胆道瘻：原因、症状、診断、治療

外胆道瘻

外胆道瘻は通常、胆嚢切開術、経肝胆道ドレナージ、Tチューブによる胆管ドレナージなどの胆道手術後に発生します。ごくまれに、胆石症、胆嚢がん、または胆道外傷の合併症として発生することもあります。

外胆道瘻の患者は、胆汁中のナトリウムと重炭酸塩の喪失により、重度の低ナトリウム血症および高アンモニア血症を発症する可能性があります。瘻孔遠位部の胆道閉塞は、瘻孔の治癒を阻害します。このような症例では、内視鏡的または経皮的ステント留置により、複雑な再手術を必要とせずに瘻孔を閉鎖することができます。

内胆管瘻

内胆道瘻の80%の症例では、結石性胆嚢炎の長期にわたる経過が原因となります。炎症を起こした胆嚢が腸管の一部（通常は十二指腸、稀に結腸）と癒着して瘻孔が形成されると、結石が腸管腔内に侵入し、完全に閉塞することがあります（胆石性腸閉塞）。これは通常、回腸末端部で発生します。

術後胆道狭窄は、特に複数回の狭窄解除を試みた後は、瘻孔（最も多くは肝十二指腸瘻または肝胃瘻）の形成を伴う合併症を呈することがあります。このような瘻孔は狭く短く、容易に閉塞します。

胆道瘻は、慢性十二指腸潰瘍、非特異性潰瘍性大腸炎またはクローン病の大腸潰瘍が胆嚢または総胆管に穿通した結果として発生する可能性があり、特に患者がコルチコステロイドを投与されている場合に多く発生します。

稀に、結石により肝管と門脈の間に瘻孔が形成され、大量の出血、ショック、患者の死亡につながることもあります。

胆道瘻の症状

この疾患は、胆石症の長い病歴を伴います。瘻孔は症状を示さず、結石が腸管へ排出されると自然に閉鎖することもあります。このような場合、胆嚢摘出術中に診断されます。

患者の約3分の1は、既往歴または入院時に黄疸の既往歴があります。痛みは認められない場合もありますが、時に重度で胆道疝痛に類似する症状を呈することがあります。胆管炎の症状が現れる場合もあります。胆嚢結腸瘻では、総胆管が結石、腐敗物、便で満たされ、重度の胆管炎を引き起こします。胆汁酸塩が腸管に流入すると、激しい下痢と著しい体重減少が起こります。

胆道瘻の診断

X線画像所見には、胆管内のガスや胆石の異常な位置などが挙げられます。胆管は、経口バリウム摂取後（胆嚢十二指腸瘻の場合）または注腸バリウム検査後（胆嚢結腸瘻の場合）に造影されることがあります。場合によっては、小腸の拡張が認められることもあります。

通常、瘻孔は ERCP によって視覚化されます。

胆道瘻の治療

胆嚢疾患によって生じた瘻孔は外科的治療が必要です。瘻孔を形成する臓器を分離し、その壁の欠損部を閉鎖した後、胆嚢摘出術と胆管ドレナージが行われます。外科的死亡率は高く、約13%に達します。

内視鏡による胆管結石の除去後、胆嚢結腸瘻および気管支胆管瘻が閉鎖することがあります。胆石による腸閉塞。

直径2.5cmを超える胆石が腸管に入ると、通常は回腸で閉塞を引き起こしますが、まれに十二指腸空腸接合部、十二指腸球部、幽門部、さらには結腸で閉塞を引き起こすこともあります。結石が腸管内に閉じ込められると、腸壁の炎症反応、すなわち腸重積が起こります。

胆石による腸閉塞は非常にまれですが、65歳以上の患者の場合、25％の症例で胆石が閉塞性腸閉塞の原因となります。

この合併症は、慢性胆嚢炎の既往歴を持つ高齢女性に多く見られます。腸閉塞は徐々に進行し、吐き気、時には嘔吐、そして腹部のけいれん痛を伴います。腹部を触診すると、腫脹し軟らかくなります。体温は正常です。結石によって腸が完全に閉塞すると、病状は急速に悪化します。

腹部単純X線写真では、腸管が拡張し、液体が溜まっている様子が見られることがあります。また、閉塞の原因となる結石が見つかることもあります。胆管と胆嚢にガスが溜まっている場合は、胆道瘻が疑われます。

入院時の単純X線検査で患者の50%で診断が確定し、さらに25%の患者では超音波検査、CT検査、またはバリウム懸濁液投与後のX線検査で診断が確定します。胆管炎や発熱がない場合、白血球増多は通常認められません。

開腹手術前に、胆石による腸閉塞は症例の 70% で診断できます。

この病気の予後は悪く、年齢とともに悪化します。

水電解質バランスの異常を是正した後、腸閉塞は外科的に解消されます。結石は腸の下部へ押し込むか、腸切開術によって除去されます。患者の状態と胆管病変の性質が許せば、胆嚢摘出術と瘻孔閉鎖術が行われます。死亡率は約20%です。