婦人科における炎症性術後合併症の予防

婦人科における炎症性術後合併症の抗菌予防

外科的介入の良好な結果を得るには、外科的側面（病因学的術前準備、合理的な手術戦術、術後管理、術中の組織への適切な処置、破壊部位の根治的切除、手術外傷および出血量の最小化）および組織的側面（人員の理論的訓練、手術手技の訓練）に加え、合理的な抗生物質予防が極めて重要です。手術創の微生物汚染は避けられず、80～90%の症例で播種されます。そのため、術後炎症性合併症の発生率は減少傾向になく、多くの研究者によると7～25%の範囲にあります。

しかし、現在、多くの実践的な医療機関の婦人科および産科部門の医師の間では、抗生物質の役割を完全に無視すること（この見解の支持者は術後合併症は外科医の仕事の欠陥に過ぎないと考えているため）から、手術後3〜7日間続く抗生物質の「予防的」コースを処方することへの要望まで、この問題に対する現代的なアプローチに一致しない見解が形成され、定着しています。

抗生物質予防の有効性を決定づける重要な要素の一つは、薬剤の投与時期です。手術創の組織における抗菌薬の殺菌濃度は、手術が完了（縫合）されるまで、手術中ずっと維持されるべきであると考えるのが理にかなっています。

手術のかなり前に抗生物質を予防的に投与することは、患者の手術前の滅菌が行われず、抗生物質耐性微生物の出現のリスクが大幅に増加するため、正当化されません。

細菌が傷口に入った瞬間から最初の 3 時間は、術後感染症の発生に非常に重要であることが知られています。

手術の2時間以上前または手術の3時間後に抗生物質を投与すると、術中投与（0.5％）よりも感染発生のリスク（それぞれ3.8％と3.3％）が高くなることが示されています。つまり、手術後の抗生物質の使用はほとんどの場合不要であり、感染率のさらなる低下にはつながりません。

残念ながら、手術後に抗菌予防を数日間延長しても、少なくとも害はなく、感染性合併症のリスクが軽減される可能性が高いという誤解がかなり多くあります。

多施設ランダム化試験の結果として得られた実験的および臨床的データにより、外科診療における合理的な抗生物質予防により、術後合併症の発生率が 40 ～ 20% から 5 ～ 1.5% に減少することが確実に証明されました。

米国で文献データに基づいて実施されたメタ分析の結果によると、合理的な抗生物質予防により中絶後の細菌性合併症の発生率を 50% 削減できることが示されています。

概して、抗生物質予防法の問題は1970年代末までに世界中で解決されており、現在ではその利点に疑問を呈する人はいない。今日の文献では、抗生物質予防法を処方すべきかどうかという問題ではなく、臨床的および薬理学的有効性の観点から使用すべき特定の薬剤について議論されている。予防目的での抗菌薬の使用は正当化されるべきであり、抗生物質予防投与の適応は区別され、比較検討されるべきである。

現在、抗生物質予防法は、創傷および局所感染の主な病原体に作用する抗生物質を術中に 1 回または最大 3 回投与することを意味します。

抗生物質療法は、術後の化膿性合併症の主な潜在的病原体に作用する薬剤を5～7日間にわたって強力に投与するものです。

外科手術には、「清潔手術」、「条件付き清潔手術」、「汚染手術」、「汚い手術」の 4 種類の外科手術介入があり、感染合併症のリスクは 2 ～ 40% あります。

婦人科患者における術後感染症のリスクを標準化するため、外科的介入を4種類に分類しました。この分類は、抗菌薬を処方しない場合の細菌性合併症発生リスクの程度に基づいており、実用的な分類となっています。

「クリーン」な操作中の予防は、次のようなリスク要因がある場合にのみ実行されます。

• 性器外要因：60歳以上、貧血、発育不全または肥満、糖尿病、免疫不全状態、慢性腎不全または肝不全、循環不全、他の部位（気管支肺、泌尿器系など）の感染症。
• 性器要因: IUD の装着、以前の子宮内介入、慢性卵管卵巣炎、不妊症、または慢性再発性性感染症 (トリコモナス症、クラミジア、細菌性膣炎、性器ヘルペスなど) の存在。
• 病院要因: 手術の数日前の抗生物質療法、長期（特に手術の 5 日以上前）または繰り返しの入院。
• 術中要因：介入の持続時間 - 2.5 時間以上、出血量 - 800 〜 1000 ml 以上、不十分な止血（出血）、手術中の低血圧、異物の使用、外科医の資格不足。

予防に使用される抗菌薬の作用は、術後感染症の主な病原体にも及ぶ必要があります。あらゆる手術後には、主に2種類の感染性合併症が発生する可能性があります。1つ目は創傷感染で、主に皮膚のグラム陽性菌叢（主に黄色ブドウ球菌と表皮ブドウ球菌）に関連しており、患者の70～90%で皮下組織の炎症を引き起こします。2つ目は、手術介入部位に直接関連する組織の感染です。後者の場合、病原体のスペクトルは多菌性であるため、抗菌薬はグラム陰性菌と嫌気性微生物にも有効でなければなりません。

予防のための抗生物質は、術後合併症の主な病原菌（すべての病原菌ではない）を標的とした、狭い範囲の活性スペクトルを持つべきです。また、予防期間は可能な限り短く（1回または3回の注射のみ）すべきです。細菌を完全に死滅させる必要はなく、また不可能です。細菌数が減少するだけで、化膿性感染症を予防する免疫系の働きが促進されます。

予防のための抗生物質の基本要件：

• 薬剤は術後合併症を引き起こす主な病原体に対して有効でなければならない。
• 薬剤は殺菌作用があり、毒性が最小限でなければならない。
• 薬剤は組織によく浸透する必要がある。
• 細菌静止作用を持つ抗生物質（テトラサイクリン、クロラムフェニコール、スルホンアミド）は使用しないでください。
• この薬剤は出血のリスクを増加させないはずである。
• 治療に使用される予備抗生物質（第3～4世代セファロスポリン、カルバペネム、フルオロキノロン、ウレイドペニシリン）は予防には使用しないでください。
• この薬は麻酔薬と相互作用しないはずです。

予防目的の最も安全な抗生物質の選択は、治療目的よりもはるかに重要であると思われます。なぜなら、この場合、この薬は外科的治療を勧められるほぼすべての患者に処方されるからです。

このため、アミノグリコシド系薬剤は腎毒性および聴器毒性を有し、深刻な結果をもたらす可能性があるため、使用は適切ではありません。さらに、アミノグリコシド系薬剤は筋弛緩薬との薬理学的相互作用により、神経筋遮断を引き起こす可能性があります。

抗菌薬の膨大な武器庫からの必要な要件はすべて、主に保護されたペニシリン、つまり固定されたβ-ラクタマーゼ阻害剤を含むβ-ラクタマーゼ抗生物質（たとえば、オーグメンチン（アモキシシリンおよびクラブラン酸の組み合わせ））によって満たされます。

このグループの薬剤はグラム陽性菌とグラム陰性菌に対して殺菌効果があるという事実に加えて、嫌気性菌と腸球菌に対しても有効であるという利点もあります。

セファロスポリンは抗菌予防に最も広く使用されている薬剤です。リスクの程度に基づいて、セファロスポリンの使用が望ましい状況を判断することが重要です。第二世代セファロスポリン（グラム陽性菌およびグラム陰性菌叢の一部に対する殺菌作用）を単剤で予防に使用することは、「清潔」手術において創傷感染の予防を主に行う場合にのみ有効です。それ以外の場合には、メトロニダゾールなどの抗嫌気性薬との併用が推奨されます。

第三世代セファロスポリンは抗生物質予防の「標準」薬であってはならず、細菌性合併症が進行した場合の治療のための予備薬として残されるべきである。

抗生物質予防は個別に行う必要があり、その選択は手術の種類だけでなく、リスク要因の存在にも依存します。リスク要因の存在と性質により予防の焦点が変わり、場合によっては予防から治療に移行します。これは強力な周術期保護により、従来の「後期」治療に比べて否定できない利点があります。

抗生物質予防法の広範な使用（全患者の 78%）により、合併症の数は増加せず、抗生物質の必要性を大幅に減らすことができました。

我々は抗生物質予防法と従来の抗生物質投与法の有効性について比較研究を実施しました。その結果、術中1～3回の抗生物質投与の臨床的有効性は従来の投与を上回り、長期使用に伴う副作用は事実上まったく見られませんでした。

以下の計画に従って抗生物質予防を実施することをお勧めします。

「クリーン」手術の場合、麻酔導入中にセフロキシム（ジナセフ）1.5 g を単回静脈注射で投与することが推奨されます。

選択肢：セファゾリン 2.0 g IV。

「条件付きクリーン」手術の場合、麻酔導入中に、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）1.2 gの組み合わせを単回静脈注射で投与することが推奨されます。

選択肢: セフロキシム (ジナセフ) 1.5 g を静脈内投与し、メトロニダゾール (メトロギル) 0.5 g と併用します。

「汚染された」手術では、麻酔導入中にアモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）1.2 gの組み合わせを1回使用し、必要な場合（2つ以上のリスク要因が存在する場合）、6時間後と12時間後にさらに1.2 gを2回静脈内注射することが推奨されます。

選択肢：麻酔導入中にセフロキシム（ジナセフ）1.5 gを静脈内投与し、8時間後と16時間後にさらに0.75 gを筋肉内投与する。メトロニダゾール（メトロギル）0.5 gを手術中、および8時間後と16時間後に静脈内投与する。

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