膝窩動脈瘤

膝窩動脈の動脈瘤の診断は、この血管の局所的な拡張を意味します-その壁の異常な拡張（突起の形で）により、正常な直径と比較して内腔が150％以上増加します。

これは動脈がその一部である循環器系の疾患であり、ICD-10によると、そのコードはI72.4（動脈瘤と下肢の動脈の層別化）です。

疫学

膝窩動脈瘤はまれな疾患と考えられており、その頻度は人口で0.1〜1％と推定されています。ただし、末梢動脈の動脈瘤の中で   最も一般的です。下肢の動脈瘤の70〜85％を占めます。 [1]

臨床統計が示すように、この病理の有病率は年齢とともに増加し、60〜70年後に最大の症例に達します。主な患者（95〜97％）は男性です（ほとんどの場合、アテローム性動脈硬化症の素因が原因です）。 [2]

症例の7-20％（他の情報源によると、40-50％）の膝窩動脈の動脈瘤の存在は、他の血管の動脈瘤に関連しています。特に、腹部大動脈瘤を有する個人で   は、膝窩動脈瘤の発生率は一般集団よりも28％高い。

さらに、患者の42％（他のデータによると50-70％）で、反対側（両側性）の膝窩動脈瘤が認められます。 [3]

原因 膝窩動脈瘤

膝窩動脈（Arteria poplitea）-表在性大腿動脈（Arteria femoralis）の直接の連続-ふくらはぎの筋肉の内側と外側の頭の間（膝窩筋の後ろ）を通過し、遠位下肢の組織に血液を供給します。膝窩窩を通過すると、小さな血管が動脈から膝関節の領域に分岐し、関節に血液を供給する吻合を形成します。さらに、膝関節の下には、膝窩動脈の分岐があり、前脛骨動脈（Arteria tibialis前方）と脛骨-腓骨幹または脛骨-腓骨幹（Truncus tibiofibularis）に分かれています。

今日まで、膝窩動脈瘤を含む動脈瘤の正確な原因は不明です。研究者は、原因がメディア（Tunicaメディア）の遺伝的または後天性の欠陥である可能性があることを示唆しています-動脈血管の中間膜、ならびに炎症過程、特に炎症性動脈炎。おそらく、この動脈が局所的に拡張する傾向は、膝関節の屈曲伸展中の血管壁の応力に関連しています。

しかし、ほとんどの専門家は、アテローム性動脈硬化症が症例の90％で膝窩動脈瘤の原因であると信じてい  ます。 [4]、  [5]、 [6]

危険因子

変更可能な危険因子には、アテローム性動脈硬化症に関連する脂質異常症（血中のコレステロールとトリグリセリドの上昇）、動脈性高血圧、結合組織病変（マルファン症候群やエーラーダンロス症候群など）、喫煙、糖尿病、外傷などがあります。 [7]

変更できない危険因子には、高齢、男性の性別、白人の人種、動脈瘤性疾患の家族歴などがあります。

家族歴における動脈瘤の存在を考慮に入れる必要があります。これは、エラスチン遺伝子または動脈壁の機械的特性に影響を与える弾性線維の形成および維持に必要な関連タンパク質の変異の間接的な証拠である可能性があります。

偽動脈瘤の形成[8]、  [9]屈曲と膝の伸展における動脈壁の骨軟骨腫の脊椎の繰り返し損傷に起因します。この再発する外傷は、膝窩動脈の慢性的な磨耗と偶発的な欠損の後に偽動脈瘤を引き起こします。 [10]、 [11]

膝窩関節の偽動脈瘤の治療には、外骨腫の外科的除去[12]および血管軸の修復が含まれます。一部の著者は、そのような事故の発生を防ぐために血管軸にある外骨腫の予防的除去を提案している一方で、悪性の変化または血管軸が障害された場合に外科的除去が指示されると示唆している。[13]

病因

膝窩動脈は、器官外筋型の分布動脈です。通常、直径は0.7〜1.5 cmですが、血管の長さ全体で異なります。拡大した領域の平均直径は、ほとんどの場合3〜4 cmに達しますが、より大きな拡張は除外されません-巨大な動脈瘤まで。[14]

膝窩動脈瘤の真の病因は不明であり、いくつかの要因に関連付けられています。

ますます多くの研究が、動脈瘤の病因と血管壁の構造およびその生体力学的特性の変化との関係を確認しています。後者は、動脈壁の細胞外マトリックスの成分、特にエラスチンとコラーゲン線維に直接依存し、（平滑筋組織と一緒に）動脈の中間膜（その壁の中間層）-メディア（チュニカメディア）を形成します。

メディアの細胞外マトリックスの主要なタンパク質は成熟エラスチンです-構造的に板状に組織化された疎水性結合組織タンパク質であり、平滑筋細胞（同心リング内にある）とコラーゲン線維も持っています。エラスチンのおかげで、血管の壁は可逆的に伸ばすことができ、血管壁の強度はコラーゲン繊維によって提供されます。

線維形成を含む血管壁を形成するプロセス-可溶性単量体タンパク質トロポエラスチン（線維芽細胞および軟骨芽細胞、平滑筋細胞および内皮により産生される）の変化は、胚発生中に起こり、それらの構造は生涯を通じて一定です。

しかし、同時に、経年変化や病理学的影響により、弾性繊維の構造が変化する可能性があります（破壊と断片化のため）。さらに、炎症過程はトロポエラスチンの合成を誘発し、成人ではエラスチンに変換することができません。これらすべてが、動脈の生体力学に影響を及ぼし、壁の弾性と弾性を低下させます。

動脈性高血圧症とアテローム性動脈硬化症に関しては、圧力の増加により膝窩窩を通過する動脈の壁が伸びます。そして、血管壁の内膜へのコレステロールの沈着は、動脈の狭窄ゾーンを作り、血流に局所的な乱流をもたらし、血管の最も近い部分への圧力を増加させ、その壁の厚さの減少と内側層の構造の変化につながります。

症状 膝窩動脈瘤

膝窩動脈瘤の最初の兆候は、初期の段階では患者のほぼ半分でほぼ無症候性であり、膝窩に脈動する触知可能な腫瘤が存在することによって明らかになります。

動脈瘤の臨床症状は次のとおりです。破裂（5.3％）。深部静脈血栓症（5.3％）; 坐骨神経圧迫（1.3％）; 下肢虚血（68.4％）と無症候性脈動形成15（19.7％）。 [15]

2003年の研究によると、小さな膝窩動脈瘤は、血栓症、臨床症状、および遠位閉塞の発生率の高さと関連していた。 [16]

病理学的過程が進行するにつれて、足の感覚異常と膝の下の痛みが認められます。これは、腓骨神経と脛骨神経の圧迫の結果です。また、下肢、足首、足の内側の皮膚にも痛みが生じることがあります。

膝窩静脈の圧迫により、下腿の軟組織が腫れます。そして、血栓の形成に関連するArteria popliteaの内腔の漸進的な狭窄に伴い、間欠性跛行などの症状が現れます。

動脈瘤の急性血栓症の場合、痛みが激しくなり、鋭くなり、脚の皮膚が青くなる（虚血のため）、足の指が冷たくなり、チアノーゼになります（チアノーゼが発生します）。

フォーム

膝下の動脈瘤は、片方の肢または両方に影響を与える可能性があり、それぞれ片側または両側と診断されます。

形態では、紡錘形および嚢状（嚢状）のような膝窩動脈のそのようなタイプの動脈瘤を区別します。ほとんどの膝窩動脈瘤は紡錘形であり、両側性が症例の3分の1までを占めています。

合併症とその結果

膝窩動脈の動脈瘤は、血栓症（血栓の形成）と塞栓症（血栓の破片を小さな血管に移動）を引き起こします-四肢喪失のリスクが高くなります。そして、これらはそれらの主な結果と合併症です。

いくつかの報告によると、動脈瘤嚢血栓症は症例の25〜50％で発生し、肢の喪失の頻度が20％から60％、死亡率が最大12％の肢組織の虚血を引き起こします。 [17]膝窩動脈瘤患者の6-25％で血管閉塞につながる遠位塞栓症が検出されます。[18]

血栓塞栓症の4番目のケースでは、罹患した四肢を切断する必要があります。

膝窩動脈瘤の破裂は、平均して3〜5％の症例で観察されます。膝窩動脈瘤は通常、膝窩腔に引き裂かれ、筋肉と腱によって制限されます。主な症状は痛みと腫れです。[19]

診断 膝窩動脈瘤

膝窩動脈瘤の診断には画像が重要です。

機器診断の用途：

• コントラストのある標準的な血管造影;
• 下肢の動脈の二次元超音波検査または  二重スキャン;

超音波法は、膝窩腔の痛みを伴う形成をスクリーニングするのに非常に効果的です。これらの方法は、膝窩嚢胞と血栓性静脈炎を簡単に区別し、さらに患者に不快感を与えることなく一貫した評価を可能にします。 [20]

• CTまたはMR血管造影。

下肢の血管の超音波ドップラーグラフィーを使用して末梢動脈血流を検査します。

差動診断

鑑別診断では、同様の症状を持つ患者の存在の可能性が考慮されます。

• 嚢胞性外来性疾患-膝窩動脈の壁の外膜のブラシ（またはベイカー嚢胞）;
• 膝窩リンパ節の炎症;
• 膝窩静脈の静脈瘤;
• 膝窩動脈の外膜嚢胞（壁の外膜）、
• 異所性膝窩動脈の侵害症候群（「トラップ」症候群）。

処理 膝窩動脈瘤

無症候性の動脈瘤（サイズが2 cmまで）は、二重超音波の監視下で監視され、動脈瘤の発生に関与する疾患の保存的治療が行われます。

詳細：

• アテローム性動脈硬化症の治療
• 高コレステロール治療
• 肢血管障害

最近、手術によって患者のリスクが高まらない場合、血管外科医さえ、小さな動脈瘤でも頻繁に起こる合併症のために無症候性の動脈瘤でさえも排除することを勧めています。

アメリカ心臓病学会/アメリカ心臓病協会末梢動脈疾患協会の2005年の勧告で証明されているように、多くの医師は、血栓症の兆候の有無にかかわらず、2 cmの直径を予防手術の指標として使用しています。[21] 無症候性の動脈瘤が4〜5 cmを超えると、血管の曲がりによって二次的に四肢の急性虚血を引き起こす可能性があるため、外科的介入が必要です。

症状が見られる場合は、外科的治療が必要です：切開手術または血管内ステント移植のいずれかによる。

• オープンな外科的アプローチ

開腹手術では、膝の上と動脈瘤の下の膝窩動脈の結紮（結紮）が行われます-血流からこのセクションを除外し、患者の伏在静脈からの自家移植または人工血管補綴物を取り付けることによる再建（血行再建）を行います。 [22]

外科的バイパス手術は、膝窩動脈瘤（PAA）の治療、特に若い患者のゴールドスタンダードと見なされています。[23]大伏在静脈（GSV）は理想的な材料であり、人工血管はGSVに代わる信頼性の高い外科バイパス手術です。

• 血管内アプローチ

最近、血管内法は、開放外科的アプローチに代わるものとして膝窩動脈の再建において人気を得ています。これは、ステントグラフト移植による動脈瘤嚢の切除によって達成されます。最近の研究では、膝窩動脈ステント留置術が膝窩動脈瘤の安全な代替治療法であり、特にリスクの高い患者であることが示されています。血管内手技の利点には、切開手術と比較して、入院期間の短縮と手術時間の短縮が含まれます。短所としては、30日間のグラフト血栓症の発生率が高い（血管内治療グループで9％対開放外科治療グループで2％）、30日再介入率が高い（血管内治療グループで9％対開放外科治療グループで4％） ） [24]

急性血栓症はヘパリンで治療されます（静脈内投与および持続注入により）。そして、虚血を脅かすことで、彼らは血栓摘出術に頼り、膝窩動脈のシャントが続きます。

2007年のスウェーデン全国調査によると、手術から1年以内の四肢喪失の発生率は約8.8％でした。症候性動脈瘤は12.0％、無症候性動脈瘤は1.8％（P <0.001）。切断の危険因子は次のとおりでした：症状の存在、以前の血栓症または塞栓症、緊急治療、70歳以上、人工補綴物、急性虚血における術前血栓溶解の欠如。切断率は時間の経過とともに減少しました（P = 0.003）。1年後、5年後、10年後の主要な合格率は、それぞれ84％、60％、51％でした。全生存率は1年間で91.4％、5年間で70.0％でした。 [25]

防止

動脈瘤の発症を防ぐための具体的な対策はまだ開発されていませんが、それは血管の健康にとって重要です：禁煙、体重減少、高血圧、コレステロール、血糖の管理、および正しい食事とより多くの運動。

膝窩動脈瘤の早期診断と塞栓症、血栓症、破裂前の外科的治療が手ごわい合併症を防ぐために必要です。 [26]

予測

膝窩動脈瘤のタイムリーな特定とその治療により、良好な予後が得られます。治療を行わないと、合併症のリスクが3〜5年間30〜50％増加します。

最も好ましくない結果は、動脈瘤破裂を伴う手足の切断です。