小児の高血圧クリーゼ

高血圧危機とは、血圧が急激に上昇し、健康状態が著しく悪化し、緊急治療が必要となる状態です。

小児および青年においては、高血圧危機は主に二次性（症候性）動脈性高血圧によって発生します。

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二次性動脈性高血圧の原因

• 腎臓および腎血管の疾患（急性および慢性糸球体腎炎、腎盂腎炎、腎動脈の狭窄および血栓症、腎低形成、逆流性腎症、水腎症、ウィルムス腫瘍、腎移植後の状態など）。
• 心臓および血管の病気（大動脈縮窄症、大動脈炎、大動脈弁閉鎖不全症）。
• 内分泌疾患（褐色細胞腫、アルドステロン症、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、間脳症候群）。
• 中枢神経系の疾患（脳損傷、頭蓋内圧亢進症）。
• 薬物（交感神経刺激薬、グルココルチコステロイド、アナボリックステロイド、薬物（コデインなど））を服用している。

しかし、年長児や青年においては、原発性動脈性高血圧症による高血圧危機も発生する可能性があります。

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高血圧危機の症状

臨床像は高血圧危機の種類によって異なります。

高血圧クリーゼI型。収縮期血圧（主に）、拡張期血圧、脈拍血圧の急激な上昇が特徴です。この場合、小児では神経栄養障害および心臓症状が優勢です。激しい頭痛、めまい、吐き気、時には嘔吐、脱力感を経験します。小児は興奮し、恐怖を感じます。動悸や心臓周辺の痛みを訴えるのが典型的です。顔や体の赤い斑点、四肢の冷え、悪寒、震え、発汗、視力や聴力の低下がよく起こります。クリーゼの後、原則として、比重の低い大量の尿が排泄されます。臨床検査では、血液中の白血球増多、血清グルコース値の上昇、過凝固の兆候、尿中のタンパク尿と硝子円柱が明らかになります。発作の持続時間は通常2～3時間以内です。

II型高血圧危機はより緩徐に進行します。収縮期血圧、特に拡張期血圧が著しく上昇しますが、脈圧は変化しないか低下します。臨床像は中枢神経系の変化が顕著で、血糖値は正常範囲でノルエピネフリン濃度が上昇します。持続時間は数時間から数日にわたります。

高血圧危機は、高血圧性脳症、脳浮腫、出血性または虚血性脳卒中、くも膜下出血、肺水腫、急性腎不全、網膜症、網膜出血など、子供の生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。

高血圧危機の分類

• タイプ I - 多動性（交感神経副腎性、神経栄養性）。
• タイプ II - 運動低下（ノルエピネフリン、水-塩）。

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高血圧危機に対する救急治療

年齢基準の上限まで血圧を徐々に下げることが推奨されます。最初の1時間は、収縮期血圧は初期値の20～25%以下、拡張期血圧は10%以下まで低下します。

高血圧クリーゼの患児には、厳格な安静、頻繁な（10～15分ごとの）血圧測定、継続的な健康状態の評価が指示されます。必要に応じて心電図を記録します。高血圧クリーゼの治療は、合併症の有無によって異なります。

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合併症のない高血圧危機

• 高血圧クリーゼI型。特に頻脈がある場合は、β遮断薬（アテノロールは0.7～1.5 mg/kg×1日、メトプロロールは3～5 mg/kg×1日）の投与から治療を開始する必要があります。ニフェジピンは0.25～0.5 mg/kgを舌下または経口投与することで治療を開始することもできます。効果が不十分な場合は、クロニジン0.002 mg/kgを舌下または経口投与、カプトプリル（1～2 mg/kg×1日）を舌下投与、ドロペリドール0.25%溶液（0.1 mg/kg）を静脈内投与することができます。
• II型高血圧クリーゼ。まず、ニフェジピンを舌下投与（0.25～0.5 mg/kg）します。ニフェジピンと同時に、速効性利尿薬フロセミドを1～2 mg/kgの速度でジェット気流を用いて静脈内投与します。その後、ACE阻害薬の処方が推奨されます。興奮性、交感神経副腎系の高活動性の場合は、ドロペリドール、ジアゼパム（0.25～0.5 mg/kg）の使用が適切です。

複雑性高血圧危機

• 高血圧性脳症、急性脳血管障害、痙攣症候群。ニフェジピンおよびフロセミドに加えて、0.01%クロニジン溶液の筋肉内または静脈内投与、硫酸マグネシウム、ジアゼパムが処方されます。さらに、ニトロプルシドナトリウムを0.5～10mg/kg×分で点滴静注し、徐々に増量する
  か、神経節遮断薬を使用することもできます。
• 急性左室不全。急性左室不全の症状を伴う高血圧クリーゼでは、ニトログリセリン（0.1～0.7μg/kg×分）、ニトロプルシドナトリウム（2～5μg/kg×分）、またはヒドララジン（0.2～0.5mg/kg）の静脈内投与による救急治療を開始することが推奨されます。さらに、フロセミドの投与が必須です（特に肺水腫がある場合）。効果が不十分な場合は、クロニジン、ドロペリドール、ジアゼパムが使用されます。
• 褐色細胞腫。カテコールアミンクリーゼはα遮断薬で抑制されます。フェントラミンは0.9%塩化ナトリウム溶液に希釈し、血圧が正常化するまで5分ごとに0.5～1mgを非常にゆっくりと静脈内投与します。トロポジフェンは血圧が低下するまで5分ごとに1～2mgを非常にゆっくりと静脈内投与します。

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