ジフテリア

ジフテリア（窒息性疾患）は、病原体のエアロゾル伝染メカニズムを伴う急性人為的感染症であり、病原体の侵入部位での線維素性炎症の発症を伴う口腔咽頭および呼吸器系への主な損傷と、心血管系、神経系および腎臓への毒性損傷が特徴です。

ジフテリアは、毒素産生性のジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）によって引き起こされる急性咽頭感染症または皮膚感染症であり、その一部の菌株は外毒素を産生します。ジフテリアの症状は、非特異的な皮膚感染症または偽膜性咽頭炎のいずれかであり、心筋および神経組織への二次的な損傷を伴います。神経組織への損傷は、外毒素の作用によって引き起こされます。ジフテリアの診断は臨床所見に基づき、培養検査によって確定診断されます。ジフテリアの治療は、抗毒素とペニシリンまたはエリスロマイシンの併用により行われます。小児期の予防接種は定期的に行うべきです。

ICD-10コード

• A36. ジフテリア。
  • A36.0. 咽頭ジフテリア。
  • A36.1. 鼻咽頭ジフテリア。
  • A36.2. 喉頭ジフテリア
  • A36.3. 皮膚のジフテリア。
  • A36.8. その他のジフテリア
  • A36.9. ジフテリア、詳細不明。

ジフテリアの原因は何ですか?

ジフテリアは、鼻咽頭（呼吸器ジフテリア）または皮膚に感染するジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）によって引き起こされます。ベータファージ（毒素産生遺伝子を持つ）に感染したジフテリア菌株は、強力な毒素を産生します。この毒素は、まず局所組織の炎症と壊死を引き起こし、その後、心臓、神経、腎臓に損傷を与えます。

ヒトは、ジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）の唯一の既知の宿主です。感染は、くしゃみによって発生するエアロゾル、口腔咽頭分泌物や皮膚病変との直接接触、あるいはまれに皮膚分泌物によって広がります。ほとんどの患者は、無症状の鼻咽頭キャリアとなります。不十分な看護ケアと公衆衛生は、皮膚ジフテリアの蔓延に寄与しています。米国では、流行地域に生まれた住民は特に高いリスクにさらされています。

ジフテリアの症状は何ですか？

ジフテリアの症状は、感染部位と毒素産生の有無によって異なります。呼吸器ジフテリアのほとんどは毒素産生株によって引き起こされます。皮膚ジフテリアのほとんどは毒素非産生株によって引き起こされます。毒素は皮膚から吸収されにくいため、皮膚ジフテリアでは毒素による合併症はまれです。

ジフテリアの潜伏期は通常2～4日、前駆期は12～24時間です。その後、ジフテリアの初期症状（中等度の咽頭痛、嚥下困難、微熱、頻脈）が現れます。吐き気、嘔吐、くしゃみ、頭痛、発熱は小児に多く見られます。ジフテリアが毒素産生菌によって引き起こされた場合、扁桃腺に特徴的な膜が出現します。この膜は初期には白色の滲出液ですが、通常は灰色の線維素性となり、扁桃腺に強く付着するため、除去する際には扁桃腺からの出血を伴います。局所的な浮腫は、視覚的に明らかな頸部の肥大（牛頸）、嗄声、喘鳴、呼吸困難として現れることがあります。膜が喉頭、気管、気管支に広がり、気道が部分的に閉塞したり完全に閉塞したりして突然死に至ることがあります。

皮膚病変は通常、四肢に発生します。外観は様々で、慢性皮膚病変（湿疹、乾癬、膿痂疹）と区別がつかない場合が多くあります。場合によっては、灰色がかった被膜を伴う突出性の潰瘍が形成されることがあります。典型的な症状としては、疼痛、圧痛、紅斑、滲出液などが挙げられます。外毒素産生が認められる場合、病変部位の知覚が失われることがあります。症例の20～40%では、同時発生的に鼻咽頭感染が認められます。

心筋炎は、発症後10日目から14日目の間に最も多く発生しますが、発症後1週目から6週目までの間であればいつでも発生する可能性があります。軽度の心電図変化は患者の20～30%に認められますが、房室ブロック、完全房室ブロック、心室性不整脈が発生することもあり、これらはしばしば高い死亡率と関連しています。急性心不全を発症することもあります。

神経系の障害は通常、発症後1週目に球麻痺として始まり、嚥下障害や鼻汁の逆流を引き起こします。末梢神経障害は発症後3週目から6週目の間に現れます。神経障害は運動障害と感覚障害の両方の性質を持ちますが、運動障害が優勢です。神経活動の完全な回復は数週間後に起こります。

ジフテリアはどのように診断されますか?

膜状の外観はジフテリアの診断を示唆する。膜状の外観をグラム染色で検査すると、異染性染色を示すグラム陽性桿菌が認められる場合がある。培養のための材料は膜状構造の下から採取するか、膜状構造自体の一部を採取して検査する。検査室にジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）の検査を依頼する。

呼吸器ジフテリアのブレイクスルー中に皮膚病変が現れた場合は、皮膚ジフテリアを疑うべきです。塗抹標本または生検を採取し、培養検査に提出してください。

ジフテリアはどのように治療されますか？

ジフテリアが疑われる患者は、呼吸器系および心臓系の合併症のモニタリングのため、直ちに集中治療室に入院させる必要があります。呼吸器系および接触感染予防策を講じた上で隔離が必要です。抗生物質投与中止後24時間および48時間後に採取した2回の培養検査が陰性となるまで、隔離を継続します。

ジフテリア抗毒素は非細胞性毒素のみを中和するため、培養確認を待たずに投与する必要があります。呼吸器疾患の証拠がない皮膚ジフテリアに抗毒素を使用することの有用性は疑問視されています。皮膚ジフテリアでは外毒素による病理学的後遺症はまれですが、この形態の抗毒素の使用を推奨する専門家もいます。米国では、抗毒素はCDCから入手する必要があります。注意：ジフテリア抗毒素はウマ由来であるため、注射前に皮膚または結膜テストを実施し、抗毒素に対する感受性を確認する必要があります。抗毒素の投与量は、筋肉内または静脈内に20,000～100,000単位の範囲で投与され、疾患の重症度、症状、および合併症に基づいて決定されます。抗毒素投与によるアレルギー反応が起こった場合は、直ちにエピネフリン0.3～1mlを1:1000希釈（0.01ml/kg）で投与してください。エピネフリンは皮下、筋肉内、またはゆっくりとした静脈内投与が可能です。抗毒素に過敏症のある患者には、抗毒素の静脈内投与は禁忌です。

抗生物質は、感染の根絶と拡散防止を目的として投与されます。抗毒素の代替として用いることはできません。成人には、プロカインペニシリンG 600,000単位を12時間ごとに筋肉内注射するか、エリスロマイシン250～500 mgを6時間ごとに経口投与し、14日間投与します。小児には、プロカインペニシリンG 12,500～25,000単位/kgを12時間ごとに筋肉内注射するか、エリスロマイシン10～15 mg/kg（1日最大2g）を6時間ごとに経口または静脈内注射します。抗生物質投与終了後、2回連続して咽頭培養および/または鼻咽頭培養が陰性であれば、ジフテリア菌は根絶されたとみなされます。

急性ジフテリアからの回復は遅いため、患者には激しい運動を急に再開しないよう指導する必要があります。心筋炎からの回復期の患者には、通常の身体活動でさえ有害となる可能性があります。

皮膚ジフテリアの場合、患部を石鹸と水で徹底的に洗浄し、10日間全身抗生物質を処方することが推奨されます。

ジフテリアはどのように予防しますか?

すべての人は、適切な時期にジフテリアワクチンを接種する必要があります。小児にはジフテリアワクチン（三種混合）を、成人にはジフテリアワクチン（二種混合）を使用します。ジフテリアに罹患したからといって必ずしも免疫が獲得できるとは限りません。そのため、ジフテリアに罹患した人は回復後にワクチン接種を受ける必要があります。さらに、病院職員を含むすべての接触者は、ワクチン接種の最新情報を受け取る必要があります。追加接種後、防御免疫は最長5年間持続します。ワクチン接種歴が不明な場合は、ワクチン接種を受ける必要があります。

濃厚接触者全員の検査を行うべきであり、ワクチン接種歴の有無にかかわらず、咽頭培養および/または鼻咽頭培養を行うべきである。ジフテリアの無症候性接触者には、成人はエリスロマイシン250～500 mgを6時間ごとに経口投与（小児は10～15 mg/kg）し、7日間投与するか、ペニシリンGベンザチンの単回投与（体重30 kg以下の場合は60万単位を筋肉内投与、体重30 kgを超える場合は120万単位を筋肉内投与）を行うべきである。臨床検査が陽性の場合は、10日間のエリスロマイシン投与で治療を補完する。治療中は患者を綿密に監視するべきである。キャリアには抗毒素を投与すべきではない。抗生物質療法開始から3日後には仕事復帰は安全と考えられているが、投薬は継続すべきである。抗生物質の投与を中止してから2週間後に再培養を行うべきである。モニタリングが不可能な保菌者には、エリスロマイシンではなくペニシリンGベンザチンが投与されます。これは、患者の服薬コンプライアンスに確信が持てないためです。