産後の化膿性-敗血症

産後化膿性敗血症は深刻な問題であり、母体の罹患率および死亡率の主な原因の 1 つです。

帝王切開後の化膿性敗血症の発生率は、様々な研究者によって2～54.3%と幅があります。感染リスクの高い女性では、炎症性合併症の発生率は80.4%に達します。

こちらもご覧ください:

• 産後化膿性敗血症の治療
• 婦人科における炎症性術後合併症の予防

帝王切開における最も一般的な合併症は子宮内膜炎です。子宮内膜炎は、感染の蔓延と子宮への不十分な瘢痕形成の主な原因です。一部の研究者によると、子宮内膜炎の発生率は55%に達します。ほとんどの場合、適切な治療によって治癒します。

化膿性子宮内膜筋炎が長期にわたりゆっくりと進行すると、縫合部に微小膿瘍が発生し、傷の縁が広がり、子宮に不十分な瘢痕が形成されます（遅発性合併症 - 子宮瘢痕の二次的不全）。

このプロセスはさらに広がり、汎子宮炎、化膿性卵管卵巣形成、化膿性浸潤性子宮傍組織炎、性器瘻、骨盤膿瘍、限局性腹膜炎および敗血症の形成を引き起こす可能性があります。

妊娠・出産に直接関係する産後感染症は、出産後2～3日後から6週目（42日）末までに発症し、感染（主に細菌性）が原因です。

院内感染（病院、院内）とは、産科病院に入院中または退院後 7 日以内に患者に発生する、あるいは産科病院での勤務の結果として医療従事者に発生する、臨床的に発現した感染症のことです。

細菌性院内感染症のほとんどは、入院後（出産後）48時間以内に発生します。しかし、潜伏期間や感染症の病理学的形態に応じて、個々の症例ごとに評価を行う必要があります。

以下の場合には、院内感染とはみなされません。

• 入院前の潜伏期間中に患者に感染症が存在したこと。
• 入院時に患者が患っていた感染症の合併症または継続。

以下の場合、院内感染とみなされます。

• 病院から購入する
• 分娩中の感染症。

抗生物質耐性プロファイルとは、分離された各微生物株の耐性決定因子の組み合わせです。抗生物質耐性プロファイルは、院内に形成された微生物生態系の生物学的特徴を特徴づけるものです。院内微生物株は、少なくとも5種類の抗生物質に対して多剤耐性を示します。

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原因 産後膿疱性疾患

産科敗血症性合併症の主な病原体は、グラム陽性菌およびグラム陰性菌の嫌気性および好気性微生物の共生であり、日和見細菌叢が優勢です。過去10年間で、クラミジア、マイコプラズマ、ウイルスなど、性感染症を引き起こす新たな感染症も、これらの共生において一定の役割を果たし始めています。

女性生殖器の正常な微生物叢の状態は、化膿性敗血症性病態の発症に重要な役割を果たします。妊婦における細菌性膣炎（膣内細菌異常症）と羊水感染、妊娠合併症（絨毛膜羊膜炎、早産、早期破水、産後子宮内膜炎、胎児炎症性合併症）との間には高い相関関係があることが確立されています。

院内感染は院内感染の10倍の頻度で発生し、細菌性病原体の外因性侵入が主な原因です。産婦人科領域における院内感染の主な病原体はグラム陰性細菌であり、その中でも腸内細菌（腸内パノチカ）が最も一般的です。

病原体は多種多様ですが、産後感染症のほとんどの症例でグラム陽性微生物が検出されます（25%）。黄色ブドウ球菌 - 35%、腸球菌属 - 20%、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 - 15%、肺炎球菌 - 10%、その他のグラム陽性菌 - 20%。

グラム陰性微生物（25%）。大腸菌 - 25%、クレブシエラ/シトロバクター - 20%、緑膿菌 - 15%、エンテロバクター属 - 10%、プロテウス属 - 5%、その他 - 25%。カンジダ菌 - 3%。嫌気性微生物叢 - 特殊な研究技術を使用（20%）。未確認微生物叢 - 症例の25%。

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病因

炎症は感染に対する身体の正常な反応であり、組織損傷に対する局所的な防御反応と定義することができ、その主な目的は病原微生物と損傷した組織を破壊することです。しかし、場合によっては、身体は感染に対して過剰かつ大規模な炎症反応を示すことがあります。

全身性炎症反応は、損傷部位からの微生物とその老廃物の拡散を制限するメカニズムの機能的不可能性に起因する、炎症反応の全身的活性化である。

現在、「全身性炎症反応症候群」（SIRS）という概念を用い、感染を含む強力な刺激物質の影響に対する体の免疫系の普遍的な反応として捉えることが提案されています。感染の場合、このような刺激物質とは、病原性微生物によって産生される毒素（外毒素および内毒素）と酵素（ヒアルロニダーゼ、フィブリノリジン、コラーゲナーゼ、プロテアーゼ）です。SIRS反応カスケードの最も強力な誘因の一つは、グラム陰性細菌の膜に存在するリポ多糖（LPS）です。

SIRS の根本原因は、サイトカイン（インターロイキン（IL-1、IL-6）、腫瘍壊死因子（TMFa）、ロイコトリエン、γ-インターフェロン、エンドセリン、血小板活性化因子、一酸化窒素、キニン、ヒスタミン、トロンボキサン A2 など）などの生物学的に活性な物質の過剰な生成です。これらの物質は、内皮に病原性作用（凝固プロセス、微小循環の破壊）を及ぼし、血管透過性を高めて組織の虚血を引き起こします。

SIRS の発症には 3 つの段階があります (RS Bone、1996)。

• ステージ I - サイトカインの局所的生成。感染に応じて、抗炎症メディエーターが保護的な役割を果たし、微生物を破壊し、創傷治癒プロセスに参加します。
• ステージ II - 少量のサイトカインが全身の血流に放出され、抗炎症メディエーターシステム、抗体によって制御され、微生物の破壊、創傷治癒、恒常性の維持の前提条件が作成されます。
• ステージ III - 全身性炎症反応。血液中の炎症カスケードメディエーターの量が最大限まで増加し、その破壊的な要素が優勢になり始め、その結果、内皮機能が破壊されます。

明らかに特定された感染に対する全身性炎症反応 (SIRS) は敗血症と定義されます。

妊娠前にも存在する可能性がある産後感染の原因としては、以下のものが挙げられます。

• 特に全身麻酔を使用する場合の上気道感染症。
• 硬膜外膜の感染症;
• 血栓性静脈炎、下肢、骨盤、静脈カテーテル挿入部位。
• 尿路感染症（無症候性細菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎）
• 敗血症性心内膜炎;
• 虫垂炎およびその他の外科感染症。

産後感染合併症の発症に有利な要因としては、以下のものが挙げられます。

• 帝王切開。縫合糸の存在、感染組織の虚血性壊死巣の形成、そして子宮の切開は、敗血症性合併症の発生に理想的な条件を作り出します。
• 長時間の陣痛と早期の膜破裂により絨毛膜羊膜炎が起こる。
• 経膣分娩中の組織外傷：鉗子の使用、会陰切開、分娩中の繰り返しの膣検査、子宮内操作（胎盤の用手除去、子宮腔の用手検査、胎児の内旋、胎児の状態および子宮収縮の内部モニタリングなど）。
• 生殖器感染症;
• 社会水準の低さに加え、栄養不良と衛生状態の悪さも問題です。

感染の一般化の原因としては、次のようなものが考えられます。

• 誤った外科手術法および不十分な外科的介入の範囲
• 抗菌、解毒、対症療法の量と成分の誤った選択;
• マクロ生物の免疫反応性の低下または変化。
• 重篤な併発病変の存在;
• 抗生物質耐性菌株の存在;
• いかなる治療法も受けていない。

症状 産後膿疱性疾患

産後感染症は主に創傷感染です。ほとんどの場合、原発巣は子宮に限局し、胎盤剥離後の胎盤部位は広い創面となります。会陰部、膣、子宮頸部の破裂部にも感染が起こる可能性があります。帝王切開後には、前腹壁の手術創に感染が生じる可能性があります。創傷感染を引き起こした微生物が産生する毒素や酵素は、原発巣のどの部位からでも血管床に侵入する可能性があります。

したがって、条件付きで限定され、保護反応によって局所化された産後感染は、敗血症発症の原因となる可能性があります。

炎症反応の一般的な臨床症状は特徴的です。

• 局所炎症反応：痛み、充血、腫れ、局所的な温度上昇、患部の臓器の機能障害。
• 全身の反応：高体温、発熱。中毒症状（全身倦怠感、頻脈、血圧低下、頻呼吸）はSIRSの発症を示唆します。

フォーム

CIS諸国では長年にわたり、SVサゾノフ-ABバルテルス分類が用いられてきました。この分類では、様々な形態の産後感染症を動的な感染（敗血症）過程の別々の段階と捉え、限定的と広範囲に及ぶものとに分けています。しかし、この分類は、敗血症の病態に関する現代の理解とは一致していません。「敗血症」という用語の解釈は、「全身性炎症反応症候群」という新しい概念の導入により大きく変化しました。

産後化膿性炎症性疾患の現代分類では、限定型と全身型に分類されます。限定型には、産後創の化膿、子宮内膜炎、乳腺炎が含まれます。全身型には、腹膜炎、敗血症、敗血症性ショックが含まれます。限定型の産後化膿性炎症性疾患を有する妊婦において、全身性炎症反応が認められる場合は、敗血症と同様に、集中的なモニタリングと治療が必要です。

産後感染症は、出産後48～72時間以内に体温が38℃を超え、子宮に痛みがあるときに最も発生しやすいです。出産後24時間以内に体温の上昇が見られる場合が多く、経膣分娩後24時間以内に体温の上昇が見られる女性の約80%には、感染の兆候は見られません。

国際疾病分類ICD-10（1995年）では、「産後敗血症」の見出しの下に、以下の産後感染症も特定されています。

085 産後敗血症

産後:

• 子宮内膜炎;
• 熱;
• 腹膜炎;
• 敗血症。

086.0 産科外科創の感染

感染した：

• 出産後の帝王切開の傷;
• 会陰縫合。

086.1 出産後のその他の性器感染症

• 出産後の子宮頸管炎
• 膣炎

087.0 産褥期における表在性血栓性静脈炎

087.1 産褥期の深部静脈血栓症

• 産後期の深部静脈血栓症
• 産後骨盤内血栓性静脈炎

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診断 産後膿疱性疾患

診断時には次のデータが考慮されます。

• 臨床：損傷表面の検査、臨床兆候、訴え、病歴の評価。
• 検査室：一般血液検査（白血球検査）、一般尿検査、滲出液の細菌学的検査、免疫グラム；
• 楽器：超音波。

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防止

帝王切開後の化膿性合併症を予防する主な方法は次のとおりです。

• リスクグループの特定
• 合理的な外科手術技術と適切な縫合材料の使用
• リスクの程度に応じて、周術期抗菌予防（薬剤の1～3回投与）を実施する。

感染リスクが低い場合は、術中（臍帯をクランプした後）にセファゾリン（2.0 g）またはセフロキシム（1.5 g）を1回投与して予防を行います。

中等度リスクの場合、術中（臍帯クランプ後）にオーガエンチン1.2gを使用することをお勧めします。また、必要に応じて（多くのリスク要因が重なる場合）、術後（初回投与後6時間および12時間後）に同用量（1.2g）を追加投与します。可能な選択肢：術中（臍帯クランプ後）にセフロキシム1.5g + メトロギル0.5g、必要に応じて初回投与後8時間および16時間にセフロキシム0.75g + メトロギル0.5g。

合併症の実際のリスクが高い場合 - 子宮腔のAPD（チューブは術中に挿入されます）と組み合わせた予防的抗菌療法（5日間）、術後領域の修復に最適な条件の作成、帝王切開後の子宮内膜炎の早期の適切かつ効果的な治療。

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