌叢の感受性をin vitroで測定すると、その有効成分を含むすべての薬剤が同等に有効であるという錯覚が生じます。しかし、先発医薬品とジェネリック医薬品の有効性を比較した研究は行われていません。したがって、非商標名の医薬品は、様々な理由により先発医薬品が市場に存在しない場合にのみ使用できます。

商標（専有）名とそれに対応する国際非専有名のリスト

国際一般名	元の商号	市場に元の薬がないため代替品
アミカシン	アミキン
バンコマイシン	バンコシン	編集
ゲンタマイシン		国内アナログ
リネゾリド	ザイボックス
メロペネム	メロネム
モキシフロキサシン	アベロックス
セフェピム	マキシピム
セフォタキシム	クラフォラン
セフタジジム	フォータム
セフトリアキソン	ロセフィン

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細菌性髄膜炎の治療におけるデキサメタゾン

グルココルチコイドの有効性は、インフルエンザ菌（H. influenzae）による髄膜炎の小児における神経学的合併症（難聴）の軽減、および肺炎球菌（S. pneumoniae）による髄膜炎の成人における死亡率の低減において実証されています。デキサメタゾンは、0.15 mg/kgを6時間ごとに4日間投与することが推奨されます。デキサメタゾンは、炎症によるくも膜下腔への抗生物質の浸透の増加を抑制する効果があることを覚えておく必要があります。

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