アテローム性動脈硬化症-治療

アテローム性動脈硬化症の治療では、新たなプラークの形成を防ぎ、既存のプラークを減らすために、積極的に危険因子を排除します。最近の研究では、既存の疾患がある、または心血管疾患のリスクが高い患者では、LDL値を70mg/dL未満に抑えるべきであることが示唆されています。生活習慣の改善には、食事、禁煙、定期的な運動などが挙げられます。脂質異常症、高血圧、糖尿病の治療薬もしばしば必要となります。これらの生活習慣の改善と薬剤は、直接的または間接的に血管内皮機能を改善し、炎症を軽減し、臨床転帰を改善します。抗血小板薬はすべての患者に有効です。

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ダイエット

飽和脂肪酸と単純炭水化物の摂取量を大幅に減らし、果物、野菜、植物繊維の割合を増やすことが推奨されます。このような食生活の変化は脂質レベルの正常化に役立ち、すべての患者にとって不可欠です。標準体重を維持するために、カロリー摂取量を制限する必要があります。

食事中の脂肪摂取量を少し減らしても、動脈硬化の進行を遅らせたり安定化させたりすることはおそらくできません。効果的な対策としては、脂肪摂取量を1日20gに制限し、そのうち6～10gは多価不飽和脂肪酸（それぞれ-6脂肪酸（リノール酸）と-3脂肪酸（それぞれエイコサペンタエン酸、ドコサヘキサエン酸）を同量含む）とし、飽和脂肪酸は2g未満、残りは一価不飽和脂肪酸とします。動脈硬化を強く引き起こす脂肪酸は避けるべきです。

食事中の飽和脂肪酸の減少を補うために炭水化物を増やすと、血漿中のトリグリセリド値が上昇し、HDLコレステロールが低下します。したがって、カロリー不足は炭水化物ではなく、タンパク質と不飽和脂肪酸で補うべきです。糖質の過剰摂取は避けるべきですが、心血管疾患のリスクと直接的な関係はありません。糖質の代わりに、複合炭水化物（例：野菜、全粒穀物）の摂取が推奨されます。

果物と野菜は冠動脈アテローム性動脈硬化症のリスクを低減する可能性が高いと考えられていますが、この効果がフラボノイドの摂取によるものか、飽和脂肪酸の減少と食物繊維やビタミンの摂取増加によるものかは不明です。フラボノイド（赤ブドウ、紫ブドウ、赤ワイン、紅茶、黒ビールなどに含まれる）には保護作用があり、赤ワインに多く含まれることが、アメリカ人よりも喫煙量と脂肪摂取量が多いフランス人の冠動脈アテローム性動脈硬化症の発症率が比較的低い理由である可能性があります。しかしながら、フラボノイドを豊富に含む食品を摂取したり、食品の代わりにサプリメントを摂取したりすることでアテローム性動脈硬化症を予防できることを示す臨床研究はありません。

植物繊維の割合を増やすと、総コレステロールが低下し、インスリン値と血糖値に良い影響を与える可能性があります。消化可能な繊維（オートブラン、豆、大豆製品など）を1日あたり少なくとも5～10g摂取することが推奨されています。この量を摂取すると、LDLコレステロールが約5%低下します。消化されない繊維（セルロース、リグニンなど）はコレステロール値には影響を与えないと考えられていますが、健康上の利点（腸の運動を刺激したり、食物中の発がん物質との接触時間を短縮したりすることで、大腸がんのリスクを軽減するなど）がさらにある可能性があります。しかし、繊維の過剰摂取は、特定のミネラルやビタミンの吸収を阻害します。一般的に、フラボノイドやビタミンが豊富な食品は、繊維も豊富です。

アルコールはHDLコレステロールを増加させ、弱い抗血栓作用、抗酸化作用、抗炎症作用を有します。これらの作用はワイン、ビール、蒸留酒でも同様で、適度な摂取量で発現します。例えば、週に5～6回、約30mlを摂取すると、冠動脈硬化の予防効果があります。しかし、高用量では、深刻な健康問題を引き起こす可能性があります。アルコール摂取量と全死亡率の関係はJ字型であることが知られており、男性は週14杯未満、女性は週9杯未満で死亡率が最も低くなります。

食品に含まれるビタミン、フラボノイド、微量ミネラルが動脈硬化のリスクを低減するという証拠はほとんどありません。唯一の例外は魚油サプリメントです。

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身体活動

定期的な身体活動（例：週3～5回、30～45分のウォーキング、ランニング、水泳、またはサイクリング）は、リスク因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病）の発生率低下、冠動脈疾患（心筋梗塞を含む）の発生率低下、および動脈硬化性動脈硬化症による死亡率低下（虚血の既往の有無にかかわらず）と関連しています。身体活動と動脈硬化症の間に明確な因果関係があるかどうか、あるいは健康な人ほど定期的に運動する可能性が高いかどうかは不明です。最適な運動強度、持続時間、頻度、および種類は確立されていませんが、ほとんどの研究で、屋外での身体活動とリスクの間に逆比例関係が示されています。定期的なウォーキングは、末梢動脈疾患の患者が痛みを感じずに歩行できる距離を延ばします。

屋外での運動を含む運動プログラムは、動脈硬化の予防と体重減少に効果があることが示されています。高齢者、リスク因子を有する患者、または最近虚血を経験した患者は、新しい運動プログラムを開始する前に、医師による評価（病歴、身体診察、リスク因子管理の評価）を受ける必要があります。

抗血小板薬

ほとんどの合併症はプラークの完全性または破裂により血小板が活性化し、血栓症が起こるため、抗血小板薬を経口摂取することが重要です。

アスピリンは最も広く使用されている薬剤です。冠動脈アテローム性動脈硬化症の二次予防に処方されるほか、高リスク患者（アテローム性動脈硬化症の有無にかかわらず糖尿病患者、10年間の心疾患リスクが20％を超える患者など）の一次予防にも推奨されています。最適な用量と期間は不明ですが、1日1回70～160 mgが一次予防に処方されるのは通常、この用量が有効であり出血リスクが最小限であるためです。二次予防の場合、およびリスク因子が十分に管理されていない患者には、325 mgの用量が有効です。二次予防でアスピリンを服用している患者の約10～20％に虚血発作の再発が見られます。これはアスピリン耐性によるものと考えられます。トロンボキサン抑制の有効性（尿中11-ジヒドロトロンボキサンB2で判定）は、実用化に向けて研究されています。いくつかの研究では、イブプロフェンがアセチルサリチル酸の抗血栓作用を打ち消す可能性があることが示唆されているため、アセチルサリチル酸を予防的に服用している患者には他の NSAID が推奨されます。

クロピドグレル（通常75mg/日）は、アスピリンを服用している患者で虚血イベントが再発した場合に、アスピリンの代替として使用されます。クロピドグレルは、急性NSTEMIの治療にアスピリンと併用されます。また、PCI後も虚血リスクを低減するために、この併用療法は9～12ヶ月間投与されます。

チクロピジンは、服用者の1％に重度の好中球減少症を引き起こし、胃腸に悪影響を及ぼすため、現在では広く使用されていません。

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その他の薬物

ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、スタチン、チアゾリジンジオン（ロシグリタゾン、ピオグリタゾンなど）には、血圧、脂質、グルコースへの効果とは独立して、アテローム性動脈硬化症のリスクを軽減する抗炎症作用がある。ACE阻害薬は、アンジオテンシンが内皮機能不全や炎症に及ぼす影響を阻害する。スタチンは、内皮からの一酸化窒素の放出を増加させ、アテローム性動脈硬化性プラークを安定させ、動脈壁の脂質蓄積を減らし、プラークの縮小を誘導する。チアゾリジンジオンには、炎症誘発性遺伝子の発現を抑制できる。虚血の一次予防にスタチンを日常的に使用することについては議論がある。しかし、いくつかの対照試験では、高リスク患者（正常血圧の糖尿病患者、高脂血症や高血圧などの複数のリスク因子を持つ患者など）におけるスタチンの使用が支持されている。スタチンは、LDL正常値およびCRP高値の患者に推奨されることがある。この慣行を裏付ける研究はほとんどなく、研究が継続中です。

葉酸0.8mgを1日2回服用することは、高ホモシステイン血症の治療と予防に用いられますが、冠動脈硬化のリスクを低減するかどうかは確立されていません。ピリドキシンとシアノコバラミンもホモシステイン値を低下させますが、その効果を裏付けるエビデンスはほとんどなく、研究が継続されています。カルシウムサプリメント500mgを1日2回服用すると、特定の個人において血圧の正常化に役立つ可能性があります。マクロライド系抗生物質やその他の抗生物質についても、慢性肺炎クラミジア保菌の治療が炎症を抑制し、動脈硬化の発症と症状の発現を遅らせるかどうかの研究が進められています。