子宮頸部前がん病変

子宮頸部の前癌性疾患または異形成は、子宮頸部および子宮頸管の粘膜細胞の異型を特徴とする疾患です。

前がん状態はまだがんではありませんが、特定の状況下で治療せずにいると、子宮頸がんに変化する可能性が高くなります。

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危険因子

HPV は、子宮頸部の前癌状態を発症する最も重要な危険因子です。

その他同様に重要な要素:

• 複数の性的パートナー。
• 喫煙。
• 免疫力の低下。
• 経口避妊薬の長期使用。

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病因

このプロセスの病因は、子宮頸部を覆う重層扁平上皮層の一部における細胞の成熟と分化の阻害に基づいています。

異形成は 2 つの方向で発生する可能性があります。

1. 予備細胞の扁平上皮化生の過程において
2. 視床下部-下垂体-卵巣系の影響下で起こる、重層扁平上皮における生理的変化の破壊を背景に。

軽度の異形成では、扁平上皮の最も深い層（基底層および基底傍層）の細胞の増殖が観察されます。層の上部の細胞は成熟し、分化しており、正常な構造と位置の極性を保持しています。

中等度の異形成は、病理学的過程において上皮層の下半分が関与していることが特徴であり、軽度および中等度の異形成では細胞異型は観察されません。

重度異形成または浸潤前癌をCIN IIIに分類する基準は、これらのプロセスと治療法の臨床所見が類似していることです。この異形成の特徴は、扁平上皮の表層のみで細胞の成熟と分化が保たれ、その細胞に顕著な異型（核の肥大と濃染）が見られることです。

肉眼的に、異形成は眼瞼外反、眼瞼外反、または白板症として現れることがあります。

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症状 子宮頸部前がん病変

ほとんどの女性では、子宮頸部の基礎疾患や前がん病変が潜在しています。女性は自分はほぼ健康だと考えており、不満を訴えることもありません。

悪性転化の疑いがあるより顕著な過程の臨床症状としては、水様の帯下、接触出血、月経前後の少量の血性分泌物の出現などがあります。

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ステージ

国際分類によれば、子宮頸部の前癌状態には、子宮頸部上皮内腫瘍形成（CIN）という 3 つの程度があります。

• CIN I - 軽度異形成;
• CIN II - 中等度の異形成;
• CIN III - 重度の異形成および浸潤前癌。

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診断 子宮頸部前がん病変

子宮頸部の背景および前がん過程を持つ患者の総合的な検査には、膣、子宮頸管、尿道からの分泌物の細菌鏡検査および細菌学的検査、膣鏡検査、子宮頸部の細胞学的および組織学的検査が含まれます。

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膣鏡検査

子宮頸部の病変の多くは、早期がんを含め、無症状であるため、拡張コルポスコピーは患者の包括的な検査に必須の方法です。コルポスコピーでは以下の項目を評価します。

• 色;
• 血管パターンの状態;
• 重層扁平上皮の表面およびレベル;
• 上皮の移行帯（子宮頸管および子宮頸部）
• 腺の性質と形状。
• 酢酸溶液を用いた試験に対する反応。
• シラーテストに対する反応。

酢酸（3% 溶液）を使用したテストの目的は次のとおりです。

• 子宮頸部の表面から粘液を除去する。
• 上皮の短期的な腫れを引き起こし、それに応じて粘膜の色が変化します。
• 変化のない血管のけいれんを引き起こす。

淡い浮腫性粘膜を背景に、扁平上皮と円柱上皮の境界、円柱上皮のレベル、そして多層扁平上皮の様々な病理学的変化がより明確に識別されます。さらに、粘膜浮腫を背景に、変化のない血管は痙攣し、逆に異型血管はより顕著かつ明瞭になります。

シラー試験 - ヨウ素分子はグリコーゲン（成熟した重層扁平上皮の基質）と相互作用し、変化のない粘膜を暗く染色します（ヨウ素陽性領域）。グリコーゲンを含まないか少量しか含まない未熟な角質化扁平上皮、円筒状上皮、異型上皮は、全く染色されないか、わずかに染色されます（ヨウ素陰性領域）。

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膣鏡検査

この方法は、子宮頸部の生涯にわたる組織学的検査です。コルポマイクロスコピーは、組織学的検査と同等の結果が得られるため、コルポスコピーよりも優れています。細胞学的検査と比較すると、コルポマイクロスコピーは、個々の細胞やその複合体の形態学的構造ではなく、細胞の完全性を損なうことなく組織の構造を研究できるという点で異なります。しかし、この技術が比較的複雑なため、コルポマイクロスコピーは日常診療で広く用いられていません。

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細胞学的検査

通常、子宮頸部のさまざまな部分から採取した塗抹標本の細胞学的標本には、重層扁平上皮の変化していない細胞と、子宮頸管の内側を覆う角柱細胞が含まれています。背景プロセスでは、塗抹標本にかなりの量の円筒状上皮細胞が含まれています。軽度異形成は、核肥大の形で異核症の兆候と核質比のわずかな違反を伴う扁平上皮中間層の細胞が優勢であることによって特徴付けられます。中等度の異形成では、核異型の兆候を伴う傍基底層細胞が優勢です。重度の異形成は、塗抹標本において、顕著な異核症の兆候を伴う基底細胞と傍基底細胞の数の増加、核質比の違反、および有糸分裂数の増加によって特徴付けられます。

異形成の細胞診の精度は30%以下、背景過程の精度は50%以下です。したがって、子宮頸部の病理学的状態の診断は、生検材料の組織学的検査結果に基づいてのみ行われます。

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生検

生検は子宮頸部疾患の診断において最も正確な方法です。長期にわたり治癒しないびらんがある場合は、必ず生検が推奨されます。生検に用いる子宮頸部組織は、ヨウ素陰性領域から採取されます。

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処理 子宮頸部前がん病変

子宮頸部の背景プロセスの治療には、薬物療法と非薬物療法の 2 つの方法が区別されます。

治療法

この方法は、子宮頸部および子宮の病理学的に変化した外皮上皮に対する薬剤の全体的または局所的な効果に基づいています。薬物療法は、薬剤（ソルコバギン、バゴチル）の局所塗布の形で行われます。これらの薬剤は、円筒状上皮に対して選択的な凝固作用を持つ有機酸と無機酸の混合物です。治療中は、健康な組織を損傷することなく、病変部位に塗布されます。治療は無痛で、副作用もありません。薬物治療後の子宮頸部の瘢痕変化は形成されません。薬剤が正しく塗布されれば、十分な浸透深度で病変部位が完全に破壊されます。

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非薬物療法

子宮頸部の背景プロセスの非薬物治療には次のものがあります:

• レーザー照射（高強度および低強度）
• 凍結破壊;
• 外科的介入。

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低強度レーザー療法（赤外線またはヘリウムネオン放射線）

低強度レーザー照射の生物学的作用のメカニズムは、レーザー光線によって生成される電界と、細胞および組織の電磁場との相互作用に基づいています。赤外線レーザー照射は、最も重要な生体エネルギー酵素（脱水素酵素、シトクロム酸化酵素、カタラーゼ、その他の細胞代謝酵素）の活性を刺激します。低強度レーザーは、上皮組織の再生プロセスを促進し、血液循環と造血を刺激するほか、抗炎症作用、鎮痛作用、殺菌作用も有します。低強度レーザー療法では、子宮頸部の患部に3～5分間（10～15回）照射します。

薬用レーザー療法および/または低強度レーザー療法は3週間以内に実施し、効果が見られない場合には破壊的な治療法が適応されます。高強度レーザー照射。二酸化炭素（CO _{2 ）放射線は、子宮頸部疾患の治療に使用されます。CO2}レーザーの作用機序は、生物組織によるコヒーレント放射線の十分な吸収に基づいており、レーザー照射領域における生物組織の急速な加熱と破壊をもたらします。レーザー照射の初期段階では、液体の蒸発と固体の炭化を伴った生物組織の分解が観察され、その後、温度の上昇に伴い、生物組織の炭化した骨格が燃え尽きます。

子宮頸部上皮層のCO2_レーザー蒸発法は痛みがなく、かさぶたの形成や子宮頸管狭窄を引き起こさず、組織の壊死は最小限で、他の物理的破壊方法よりも回復時間が短くなります。

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凍結破壊

低温への曝露は、組織の凍結保存から凍結破壊まで、広範囲にわたる生物学的影響を及ぼします。

凍結凝固療法は接触法で行われ、冷却剤として液体ガス（窒素およびその酸化物、フレオン、二酸化炭素）が用いられます。また、凍結効果を増強する物理的因子（電磁放射線、超音波、放射性同位元素への曝露）も用いられます。凍結療法の持続時間は、病理学的プロセスの性質と進行度によって決まりますが、平均3～4分です。

凍結破壊法の利点としては、周囲の組織へのダメージが小さい限定的な壊死領域の形成、結合組織の硬化がないこと、処置に痛みがないことが挙げられます。欠点としては、扁平上皮の再生に長い期間がかかること、組織の滲出が長引くこと、深部と表面の両方で凍結が不完全であるため病的に変化した細胞がすべて死滅するわけではなく、そのため子宮頸部疾患の再発の可能性が高くなることが挙げられます。凍結療法後の再発率は 42% に達します。

外傷性子宮頸部疾患（破裂、外反、瘢痕性変形、頸膣瘻など）は外科的治療の対象となります。これらの治療には、様々な再建形成手術（楔状・円錐状切断術、頸部形成術、頸膣瘻の縫合）が用いられます。

先天性または生理的眼位異常の場合は、動的観察のみ行われます。

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