原発性アルドステロン症 - 情報の概要

原発性アルドステロン症（コーン症候群）は、副腎皮質におけるアルドステロンの自律的な産生（過形成、腺腫、または癌による）によって引き起こされるアルドステロン症です。症状と徴候には、断続的な筋力低下、血圧上昇、低カリウム血症などがあります。診断には、血漿アルドステロン値と血漿レニン活性の測定が含まれます。治療は原因によって異なります。腫瘍は可能であれば切除します。過形成の場合は、スピロノラクトンまたは関連薬剤によって血圧が正常化し、その他の臨床症状が消失することがあります。

アルドステロンは副腎で産生される最も強力なミネラルコルチコイドです。ナトリウムの保持とカリウムの排出を調節します。腎臓では、アルドステロンの作用により、遠位尿細管の内腔から尿細管細胞へナトリウムが輸送され、カリウムと水素が交換されます。唾液腺、汗腺、腸粘膜細胞、そして細胞内液と細胞外液の交換においても同様の作用が認められます。

アルドステロン分泌は、レニン-アンジオテンシン系によって調節され、ACTHによっても調節される（程度は低い）。タンパク質分解酵素であるレニンは、腎臓の傍糸球体細胞に蓄積する。腎輸入細動脈における血流量と血流速度の低下がレニン分泌を誘発する。レニンは肝臓のアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンIに変換し、アンジオテンシンIはアンジオテンシン変換酵素によってアンジオテンシンIIに変換される。アンジオテンシンIIはアルドステロンの分泌を引き起こし、程度は低いものの、同じく昇圧作用を持つコルチゾールとデオキシコルチコステロンの分泌も引き起こす。アルドステロン分泌の増加によって引き起こされるナトリウムと水分の貯留は、循環血液量を増加させ、レニン分泌を減少させる。

原発性アルドステロン症は、J. Conn (1955) によって、副腎皮質のアルドステロン産生腺腫（アルドステロン腫）に関連して記述されました。この腺腫の摘出により、患者は完全に回復しました。現在、原発性アルドステロン症という概念は、臨床的および生化学的徴候は類似しているものの、病因は異なる複数の疾患を統合したもので、これらの疾患は副腎皮質によるレニン-アンジオテンシン系からのアルドステロンの過剰産生と、レニン-アンジオテンシン系に依存しない（または部分的に依存する）ことに基づいています。

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原発性アルドステロン症の原因は何ですか?

原発性アルドステロン症は、副腎皮質糸球体層の細胞に発生する腺腫（通常は片側性）によって引き起こされる場合もあれば、まれに副腎癌や過形成によって引き起こされる場合もあります。高齢男性に多くみられる副腎過形成では、両側の副腎の活動が亢進しており、腺腫は認められません。この臨床像は、11-水酸化酵素欠損症による先天性副腎過形成症や、優性遺伝性のデキサメタゾン抑制性高アルドステロン症にも認められることがあります。

原発性アルドステロン症の原因と病態

原発性アルドステロン症の症状

高ナトリウム血症、血液量増加、低カリウム性アルカローシスが発現することがあり、断続的な脱力、知覚異常、一過性麻痺、テタニーを引き起こす。拡張期高血圧および多尿・多飲を伴う低カリウム性腎症がよくみられる。多くの場合、軽度から中等度の高血圧のみが症状として現れる。浮腫はまれである。

原発性アルドステロン症の症状

原発性アルドステロン症の臨床例

患者Mは43歳の女性で、頭痛、最高血圧200/100mmHgまでの血圧上昇を伴うめまい（快適血圧は150/90mmHg）、全身の筋肉の衰弱、脚のけいれん、全身の衰弱、急速な疲労を訴え、2012年1月31日にカザン共和国臨床病院の内分泌科に入院した。

病歴：病気は徐々に進行しました。患者は5年間、血圧の上昇を自覚しており、自宅のセラピストの診察を受け、降圧剤（エナラプリル）を服用していました。約3年前から、脚の周期的な痛み、こむら返り、筋力低下が現れ始めました。これらは明らかな誘因なく発生し、2～3週間で自然に治まります。2009年以降、慢性脱髄性多発神経炎、亜急性全身性筋力低下の診断を受け、複数の医療機関の神経科で6回入院治療を受けています。そのうちの1回は、首の筋肉の筋力低下と頭の垂れを伴っていました。

プレドニゾロンと極性混合液の点滴により、数日以内に症状は改善しました。血液検査によると、カリウムは2.15mmol/lでした。

彼女は2011年12月26日から2012年1月25日まで、共和国臨床病院で入院治療を受けていました。全身の筋力低下と周期的な脚のけいれんを訴えて入院しました。検査の結果、以下のことが判明しました。2011年12月27日の血液検査：ALT 29単位/l、AST 14単位/l、クレアチニン 53μmol/l、カリウム 2.8mmol/l、尿素 4.3mmol/l、総タンパク質 60g/l、総ビリルビン 14.7μmol/l、CPK 44.5、LDH 194、リン 1.27mmol/l、カルシウム 2.28mmol/l。

2011 年 12 月 27 日の尿分析; 比重 - 1002、タンパク質 - 痕跡、白血球 - 視野内 9 ～ 10、上皮細胞 - 視野内 20 ～ 22。

血中ホルモン：遊離T3 - 4.8、遊離T4 - 13.8、TSH - 1.1 μE/l、コルチゾール - 362.2（正常範囲230～750 nmol/l）。

超音波検査：左腎臓：97x46mm、実質15mm、エコー輝度増加、腎盂底面積20mm。エコー輝度増加。腎盂腔は拡張していない。右腎臓：98x40mm。実質16mm、エコー輝度増加、腎盂底面積17mm。エコー輝度増加。腎盂腔は拡張していない。両側の腎錐体周囲に高エコー縁が描出されている。身体診察および臨床検査データに基づき、副腎発生の内分泌病変を除外するため、更なる検査が推奨された。

副腎超音波検査：左副腎の投影像では、23×19 mmの等エコーの円形構造が描出されます。右副腎の投影像では、病理学的構造は確実に描出されません。

尿中カテコラミン：利尿 2.2 l、アドレナリン 43.1 nmol/日（正常値 30～80 nmol/日）、ノルアドレナリン 127.6 nmol/l（正常値 20～240 nmol/日）。これらの結果から、コントロール不良の高血圧の原因として褐色細胞腫の存在は除外されました。2012年1月13日時点のレニン 1.2 μIU/ml（垂直 4.4～46.1°、水平 2.8～39.9°）、アルドステロン 1102 pg/ml（正常値：臥位 8～172°、座位 30～355°）。

2012 年 1 月 18 日の CT スキャン: 左副腎内の形成の CT 兆候 (左副腎の内側脚内に、密度 47 HU の、均一で大きさ 25 x 22 x 18 mm の楕円形の等密度形成が確認されました)。

既往歴、臨床像、臨床検査および機器検査データに基づき、臨床診断が確定しました。原発性高アルドステロン症（左副腎アルドステロン腫）、低カリウム血症症候群として初めて診断され、神経症状、洞性頻脈を呈しました。全身の筋力低下を伴う低カリウム血症性周期性けいれん。高血圧症グレード3、ステージ1。CHF 0。洞性頻脈。尿路感染症は回復期にあります。

高アルドステロン症症候群は、3 つの主な症状の複合体によって引き起こされる臨床症状を伴って発生します。動脈性高血圧 (危機的経過 (最大 50%) および持続性の両方がある)、神経筋伝導および興奮性の障害 (低カリウム血症を伴う症例の 35-75%)、腎尿細管機能障害 (症例の 50-70%)。

患者は、副腎のホルモン産生腫瘍を除去するための外科的治療、すなわち腹腔鏡下左副腎摘出術を勧められました。手術は、共和国臨床病院の腹部外科で腹腔鏡下左副腎摘出術として実施されました。術後経過は良好でした。術後4日目（2012年2月11日）の血中カリウム値は4.5mmol/l、血圧は130/80mmHgでした。

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二次性アルドステロン症

二次性アルドステロン症は、腎動脈狭窄や循環血液量減少など、下垂体以外の副腎外刺激に対する反応として、副腎におけるアルドステロン産生が増加する疾患です。症状は原発性アルドステロン症と類似しています。治療は根本的な原因の是正が求められます。

二次性アルドステロン症は、腎血流減少によって引き起こされます。腎血流減少はレニン-アンジオテンシン機構を刺激し、結果としてアルドステロンの過剰分泌を引き起こします。腎血流減少の原因としては、腎動脈閉塞性疾患（例：アテローム、狭窄）、腎血管収縮（悪性高血圧）、浮腫を伴う疾患（例：心不全、腹水を伴う肝硬変、ネフローゼ症候群）などが挙げられます。心不全では分泌は正常であっても、肝血流とアルドステロン代謝が低下するため、循環血中のアルドステロン濃度は高くなります。

原発性アルドステロン症の診断

高血圧および低カリウム血症のある患者では、この診断が疑われます。臨床検査は、血漿アルドステロン値と血漿レニン活性（PRA）から構成されます。検査は、レニン-アンジオテンシン系に作用する薬剤（例：チアジド系利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン拮抗薬、遮断薬）を4～6週間中止した後に実施する必要があります。PRAは通常、朝、患者を仰臥位に寝かせた状態で測定します。典型的には、原発性アルドステロン症の患者は、血漿アルドステロン値が15 ng/dL（> 0.42 nmol/L）を超え、PRA値は低く、血漿アルドステロン（ナノグラム/dL）とPRA（ナノグラム/mL-時間）の比は20を超えます。

PRAとアルドステロン値が低い場合は、非アルドステロン性ミネラルコルチコイド過剰（例：甘草摂取、クッシング症候群、リドル症候群）を示唆します。PRAとアルドステロン値が高い場合は、二次性アルドステロン症を示唆します。小児では、高血圧とレニン値の上昇が認められないことから、バーター症候群は原発性アルドステロン症と区別されます。

原発性アルドステロン症を示唆する画像所見を有する患者は、原因が腫瘍か過形成かを判断するためにCTまたはMRI検査を受ける必要があります。朝の起床時と2～4時間後の立位時のアルドステロン値を測定することも鑑別に役立ちます。腺腫ではアルドステロン値が低く、過形成ではアルドステロン値が高くなります。疑わしい症例では、両側副腎静脈カテーテル検査を行い、コルチゾール値とアルドステロン値を測定します。片側でアルドステロン値が高ければ腫瘍が、両側でアルドステロン値が高ければ過形成が疑われます。

原発性アルドステロン症の診断

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原発性アルドステロン症の治療

腫瘍は腹腔鏡で切除できます。腺腫の切除後、すべての患者で血圧が低下し、50～70%で完全寛解がみられます。副腎過形成症では、両側副腎摘出後も70%の患者で高血圧が持続するため、外科的治療は推奨されません。これらの患者における高アルドステロン症は、スピロノラクトンでコントロールできます。スピロノラクトンは、1日1回300mgの経口投与から開始し、通常は1ヶ月かけて1日1回約100mgの維持量まで漸減します。あるいは、アミロライド（5～10mg）などのカリウム保持性利尿薬を併用します。これらの患者の約半数は、追加の降圧療法を必要とします。

原発性アルドステロン症の治療