胆管結石症：原因、症状、診断、治療

総胆管結石症は、胆道内に結石が形成される、または存在する状態です。総胆管結石症は、胆道疝痛、胆道閉塞、胆石性膵炎、または胆道感染症（胆管炎）を引き起こす可能性があります。

総胆管結石症の診断には、通常、磁気共鳴胆道膵管造影（ERCP）による検証が必要です。適切な時期に内視鏡的または外科的減圧を行うことが推奨されます。

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総胆管結石症の原因は何ですか?

胆道内には、原発性結石（通常は色素結石）が形成されることがあります。二次性結石（通常はコレステロール結石）は胆嚢内で形成され、その後胆道に移動します。忘れられた結石とは、胆嚢摘出術中に検出されなかった結石です。再発性結石は、術後3年以上経過してから胆管内に形成されます。先進国では、胆管結石の85%以上が二次性であり、これらの患者は胆石症とも診断されています。同時に、患者の10%では、胆石の症状が胆管結石に関連しています。胆嚢摘出後、胆汁うっ滞（術後狭窄など）や感染により、褐色の色素結石が形成されることがあります。胆管色素結石の形成と胆嚢摘出後の経過時間の増加との間には直接的な相関関係があります。

胆道閉塞の原因（結石および腫瘍を除く）

• 外科的介入中の管の損傷（最も一般的）
• 慢性膵炎による瘢痕
• 総胆管嚢胞（総胆管瘤）または膵仮性嚢胞（まれ）による外部圧迫による管の閉塞
• 原発性硬化性胆管炎による肝外または肝内の狭窄
• エイズ誘発性胆管症または胆管炎。直接胆管造影では原発性硬化性胆管炎または乳頭狭窄に類似した所見がみられることがある。感染性病因の可能性もあり、最も可能性が高いのはサイトメガロウイルス感染症、クリプトスポリジウム、または微胞子虫感染症である。
• 肝吸虫は、肝内管の炎症、近位部のうっ血、結石形成、胆管炎を伴う閉塞性黄疸を引き起こす可能性がある（東南アジア）。
• 胆管への回虫の移行（まれ）

総胆管結石症の症状

胆道結石は、症状が現れないまま十二指腸へ移動することがあります。結石の移動が阻害され、部分的に閉塞すると、胆道疝痛が発生します。閉塞が進行すると、総胆管の拡張、黄疸、そして最終的には細菌感染（胆管炎）を引き起こします。ファーター膨大部を閉塞する結石は、胆石性膵炎を引き起こす可能性があります。一部の患者（通常は高齢者）では、先行症状が現れることなく、結石による胆道閉塞が発生することがあります。

胆道閉塞性病変に起因する急性胆管炎は、十二指腸内細菌叢によって引き起こされます。症例のほとんど（85%）は胆道結石が原因ですが、腫瘍やその他の原因によって胆道閉塞が起こることもあります。細菌叢は主にグラム陰性菌（例：大腸菌、クレブシエラ・エンテロバクター）で構成され、グラム陽性菌（例：腸球菌）と混合嫌気性菌（例：バクテロイデス・クロストリジウム）は比較的まれです。症状には、腹痛、黄疸、発熱、悪寒（シャルコー三徴）などがあります。触診では、腹部の圧痛と肝臓の腫大および圧痛が認められます（しばしば膿瘍が形成されます）。混乱と低血圧は進行した病気の兆候であり、死亡率は約50%です。

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総胆管結石症の診断

黄疸および胆道仙痛を呈する患者では、総胆管結石を疑うべきである。肝機能検査および機器検査を実施すべきである。ビリルビン、アルカリホスファターゼ、ALT、γ-グルタミルトランスフェラーゼの上昇は肝外閉塞の特徴であり、特に急性胆嚢炎の徴候を有する患者においては診断的価値を有する。

超音波検査では、胆嚢内、そして場合によっては胆管内の結石を確認できます。胆管は拡張しています（胆嚢摘出前では直径6mm以上、胆嚢摘出後では10mm以上）。胆管の拡張が認められない場合（例えば、術後1日目）、結石は移動している可能性が高いです。疑いが残る場合は、より有用な磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）を実施し、残存結石を診断する必要があります。MRCPで情報が得られない場合は、ERCPを実施します。この検査は治療と診断の両方に活用できます。CT検査は超音波検査よりも情報量が劣ります。

急性胆管炎が疑われる場合は、血算と血液培養も実施する必要があります。白血球増多が特徴的であり、アミノトランスフェラーゼ値が1000 IU/Lまで上昇した場合は、主に微小膿瘍の形成による急性肝壊死が示唆されます。抗菌薬の選択は、血液培養の結果に基づいて行う必要があります。

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総胆管結石症の治療

胆道閉塞が認められた場合は、ERCP（胆石除去および括約筋切開術）を実施する必要があります。腹腔鏡下胆嚢摘出術は、術中胆道造影が必要な場合や、一般的な胆管検査には必ずしも適していませんが、ERCPと括約筋切開術の後に、厳密に個別に施行することができます。胆管検査を伴う開腹胆嚢摘出術は、死亡率が高く、術後経過もより重篤です。高齢者など、胆嚢摘出術の手術リスクが高い患者では、括約筋切開術が唯一の選択肢となります。

急性胆管炎は、緊急治療、積極的な複合治療、そして内視鏡または外科的処置による結石の緊急除去を必要とする疾患です。急性胆嚢炎と同様に抗生物質が処方されます。より好ましい代替薬としてはイミペネムとシプロフロキサシンが挙げられます。メトロニダゾールは、非常に重症の患者に嫌気性菌感染症を抑えるために処方されます。