産後の化膿性敗血症性疾患：治療

帝王切開の遅延合併症を治療する唯一の根本的な方法は外科手術である。患者の管理は個人的でなければならず、外科的成分の性質は、敗血症性敗血症の感染の形態、特にその一般化の有無によって決定されるべきである。子宮における縫合の二次不一致の早期認識と能動的な戦術の使用は、患者にとって好ましい結果を期待することを可能にする。

全身感染がない場合、外科的処置のための2つの選択肢が適用可能である：

• I変種 - 外科的成分が子宮鏡検査である保存的 - 外科的処置;
• IIオプション - 臓器節約外科的処置 - 二次縫合の子宮への適用。

有害な臨床、超音波検査の非存在下で行われ、外科的処置、及び子宮指示の最初の2つのタイプは、（子宮、panmetrit、膿瘍形成に対する継ぎ目の完全な故障）普及および感染の一般化。第1の選択肢、すなわち 子宮鏡検査は、十分な術前準備として二次縫合を子宮に適用する前を含む、すべての患者に使用される。

• III変異体 - ラジカル外科的治療は遅く到着既に一般感染、ならびに保存的手術の効果の欠如および感染が進行する有害臨床超音波検査および子宮指示を検出するとケースの患者において患者に行われます。

保守的および外科的治療には、子宮鏡検査（外科的治療の構成要素）および治療が含まれる。

子宮必ずしも現在のクール防腐液体は照準壊死組織を除去し、縫合糸、胎盤組織の残基を含むとの後続のために二重ルーメンシリコーンチューブの子宮腔への導入を終了純水に子宮腔から「ウォッシュアウト」病的基板（フィブリン、膿）を開始1~2日以内に子宮能動吸引OP-1デバイスを用いました。

方法論

11ミリメートル穿孔端の直径を有するシリコーンゴム製のダブルルーメンチューブ子宮縫合糸の治癒のために最も有利な条件を作成するために、子宮腔に導入され、その底部に供給されます。APDは、50〜70cm 3 aqの負圧で行われる。アート。フラベリン（1：5000）の溶液を狭い管の管腔に20ml /分の速度で導入することにより、APDはプロセスの重大さに応じて24〜48時間続きます。この方法の唯一の禁忌は、腹膜炎の徴候を伴う帝王切開後の子宮の縫合糸の矛盾の存在であり、もちろん救急手術が必要な場合である。局所治療のこの方法は、病原性であり、主要な焦点を提供する：

• 中毒の有意な減少をもたらす子宮腔（フィブリン、壊死組織）の感染したおよび毒性の内容物の能動的浸出および機械的除去;
• 微生物侵襲のさらなる成長の停止（冷やされたフラシリンの低体温効果）;
• 子宮の運動活動の増加;
• 罹患した臓器および周辺組織における浮腫の除去;
• 循環系およびリンパ系への毒素および微生物の侵入の防止。洗浄液およびロッチの確実な流出を保証することにより、子宮内圧の上昇および子宮の内容物の腹腔への浸透の可能性が排除される。

したがって、帝王切開医療診断子宮後の術後の子宮内膜炎の開発は、5-7日目に行われるべきです。（病的な基板を除去子宮、リガチャ、防腐子宮洗浄溶液、子宮の能動吸引および排水を含む）の早期診断および活性戦術は、回復の可能性を増加または帝王切開と一般化した後に子宮に矛盾で再建手術の縫い目を実行すると、感染を防止することができます。

子宮内視鏡検査とそれに続く子宮腔の吸引洗浄排液と同時に、薬物治療が行われる。そのコンポーネントは次のとおりです。

1. 抗菌療法。

分娩後子宮内膜炎の治療のために、文献は、炎症プロセスの最も可能性のある病原体に影響を及ぼす以下の薬剤の使用を推奨する。

主な病原体に影響を及ぼす以下の薬剤またはそれらの組み合わせが使用される。これらは、必ず手術中に、すなわち、子宮鏡検査中（最大単回用量で静脈内投与）、術後期間に抗生物質療法を5日間継続する：

• ペニシリンと阻害剤/ベータ - ラクタマーゼとの組み合わせ、例えばアモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）の組み合わせ。オーグメンチンの単回投与 - 1.2g IV、毎日 - 4.8g、コース - 24g、子宮鏡検査の間に使用される投与量 - 薬物1.2gを静脈内投与;
• セフロキシム+メトロギル+ゲンタマイシン：例えば、セフロキシムII世代、ニトロイミダゾイドおよびアミノグリコシドと組み合わせて、
  • 0.75gの単回投与量、2.25gの一日量、11.25gの投与量のセフロキシム;
  • Metrogilを0.5グラムの単回投与、1.5グラムの1日投与、4.5グラムのコース投与;
  • ゲンタマイシンを0.08gの単回用量、0.24gの1日用量、1.2gのコース用量;
  • 術中に静脈内に、セフロキシム1.5gおよびメトロジル0.5gを注射する。
• 例えばセファゾリン+メトロギル+ゲンタマイシン：ニトロイミダゾールおよびアミノグリコシドと組み合わせたセファロスポリンI世代
  • 1gの単回用量、3gの1日量、15gのコース用量のセファゾリナム;
  • Metrogilを0.5グラムの単回投与、1.5グラムの1日投与、4.5グラムのコース投与;
  • ゲンタマイシンを0.08gの単回用量、0.24gの1日用量、1.2gのコース用量;
  • 術中に静脈内に、2.0gのセファゾリンおよび0.5gのメトロジルを注射する。

刺激正常な腸内微生物叢の増殖（例えば、hilakフォルテ40-60は1日3回滴）および酵素（組み合わせるlactobacterin又はatsilakt（10回の用量3回）：抗生物質治療の終了時に、全ての患者は、プロバイオティクスの補正生物群集治療用量を引き受けるべきですフェスタル、メジム・フォルテ1食2〜3錠）。

2. 輸液療法：輸液量は1日当たり1000-1500 mlであり、治療期間は個々である（平均3〜5日）。それは以下を含む：
   • エネルギーおよび電解質代謝補正器（等張性塩化ナトリウム溶液、リンゲル・ロック溶液laktasol、yonosteril）の回復に寄与クリスタ（5と10％のグルコース溶液および代用）。
   • 血漿置換コロイド（レオポエチン、ヘモデス、ゼラチン、HAESの6および10％溶液）;
   • タンパク質調製物（新しく凍結した血漿、5,10および20％アルブミン溶液）;
   • 血液のレオロジー特性の改善は、それぞれ10mlまたは4mlの注入媒体に添加される脱凝集剤（トレンタール、クオラム）の使用によって促進される。
3. 鎮痙薬（オキシトシン1 mlおよび無投与量2.0 v / m 2回/日）と組み合わせて、子宮の減少を助ける資金を使用することが必須です。
4. 抗ヒスタミン剤と鎮静剤の併用は正当化される。
5. チミリンまたはT-アクチビン10mgを10日間（100mgのコースについて）免疫調節剤を使用することが推奨される。
6. 鎮痛および抗凝集作用を有する非ステロイド性抗炎症薬の使用は病原的に立証される。薬は抗生物質の廃止後に処方される。毎日または1日おきにジクロフェナク（voltaren）3 mlを使用することをお勧めします（5回の注射のコースのために）。
7. 修復プロセスを加速させる薬剤、Actovegin 5〜10 ml IVまたはsolcoseryl 4〜6 ml IV点滴、次に毎日4 mlのIMを処方することが好都合です。

治療の結果は、温度応答、血球数、子宮の退行のタイミング、ロリの性格、超音波および対照子宮鏡検査の変化の性質によって評価される。

7~10日正規臨床および実験室パラメータ（温度、白血球数、二次分子の総タンパク質レベル）のための効力保存的および外科的治療は、子宮退縮を発生し、超音波で肯定的な傾向を明らかにしました。

我々のデータによると、大部分の子宮内では、複雑な保守的外科的手法（子宮鏡検査および適切な薬物療法）を使用すると、子宮の傷跡が二次的緊張によって治癒された。瘢痕組織を通して峡部内喉の領域の患者の21.4％で3ヶ月後、制御子宮鏡は、生検鉗子により除去し、淡黄色（造粒）、検出された場合。残りの患者では、子宮内膜が分泌段階に対応し、瘢痕領域は可視化されなかった。3〜5ヶ月で再開した患者の月経機能。

6ヶ月、12ヶ月および24ヶ月で実施された対照研究（ドプラメトリーによる超音波）において、病理学的変化は検出されなかった。

区切りプロセスのために、通常、不良産科の歴史（労働における子どもの喪失または外傷）の患者数、およびそれにもかかわらず、対照研究（超音波データおよび子宮）の下で保守的な外科的治療の過程で正のダイナミクスの存在は、子宮壁に大きな欠陥推移し、第二の意図及び活性化工程が存在しないことによって長期治癒の場合には（月経など。）及びその一般化は、その後の妊娠中に子宮破裂を脅かし。この子宮偶蹄類では、二次縫合を子宮に適用する技術を適用しました。

処置の使用のための指示：以下により証明されるように、感染の一般化がない場合、下部セグメントの領域における急性炎症プロセスの軽減および局所壊死ゾーンの存在：

• 臨床および実験室パラメータの正のダイナミクスと共に保存的手術後（正常またはsubfebrileに温度低下、血液パラメータの改善）はその寸法用語正常退縮を対応する4〜6センチメートル値を超える耐性子宮subinvoljutcijaを生じます。
• 超音波で子宮腔が拡大したままになると、局所的な汎化症の徴候が明らかになる。
• 子宮内視鏡検査では、子宮内膜の残存徴候が検出され、子宮瘢痕は残される。

手術テクニック

腹腔は、古い傷跡を繰り返し切開することによって開かれる。急性経路は、腹腔および骨盤腔に分割され、膀胱の後壁および小胞 - 子宮の折り畳みが子宮の前壁から分離される。狭窄の最大のアクセス可能性を作り出すために、膀胱の分離が広く行われる。次のように術中パターンが通常である：子宮体は前腹壁、通常の色、ピンク漿液カバー、一貫性myagkovataya子宮に半田付けいくつかのケースでは、妊娠の7-12週間の期間内に増加しています。典型的には、術後の縫合糸は、膀胱の後壁または小胞 - 子宮の襞によって閉じられる。

急性膀胱によるotseparovkiが不良継ぎ目を検出した後の寸法は非常に可変である - 。1〜3センチは、合成または腸線結紮デトリタス複数の、無神経欠陥エッジ、浸潤しました。シームラインに沿った子宮筋層は壊死性である。子宮および後壁の領域における子宮筋層および漿膜の覆いの変化は注目されていない。

二次縫合を子宮に適用する技術の特質は以下の通りである：

• 子宮の前壁および膀胱の後壁の注意深い動員。
• 縫合材料の残存物を完全に除去して、下部セグメントのすべての壊死組織および破壊組織を除去する（子宮筋層の未変化領域まで）。
• 子宮への二次縫合糸の適用は、単列で、すなわち、結節性筋骨格縫合のみが適用される。このように傷の閉鎖は、より信頼できる - 組織は変位なしで比較される。一方の糸の破裂の場合、残りの部分は、創傷の並置された縁を保持し続ける。この方法を用いた縫合材料の量は最小限である。結節の継ぎ目の線に沿った微生物の広がりはまた、継ぎ目の連続に沿ったものよりも起こりにくい。
• 比較組織を維持するには、主に垂直の縫い目を使用する必要があります。傷の両側で同じ領域が捉えられます：針を傷の縁から1〜1.5cm後ろに押し戻すと、縫い目間の最適な距離は1〜1.5cmです。
• 二次継ぎ目のその後の閉鎖領域は、子宮の個々の縫合糸のカバー子宮漿液挙げ継ぎ目線に固定され、膀胱またはvesico子宮ひだ、の後壁によって行われます。
• 縫合糸材料としては、吸収性の合成糸（vikril、monocryl、polysorb）のみが使用される。
• 細菌性毒性ショックの予防およびその後の手術中の合併症のために、すべての患者に以下の抗生物質の一段階投与が示される：
  • チカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）3.1g、

または

• • セフォタキシム（claforan）2gまたはセフタジジム（fortum）2gをメトロニダゾール（metrogil）と組み合わせて0.5gの用量で

または

• • メロペネム（メロネーム）1g。
• 消毒液（dioxidine、クロルヘキシジン）および子宮腔ドレナージ（それは内容の積極的な吸引のためのダブルルーメンシリコンチューブを投与し、治癒「ドライ」傷を有効にされた）での動作の完全な再調整骨盤腔。

術後期間には、子宮腔の能動的な排液が最大2日間持続する。10-14日以内に、子宮内膜炎の進行を予防し、修復プロセスを改善するために、複雑な抗炎症治療が行われる。

抗生物質治療には、以下の薬物が含まれる。

• β-ラクタム抗生物質とベータ - ラクタマーゼ阻害剤との組み合わせ - チカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）を単回投与で3.1,1日12.4gおよびコース62g;
• リンコサミンとアミノグリコシドの組み合わせ、例えば、リンコマイシン+ゲンタマイシンまたはクリンダマイシン+ゲンタマイシン：
  • リンコマイシンを0.6gの単回用量、2.4gの1日用量、12gのコース用量;
  • クリンダマイシンを0.15gの単回用量、0.6gの1日量、3gのコース用量;
  • ゲンタマイシンを0.08gの単回用量、0.24gの1日用量、1.2gのコース用量;
• III世代セファロスポリン又はセフォタキシム（クラフォラン）+メトロニダゾール又はセフタジジム（Fortum社）+メトロニダゾールのようなニトロイミダゾールとの組合せ：セフォタキシム（クラフォラン）1グラムの単回用量、3グラムの日用量は、もちろん投与量15グラム。
  • セフタジジム（fortum）を1gの単回用量、3gの1日用量、15gのコース用量;
  • メトロニダゾール（metrogil）を0.5g、1日量1.5g、コース用量4.5gの単回投与;
• モノメロペナム単独療法;
  • 1グラムの単回用量のメロネム、3gの1日用量、15gのコース用量。

帝王切開後endomyometritisための古典的な治療は、アミノグリコシド（ゲンタマイシンまたはトブラマイシン）と組み合わせたクリンダマイシンの使用です。このような治療は、好気性嫌気性菌および嫌気性菌の両方に対するものである。抗嫌気性セファロスポリン（セフォキシチン、セフォテタン）並びに半合成ペニシリン（チカルシリン、ピペラシリン、メズロシリン）が単剤療法産褥感染として使用することができると考えられます。

代謝障害を改善し、修復状態を改善するために、注入療法は1200〜1500mlの容量で行われる。600〜800ミリリットルの容量でタンパク質薬剤、ほとんど毎日250〜300ミリリットルで凍結血漿または一日おきに、コロイド（400 mL）及び晶質の管理を表示します。注入療法の一部として、エチル化デンプンHAES-6またはHAES-10の使用が推奨される。注入媒体に微小循環を正規化するために適宜添加disaggregants（Trental、Curantylum）及び製剤は、修復プロセスを加速 - 4〜6ミリリットル/ドリップ5~10ミリリットル/ Vまたはsolkoseril aktovegin、次いで4mLの/ mの毎日。

腸の刺激は、硬膜外遮断の適用、低カリウム血症の矯正およびメトクロプラミド調製物（cerucal、ラグラン）の使用に起因する「ソフト」な生理的方法によって行われる。十分な効果がない場合、プロセリン、カリミン、ウブレイドの使用が示される。

ヘパリンは、抗生物質の作用を増強するのに役立ち、血液の凝集特性および修復プロセスを改善し、1日の平均用量を10,000単位で投与する。（周辺部の腹部の皮膚の下に2.5千単位）。

子宮摘出薬を鎮痙薬（オキシトシン、1 mlを1日2回、2.0 v / mと併用）と組み合わせて使用することが推奨される。

免疫モジュレーター（チマリンまたはT-アクチビン10mgを10日間、100mgのコースで使用すること）を推奨します。

抗生物質およびヘパリンの廃止後、非ステロイド性抗炎症薬を使用することが推奨される。毎日または1日おきにジクロフェナク（voltaren）3mlを使用することをお勧めします（5回の注射のコースのために）。すべての患者が同時に生体内分解のために修正され、アクタベイン（ソココセリル）の筋肉内注射が継続され、免疫調節薬が治療されている。

厳密な適応症に従って手術を行い、二次縫合を子宮に重ね合わせる技術が正確に観察された場合、いずれの症例においても2回目の手術後に合併症（創傷感染症）はなかった。14〜16日に退院した。さらなる観察では、6.12および24ヶ月で、月経機能障害は観察されなかった。

術後縫合の切除された組織の形態学的検査により、限られた壊死と組み合わせた局所炎症の徴候が明らかになった。炎症は、多形核白血球および形質細胞、顆粒組織部位および壊死病巣の混合物による重度のリンパ様浸潤の存在によって特徴付けられた。白血球は、間質および顆粒周囲の異なる大きさのクラスターの形態で、間質に繁殖していた。血管壁の変化は、毛細管において特に顕著であった。陰窩の上皮細胞は腫脹し、丸みを帯びているかのように大きくなり、塗装されたときには軽く見えた。浮腫および浸潤による間質の腺が圧潰された。外皮および腺上皮の両方において顕著なジストロフィー変化があった。筋肉層では、血管に沿った炎症性浸潤およびその血栓症が検出された。

患者は2回目の手術後14〜16日に退院した。いかなる合併症も観察されなかった。

超音波検査と子宮鏡検査による繰り返し検査を3.6,12ヶ月で行った。2年後。3および6ヶ月後。超音波では、瘢痕は変形の兆候なしにはっきりと視覚化され、子宮腔および子宮筋層の変化も認められなかった。

6ヵ月後および12ヵ月後に子宮鏡検査を受けた。瘢痕は、滑らかな輪郭を有する胸筋の領域において、円筒状の肥厚（最大0.2-0.3cmまで）の形態で表された。2年後、瘢痕は超音波または子宮鏡検査で視覚化しなかった。月経機能の違反は検出されなかった。

このような女性の妊娠は望ましくないが、実際には手術3カ月後の避妊の欠陥のある患者が妊娠したケースがあった。それは、瘢痕の不一致の合併症、臨床的および超音波検査的徴候なしに進行した。通常、帝王切開で納入を行った。産後期間は平穏で、9日目に退院した。

一般化された化膿性産後疾患の患者の外科的処置は、膿性焦点の根本的除去およびその適切な排液の原理に従って行われる。化膿性の炎症の寛解の条件に費やすことが好都合である。

このような場合に術前は、タンパク質と水電解質代謝、炎症の滲出及び浸潤症状をカッピング免疫状態、微小循環および細菌性ショックの警告の改善の障害を矯正することを目的とすべきです。そのような場合には化膿性プロセスの性質は、同じ患者が、我々のデータによれば、この時点で受信するよう抗生物質療法は、目標に到達しない、既に（区切り）シスト化慢性化膿性炎症の焦点であるので、この期間中の抗菌治療は、不適切です抗生物質の2-3コース。術前準備の期間 - 3-5日、緊急手術の兆候がない場合（化膿性腹膜炎、敗血症性ショック、膀胱における骨盤膿瘍の穿孔の危険性を拡散します）。研究によれば、患者の71.4％での訓練の結果は、常温に戻ったように、それはsubfebrileた28.6％で、患者の60.7パーセントで白血球数と二分子のレベルを減少させました。破壊的プロセスの存在および重症度を反映するより耐性の指標は、白血球およびヘモグロビンレベルをシフトすることが判明しました。したがって、53.6％の患者が白血球製剤を左にシフトさせた。患者の82.1％が中等度および重度の貧血を有していた。

いくつかの著者は、帝王切開後に腹膜炎で子宮に破産シームでsupravaginal子宮摘出を実施する可能性を説明しました。アブレーションは、化膿性プロセスおよび膿瘍の切り株を発症のリスクが高いと小型の空洞を活性化する主要な供給源であり続けて下にはピョ・壊死性子宮峡部の変化、組織の虚血や首の保存された敗血症性血栓症として広く化膿性プロセスに不十分なパフォーマンスsupravaginal子宮摘出術を思わ骨盤、腹膜炎および敗血症が挙げられる。子宮摘出後relaparotomyのない例がなかった場合は、このは、捜査の過程で確認されました。

腹部および骨盤腔の深刻な癒着に関連した患者のこのサブグループでは、手術給付金の特長は、複数の膿瘍、子宮内に深刻な破壊的な変化や隣接臓器、骨盤、parametrium、retrovesical繊維の存在、膀胱や腸の壁。

子宮の摘出を受けた患者における研究の形態学的画像は、房の広範囲の壊死の存在によって特徴づけられた。壊死巣は子宮内膜および子宮筋層の両方に局在していた。子宮内膜は、混合炎症性浸潤を拡散、逆開発段階の再生、いくつかの場合には、定義された部分脱落膜組織壊死、フィブリンオーバーレイました。後者は、間葉系および血管周囲の結合組織組織において、子宮筋層の全体の厚さにほぼ伸び、漿膜に向かって減少した。マロリーに従って染色した場合、静脈壊死ゾーンにおける線維症の小さな病巣および多数zatrombirovannye細動脈を減少させ、細静脈における自己分解血栓が施されていない溶接膨潤出血で検出。

継ぎ目の境界には壊死のゾーンがありました。瘢痕化は壊死領域の発生よりもゆっくりと起こった。病巣には壊死塊が植えられ、壊死塊や瘢痕の再吸収が妨げられた。子宮筋層の壊死領域は、異なる場所にある充血性の血栓性血管に囲まれていた。

根治手術は85.8％の患者で実施され、臓器移植 - 症例の14.2％（膀胱尿道および子宮瘻孔と等しい割合で）で実施された。運用技術の特徴は、生殖器瘻の章で説明されています。すべての患者は術中に抗生物質を投与された。

すべての場合において、術後期間に吸引、フラッシングが持つオープンドーム膣子宮摘出またはその保存中kolpotomicheskuyu創傷を通して投与ドレインの経膣方法を用いて骨盤腔及び破壊ゾーンドレイン適用。経膣方法は、瘻孔、膿瘍および前腹壁のphlegmonsの形成を恐れることなく、ロングドレインが可能になります。

間葉および副隔膜腔内に膿瘍が配置されている場合、排液はさらに中腹部および上腹部の逆ラインを介して導入される。

術後期間には、上記のスキームに従って強制治療が行われる（ただし、子宮栄養剤を除く）。

開発された外科技術の有効性は、多くの患者の治療結果によって確認される。このように、どのような場合には、複雑な術後汎化化膿性感染症（腹膜炎、敗血症）、腹腔内および術後の傷、血栓塞栓性合併症、死亡における無化膿性プロセスにはなりません。

なお、第2の操作を受けた帝王切開の遅延合併症を有する患者は、原因膀胱壁の尿管および浸潤parametrium paravezikalnoy繊維壊死retrovesical繊維及び破壊の口の圧縮に尿の流出の違反の結果として、泌尿器系の疾患を発症する高いリスクがあったことに留意すべきです。

予防

帝王切開後の化膿合併症の予防の主な方法は次のとおりです。

• リスクグループの識別。
• 合理的な外科技術と適切な縫合材料の使用;
• リスクの程度に応じて周術期の抗生物質の予防（薬物投与の1〜3倍）を行う。

感染リスクの程度が低い場合、セファゾリン（2.0g）またはセフロキシム（1.5g）の投与によって、術中の単一の（臍帯を締め付けた後の）唯一の予防が行われる。

中程度のリスク好都合1.2グラムの用量でaugaentinaを用いて（臍帯をクランプした後）、術中、および必要に応じて、（多くの危険因子の組合せ）は、同じ用量（1.2 g）に薬物をさらに添加し、術後に - 6及び最初の使用から12時間後。オプションセフロキシム1.5グラム+（臍帯をクランプした後）術中0.5gのmetrogilと、最初の投与後8および16時間後に+ 0.5グラム0.75グラムmetrogil必要セフロキシム場合。

実際の合併症リスクが高い - 子宮腔のAPDと併用した予防抗菌療法（5日間）（術中に管を挿入する）。術後領域の修復のための最適条件の作成; 帝王切開後の早期の十分かつ効果的な子宮内膜症の治療。

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