膵臓結石および石灰化

膵石は1667年にグラーフによって初めて発見されました。その後、膵石症の個々の観察例が蓄積され始め、剖検データによると、その頻度は症例の0.004%から0.75%の間で変動しています。膵石症の統計におけるこれらの差異は、個々の症例における剖検研究の主な目的を考慮すると理解できることに留意する必要があります。患者の死亡原因となった基礎疾患（例えば、心筋梗塞、肺がんなど）が特定されている場合、当然のことながら、基礎疾患の致死的転帰に重要ではない追加の「詳細」（例えば、膵管内の直径1～2～3mmの小さな結石）の特定にはそれほど注意が払われません。したがって、膵臓自体の損傷に関連しない他の疾患で死亡した患者における膵石、特に中型および大型の結石は、通常、主に偶発的な「剖検所見」となります。臨床統計、特にX線（レントゲン写真！）検査の普及により、膵石症をはるかに多くの症例で検出することが可能になりました。

超音波とCTの普及により、特に膵炎または慢性膵炎の疑いのある患者における膵石症の生涯診断が大幅に改善されました。慢性膵炎では、カルシウム塩が腺の実質（以前の壊死の場所）に沈着しますが、管石がより頻繁に発生すると考えられています。膵管結石は胆石と組み合わされることが多く、場合によっては胆管結石も組み合わされます。慢性膵炎の可能性のある変種の中で、この病気では膵臓の石灰化が頻繁に起こるため、石灰化膵炎という特別な形態が区別されます。ほとんどの場合、膵臓への重度のアルコール性損傷を伴って発生し、その割合は40〜50％です。膵石症は、遺伝性膵炎や副甲状腺機能亢進症に伴う膵炎でもよく見られます。

遺伝性膵炎の患者の半数以上は膵管に結石があり、そのほとんどは頭側の太い膵管で、体側や尾側の膵管に結石があると考えられています。

副甲状腺機能亢進症患者における急性膵炎は、様々な研究者によると、症例の6.5～19%に発生します。その発生は、通常、結石による膵管閉塞、膵液中のカルシウム濃度上昇によるトリプシン活性化、そして腺組織の血管炎によって説明されます。様々な研究者によると、副甲状腺機能亢進症に伴う急性膵炎患者の25～40%に膵石が認められます。

場合によっては、石灰化が腺の実質（膵石灰化）とその管の両方で同時またはほぼ同時に起こることがあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

病理形態学

専門医学文献によると、膵石は主に炭酸カルシウムとリン酸で構成されており、マグネシウム、ケイ素、アルミニウム塩も少量含まれています。タンパク質、コレステロール、管上皮細胞、白血球といった有機成分は、常に結石の成分として含まれています。結石の大きさは砂粒大からクルミ大まで様々で、質量が60gに達する場合もあります。色は白、黄色がかった白、茶色などです。管石の形状も様々で、円形、円筒形、桑の実形、不規則な形状、枝分かれした形状などがあります。

ほとんどの場合、胆石は複数存在し、それらが互いに近接して位置している場合、通常、接触点で表面が固定されます（複数の胆石がある場合など）。

膵管内に多かれ少なかれ結石が存在すると、膵液の流出が阻害され、膵管近位部の拡張を引き起こし、場合によっては膵嚢胞の形成につながります。さらに、拡張した膵管や嚢胞の圧迫により、周囲の実質の萎縮や硬化が起こり、膵島にも悪影響を及ぼします。これらすべてが、膵臓の排泄機能不全および内分泌機能不全の進行、膵炎の増悪の原因となる可能性があります。

症状

膵石が無症状であることは極めて稀です。特に、膵炎の合併症として発症するケースが圧倒的に多く、膵炎自体にも症状が見られます。そのため、膵石の臨床症状は膵炎の症状とほぼ一致します。膵石および石灰化の最も一般的な症状は、持続的な痛み、激痛、ガードル状の痛み、または胆石疝痛（膵疝痛）に似た痛みです。これらの痛みは、通常の食生活や栄養摂取から逸脱した場合（不適切な食事療法など）に最も多く発症します。場合によっては、このような重度の膵疝痛発作を緩和するために、患者に抗痙攣薬や非麻薬性鎮痛薬だけでなく、麻薬も投与する必要がありますが、麻薬は肝膵臓膨大部の括約筋の緊張を高め、膵管内の膵液の停滞や膵臓の炎症の進行に寄与することがあるため、通常は推奨されません。したがって、このような痛みを緊急に緩和する必要がある場合は、麻薬の非経口投与と、筋向性抗痙攣薬（ノシュパ、塩酸パパベリンなど）および抗コリン薬（硫酸アトロピン、メタシン、ガストロセピンなど）の投与を組み合わせます。膵石や石灰化のほぼ一貫した症状は、食欲不振、吐き気、げっぷ、腹部のゴロゴロ音、その他の消化不良症状、「膵性」下痢、二次的な「膵性」糖尿病です。

コース、合併症

膵石症は通常、進行性の経過をたどります。膵疝痛発作が繰り返されるたびに（あるいは発作がない場合でも、膵液の排出が困難になるため）、膵炎が進行し、疼痛と消化不良の症状が悪化し、排泄機能および内分泌機能の膵機能不全が進行し、腸管における消化吸収障害がさらに重篤化し、「膵性」下痢の頻度が増加し、疲労感が増し、場合によっては悪液質やビタミン欠乏症に至ります。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

診断

膵管結石および局所石灰化は、腹部単純X線写真、超音波検査、CT検査で容易に検出できます。腹部単純X線写真で膵管結石を検出するには、上腹部の正中線右側および左季肋部にある膵臓の通常の位置に対応する領域を注意深く検査する必要があります。0.5～1.0 cm以上と十分に大きなサイズの結石および膵臓組織の石灰化領域は、特に膵臓疾患の患者を検査する場合、すぐに放射線科医の注意を引きます。同時に、米粒大の小さな結石は見過ごされることが少なくありません。X線写真を注意深く観察すると、膵臓の通常の位置の領域に、カルシウム塩からなるいくつかの「粒」または細長い「種子」が確認できます。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

鑑別診断

膵石は、総胆管（末端部）、腎臓、左副腎（結核性病変における乾酪質内容物の石灰化を伴う）、腸間膜リンパ節の結石と鑑別されます。腹部のこの部位を様々な角度から撮影したX線写真、CT、その他の最新の機器を用いた検査方法により、結石の位置と大きさを特定することができます。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

処理

ほとんどの場合、膵石や石灰化は慢性膵炎と同様に治療されます。大きな膵管結石の場合は、外科的に切除できます。特に重症の症例では、主膵管が「閉塞」し、腺組織の萎縮が起こりますが、膵島には影響しません。症状はいくらか改善し、場合によっては大幅に改善します。しかし、その後は正常な消化を確保するために、患者は1日5～6回の食事療法と食事制限を厳守し、毎食時に膵酵素製剤（パンクレアチン、パンジノーム、パンシトレート、フェスタルなど）をかなり多量（8～12錠以上）服用する必要があります。