膝関節血腫症

筋骨格系の関節部は血管網が発達しており、血液供給も良好です。そのため、外傷などの特定の損傷によって出血が生じ、関節腔内に血液が蓄積することがあります。このような状態は、膝関節血腫が発生すると発生します。原則として、関節血腫はどの関節腔でも発生し得ますが、外傷診療において最も多くみられるのは膝関節です。[ 1 ]

疫学

関節内出血という名称は、ギリシャ語の「haima（血）」＋「arthron（関節）」＋「õsis（シス）」の組み合わせに由来しています。この用語は、関節腔への出血を指します。統計によると、膝関節は構造が複雑で、大きな負荷がかかり、血管が枝分かれして分布しているため、このような症例で最も多く発症します。

アスリートにおける関節内出血の発生率は約90%です。一般的な統計によると、成人人口は筋骨格系疾患全体の10%に罹患しています。

この疾患（関節血症）の最も一般的な原因は、あらゆる重症度の損傷（脱臼、打撲、骨折、関節包損傷および靭帯損傷）です。

血友病または出血性症候群の患者では、軽度の外傷でも出血が生じることがあります。

外傷性膝関節血腫は、20～49歳の男性と30～59歳の女性に多く診断されます。同時に、男性人口の代表者における罹患率は著しく高くなります。

16歳以下では、外傷性膝関節血腫に伴う構造的損傷の中で、男子（39％）、女子（43％）ともに最も頻度が高かった。この年齢層では、膝蓋骨外側脱臼の年間発生率は10万人あたり88人で、男子（10万人あたり113人）の方が女子（10万人あたり62人）よりも高かった。[ 2 ]

原因 膝関節血腫症

体内のすべての関節には血液が十分に供給されているため、血管や組織が損傷すると出血が起こりやすく、関節腔内に血液が溜まり、関節血症が発生します。

最も一般的な病因は、外傷または、腫瘍、ジストロフィーおよび変性病変、感染症などの病理学的非外傷性プロセスです。

関節血症の発症の具体的な原因としては、以下のものが挙げられます。

• 関節骨表面の骨折。これにより、損傷した骨の血管、または損傷した組織（関節包、軟骨、靭帯、半月板）から関節に血液が流入します。
• 単独の軟部組織断裂（半月板、関節包、靭帯）
• 半月板切除のための外科的介入、靭帯装置に対する関節鏡介入（術後早期に手術した組織から血液が排出され、関節腔内に蓄積することがあります）。
• 変性または腫瘍過程によって引き起こされる血管損傷。
• 腫瘍：良性の滑膜血管腫、色素性絨毛結節性滑膜炎、または関節腔の近傍に発生するあるいは転移性の悪性腫瘍。[ 3 ]、[ 4 ]

外傷性膝関節血腫は、ほぼあらゆる外傷によって発症する可能性があります。最も多いのは転倒による膝の打撲ですが、まれに直接的な打撃を受けた場合や、靭帯や半月板の断裂、関節内骨折を伴うスポーツ傷害によって発症する場合もあります。

外科的介入後、特に半月板切除、靭帯癒合、大腿骨顆または脛骨の骨接合後には、関節血腫の形で血液がいくらか蓄積することが認められます。

ビタミン欠乏症、血友病、出血性素因の患者は、外傷性ストレスが最小限であっても、関節内出血を発症する可能性があります。

人工膝関節置換術後の膝関節内血腫は比較的まれです。手術介入部位における血栓塞栓症や感染症の合併症の方が一般的です。[ 5 ]

危険因子

膝関節の損傷は、ホッケー、サッカー、バスケットボール、スケート、スキー、レスリングといったスポーツ活動中に最も多く発生します。リスクの高いグループには、長時間のトレーニングを怠り、常に注意を払っていないプロのアスリートが含まれます。

冬場は、悪天候やスキー、スノーボードによる怪我が増えます。これらのスポーツでは、半屈脚で下山するため、膝関節への負担が大きくなり、筋骨格系にとって自然な姿勢とは言えません。そのため、専用の保護具を使用し、膝関節への負担をコントロールすることが重要です。

関節血症の他の危険因子には以下のものがあります:

• 交通事故;
• ビタミンC欠乏症;
• 血友病;
• 出血性素因;
• 幼少期と老年期。
• 関節領域に対する外科的介入。

病因

膝は、人間の筋骨格系の中で最も大きく、最も複雑な関節の一つです。膝は、下肢の屈曲と伸展、そして様々な方向への可動性を可能にし、運動協調と正しい姿勢をサポートします。

膝の豊かな循環系は、膝関節に隣接する筋肉や組織、そして関節自体の形成に関与する半月板、軟骨、靭帯に栄養を与えます。しかし、大規模な血管網の存在は、関節周囲および関節内の外傷による血腫形成の大きな要因となることが判明しています。

膝関節領域に分布する主要な血管は、膝関節の背面、つまり膝下に位置しています。この場合、静脈血管と動脈血管はともに解剖学者によって「ハムストリング血管」と呼ばれます。動脈は心臓から下肢末梢部へ血液を運び、静脈はそれを心臓へと戻します。主要な血管に加えて、膝関節領域には多くの小口径の枝があり、それらの間には多数の吻合部があります。強力な血液網は、膝関節に隣接する筋肉やその他の組織構造に栄養を供給します。血液は半月板、軟骨、靭帯装置に供給されます。同時に、関節近傍および関節内の損傷は、関節内出血のリスクを大幅に高めます。[ 6 ]

症状 膝関節血腫症

膝関節血腫の症状は、病状の程度によって異なります。

• グレード1は、関節腔内に少量の血液（15ml以下）が貯留することを特徴とします。患者は膝に痛みがあり、軸方向の荷重がわずかに増加していることを訴えます。外見的には、膝関節領域に変化はなく、プロービング検査でも液貯留は検出されません。超音波検査において、症状と外傷歴を照らし合わせ、直接的に関節内出血と診断されます。
• グレード2は、膝窩内に15～100mlの血液が貯留することを特徴とします。外部的には、膝関節の容積が増加します。「バロティングパテラ（膝蓋骨動揺）」の症状が確認され、膝蓋骨を圧迫すると、周囲の組織に「溺れ」、体液貯留により緩みます。患者は膝に走るような痛みを訴え、負荷や運動により痛みが増強します。多くの場合、動きが制限されます。
• グレード3は、100mlを超える血液の貯留を特徴とします。膝関節周辺の血液量は目に見えて増加し、血液供給血管の圧迫により青みがかった色になります。患者は激しいけいれん痛を訴え、動けなくなります。荷重をかけると鋭い痛みが感じられます。

出血性関節炎の形での小さな出血では、症状は発現せず、病状の兆候は緩和されます。

半月板断裂や著しい軟部組織損傷の場合、関節の視覚的な拡大などの症状が外部から観察されます。患者は関節包に痛みを感じるようになります。

重度の関節内出血の主な兆候は、膝関節の動揺です。膝関節を圧迫すると、弾力のある反応が認められます。その他の特徴的な症状には、以下のようなものがあります。

• 関節内の走る痛み;
• 膝の大きさと形状の変化（丸み、球形が優勢）
• 膝から足を完全に伸ばすことができない。
• 重度の出血（関節内出血）の場合 - 膝蓋骨が「浮いている」ような感覚（膝頭を圧迫すると高く「浮いている」ように感じられ、膝を軽く叩くと独特の衝撃があります）。

膝関節血腫の局所状態

右、左の膝関節の血腫は、以下の特徴によって現れます。

• 膝の体積が増大します。
• 輪郭が滑らかになりました。
• 中程度の痛みがあります。
• 両手の親指で膝蓋骨の領域を押すと、チクチクする感じ（膝蓋骨のバロッティング）が生じます。
• 関節の屈曲が制限される。
• かかとが固まる症状があります。

1 度の関節内出血では、軽い腫れ、チクチクする感じ、局所的な温度上昇が見られます。

グレード 2 の関節血腫では、腫れ、痛み、局所的な発熱が見られます。

3 度の関節内出血を伴う膝関節の靭帯断裂は、腫れ、激しい痛み、動きの制限として現れます。

小児の膝関節血腫

小児期における膝関節出血を伴う病理学的変化（関節内出血）は、外傷と出血性止血障害（出血性素因、出血性症候群）の両方によって引き起こされる可能性があります。重症血友病の小児では、自然発生的な関節内出血が認められます。原因としては、膝蓋骨脱臼、半月板断裂、靭帯損傷、あるいは運動やスポーツ活動中の骨折などが挙げられます。まれに、ビタミンC欠乏症が関節内出血の原因となる場合もあります。

小児期における関節内出血の主な症状は変化しません。膝の痛み、腫れ、腫れた感じ、そして運動制限です。正確な診断を下せるのは医師だけです。そのため、治療を遅らせる必要はありません。速やかに外傷センターを受診し、レントゲン検査を受けることが重要です。

血小板、血管壁、または凝固機構の遺伝的、先天的、または後天的な損傷による血液凝固系疾患を患っている場合は、専門医の診察を受ける必要があります。発見された病理学的症状については、できるだけ早く医師に報告することが重要です。このような場合の関節内出血の治療は、血液検査を継続的にモニタリングしながら、個別に行われます。

合併症とその結果

治療せずに放置すると、空洞に溜まった血液は溶解（タンパク質凝固）を起こし、血液が弾力性のある血栓に変化して血漿から分離します。その後、血栓の石灰化（硬化）が起こり、膝関節の動きが著しく困難になります。

骨溶解は関節内変性疾患の発症を引き起こす可能性があります。軟骨、関節包、靭帯に病理学的変化が生じ、その結果、関節構造が急速に摩耗し、運動機能が著しく制限され、関節炎や変形性関節症を発症する可能性があります。

整形外科的側面における関節内出血の合併症に加え、膝関節では無菌性炎症反応がしばしば発生します。開放性外傷、関節腔への血行性感染の侵入、外科的介入における無菌・消毒のルールの無視などにより、化膿性炎症が発生する可能性があります。こぼれた血液は多くの病原菌にとって格好の環境となり、治療は遅延し、より複雑になります。

合併症を避けるため、外傷専門医、外科医、整形外科医など、医師に速やかに相談することが重要です。膝関節内出血症を自己治療で治そうとしないでください。民間療法ではこの病状を治すことはできず、多くの場合、症状を悪化させるだけです。

診断 膝関節血腫症

膝関節血腫の診断は、典型的な臨床症状、外部所見、および機能検査結果（「膝蓋骨動揺」の症状）に基づいて確定されます。超音波検査により、貯留した血液量を評価します。骨折、半月板断裂、靭帯損傷のある患者には、膝関節のX線検査、磁気共鳴画像検査、CT検査が行われます。

身体検査では、下肢の無理な姿勢、骨膜浮腫、膝周囲組織の血腫などが認められる場合があります。

膝の痛みは触診で確認できる場合があります。痛みは軸方向の負荷や運動時に増強する傾向があります。

血液および尿の臨床検査では病理学的変化がないことが証明されています。最も一般的に処方されるのは以下のものです。

• 血液検査全般。白血球増多が認められる場合、感染の付着による炎症反応の発生を示唆します。COEの高値は、顕著な炎症の存在を示します。血小板数の上昇を背景にヘモグロビン値と赤血球指数が低下する場合、鉄欠乏性貧血の兆候となります。
• 恒常性評価、凝固造影検査（血液凝固能力を判定する）。

基本的な機器診断は次のような研究によって代表されます:

• 2 つの投影における膝関節の X 線写真(骨の病変はありませんが、軟部組織損傷の二次症状が検出されます: 関節ギャップの拡大、靭帯結合の逸脱)。
• 超音波検査（液体の存在、関節包や靭帯、腱の損傷の兆候を明らかにする）。
• 磁気共鳴画像（靭帯関節包装置と腱の損傷のパターンを明らかにする）。[ 7 ]

膝関節内出血症における膝関節穿刺は、診断と治療の両方の面で大きな負担となります。穿刺中に貯留した血液を除去し、検査に回します。同時に、関節腔内に薬液を注入するか、関節腔洗浄液を用いて消毒を行います。穿刺により、いくつかの診断ポイントを明確にし、疼痛症候群を解消し、炎症反応の進行を止めることができます。この処置は、局所麻酔を用いて総合診療科で実施されます。穿刺後、外科医は圧迫包帯を巻きます。一定時間後に再度穿刺を行います。治療は、病状の程度と重症度に応じて数週間かかる場合があります。[ 8 ]、[ 9 ]

差動診断

鑑別診断は臨床所見と放射線学的所見に基づいて行われます。

病理学	差別化の根拠	診断
閉鎖性膝関節損傷	傷害を特定する既往歴情報。	X線検査とMRI検査で、二次的な軟部組織損傷が認められます。関節間隙の拡大、関節包、靭帯、腱の損傷が目視で確認できます。
反応性関節炎の急性期	重度の腫れや体液貯留による硬直、硬直を訴える。能動運動および他動運動が著しく制限される。	X線、MRIでは、滑膜組織および十字靭帯の著しい変性、軟骨破壊が認められます。骨炎、骨髄炎が発生する場合があります。
膝結核の急性期	原発性結核病巣の存在、マントー反応陽性、運動制限。	レントゲン写真、MRI では関節表面の破壊的な多形性変化が見られます。

処理 膝関節血腫症

膝関節の血腫の治療の特徴は、病理学的プロセスの程度とこの違反の根本原因によって異なります。

グレード1では特別な治療は必要なく、貯留した血液を器具で除去する必要もありません。貯留は数日で解消されます。治療は病態の原因の除去と是正のみに向けられます。

2度および3度の関節内出血には、関節穿刺（穿刺針を用いて関節腔から血液を抜き取る処置）が必要です。穿刺後、医師は無菌圧迫包帯を装着し、膝自体は整形外科用装具またはギプス包帯で固定します。損傷部位を冷却し、数日後に膝を再度検査し、必要に応じて穿刺を繰り返します。

関節内出血を引き起こした病理学的過程に応じて、追加の治療処置が処方されます。

鎮痛剤は痛みを和らげるために使用されますが、使用には主治医の承認が必要です。アセチルサリチル酸を含む薬剤は、血小板機能の変化により出血を悪化させるリスクがあるため、禁忌です。

強力な鎮痛剤（特に麻薬性鎮痛剤）は、激しい痛みがあり、耐え難い場合にのみ使用されます。経口ホルモン剤は、出血に伴う炎症プロセスを抑制するために処方されます（最も一般的な薬剤はプレドニゾロンで、体重1kgあたり1～2mgを3～4日間投与します）。

非ステロイド性抗炎症薬は、関節内出血における急性炎症過程の抑制という点では特に効果的ではありません。その副作用として、血小板機能を阻害し、出血を増加させる可能性が高まります。しかしながら、適切な使用は関節炎の痛みを和らげるのに役立ちます。

複雑な状況では外科的介入が必要となる。[ 10 ]

膝関節血腫における固定

膝の損傷や関節内出血には、深いギプス、長いギプス、短いギプスが用いられます。より一般的に使用されるのは短いギプスで、半月板損傷や十字靭帯および側副靭帯の部分損傷に適しています。ギプスは、大腿部の上部3分の1から脛骨の下部3分の1、つまり足首の下縁まで巻きます。ギプスの巻き方は、まず後方ギプスを作製することから始まります。軟部組織の浮腫が治まった後、包帯を円形ギプスに切り換えます。

包帯の使用の適切性については、しばしば議論の的となります。例えば、外傷外科医の中には、短いギプスでは膝関節の完全な固定が保証されず、足首部にうっ血や皮膚の表層損傷が生じやすいため、使用を避ける人もいます。

骨盤帯を除いて、負傷した脚全体を覆う長いギプスを装着します。

固定期間は適応に応じて 10 日から 10 週間です。

外科的治療

膝関節の損傷や疾患の診断と治療における最も一般的で現代的な外科的治療法の一つが関節鏡手術です。これは、数カ所の皮膚穿刺によって行われる低侵襲手術であり、患者は翌日には歩行可能です。

半月板断裂やその他の半月板損傷、膝関節靭帯断裂、滑膜炎、軟骨疾患などの場合、手術が適応となります。また、症状が不明瞭な場合や保存的治療が無効の場合など、診断ポイントを明確にするために関節鏡検査が行われることもよくあります。

関節鏡検査は、関節鏡と呼ばれる特殊な器具を用いて行われます。関節鏡は直径4mmの中空の管で、先端部には特殊な光学系と照明装置が備え付けられています。この器具はビデオカメラに接続されており、モニター画面に画像を表示することができます。

関節鏡を関節に挿入するために、約6mmの小さな切開を行います。手術器具を挿入するために、追加の切開（1箇所、まれに2箇所）が必要になる場合があります。

関節鏡検査では、ほとんどの場合、脊椎麻酔が使用されます。手術時間は約30分ですが、半月板縫合が必要な場合など、さらに長くなることもあります。多くの場合、手術後12時間ほどで脚に体重をかけることが許可されます。場合によっては装具が必要になることもあります。一般的に、負荷は1ヶ月かけて徐々に増加していきます。リハビリテーション計画は個別に決定されます。

治療期間

外傷性膝関節血症の患者のほとんどは、適切な治療により3～4週間以内に関節機能が回復します。軽度の関節血症であれば、長期間の固定は不要となる場合もあります。弾性包帯、副木、または支持性包帯の使用が推奨されます。また、冷却（氷冷）も適応となります。

長期の安静、床上安静の遵守は、疾患の急性症状の消失に必要な条件です。しかし、運動機能制限や筋萎縮のリスクが高まるため、安静期間を長期間に延ばすべきではありません。これを防ぐため、膝の回復プロセスはできるだけ早く開始する必要があります。初期段階では、等尺性運動を行うことが望ましいです。急性症状が消失した後、徐々に運動振幅を増加させながら運動を開始できます。特定のリハビリテーション段階の開始時期は、主治医と相談して決定します。

回復とリハビリテーション

包帯やギプスを外した後は、リハビリテーション治療が必須です。患者には理学療法コースが提供されます。特に有効と考えられているのは衝撃波療法です。これは、衝撃（音響）振動の効果に基づく最新の治療法です。組織に波動エネルギーが放出され、これにより必要な生物学的効果が得られます。痛みの軽減、炎症の軽減、膝関節の可動性の回復、再生反応の促進、微小循環の改善などです。2人に1人の患者が初回治療後に改善を実感しています。衝撃波療法の禁忌は以下のとおりです。

• 手術部位の腫瘍;
• 血管血栓症（その部位を問わない）
• 急性感染症;
• 血液凝固障害を伴う疾患。
• 妊娠中;
• 不整脈;
• 処置の対象となる領域における皮膚病変。

さらに、関節滑液包の適切な可動性を回復するために、一連の治療運動を処方します。

リハビリ期間の長さは個人差があり、出血の程度、原因、医師の診察を受けるタイミングなどによって異なります。

防止

激しいスポーツ、怪我、その他のストレスは、すべての関節、特に膝関節の状態に悪影響を及ぼします。外傷による関節内出血の進行を防ぐには、このような問題を予防するための簡単なルールを守ることが重要です。

もちろん、怪我はほとんどの場合突然起こるもので、誰もが避けることはできません。しかし、アスリートにとって重要なルールは、必ずスポーツドクターに相談することです。スポーツドクターは、様々な筋肉群の「弱点」を特定し、身体全体の状態を評価し、起こりうる問題を予防するためのアドバイスをしてくれます。

起こりうるリスクを軽減するために何ができるでしょうか?

• 最初にウォーミングアップと筋肉のウォーミングアップを行わずにトレーニングを開始しないでください。
• 非常に疲れていると感じた場合は、筋肉や関節が緊張するとあらゆる種類の怪我が発生しやすくなるため、休憩を取ったり、トレーニングを中止したりすることが重要です。
• 激しいスポーツ活動には、十分な栄養素とビタミンを体内に摂取することが不可欠です。そのため、食事は可能な限り完全かつバランスの取れたものにし、必要に応じてビタミンやミネラルの補給も行う必要があります。
• スポーツ中やその他の状況では、サイズや活動の種類に合った、高品質の素材で作られた最も快適な靴を履く必要があります。

怪我をしてしまった場合は、すぐに専門医の診察を受けてください。膝関節の軽度の血腫がより深刻な問題に発展する可能性があるため、受診を遅らせるのは得策ではありません。

予測

関節内に過剰な血液が溜まると、循環障害のリスクが高まります。これは、真の変形性関節症のように、痛みを伴うジストロフィー性疾患の形成につながる可能性があります。膝関節血腫が繰り返し発生すると、このような合併症を発症するリスクが高まります。したがって、健康状態に気を配り、血腫の再発を防ぐことが重要です。

さらに、関節内に血液が蓄積するため、ヘモグロビンと血漿成分が自然に減少します。これらは関節包と硝子軟骨に沈着し、膝関節の構造に悪影響を及ぼし、弾力性を低下させます。

治療せずに放置すると、組織にヘモジデリン（血液細胞の分解時に形成される色素物質）が蓄積します。これにより局所的な破壊が起こり、徐々に軟骨が損傷します。同時に、破壊性関節症が進行します。患者は膝を動かす能力を失い、こわばりと持続的な疼痛症候群を呈します。血腫はさらに変形性股関節症へと進行する可能性があります。

滑膜炎（滑膜に炎症反応を起こす）を発症した場合も、予後は悪化します。適切な時期に治療が行われない場合、化膿性関節炎を発症し、強力な抗生物質療法が必要になります。

ほとんどの場合、適切なタイミングで医師の診察を受ければ、予後は良好とみなされます。完全な回復には数週間から数ヶ月かかります。

軍

膝関節内出血症の患者が兵役に就けるかどうかについては、明確な答えはありません。兵役の延期または免除は可能です。

• 重度の膝の機能障害の場合;
• 重度の運動制限を伴う持続性拘縮の場合;
• 四肢軸が著しく変形している場合;
• 人工膝関節がある場合;
• 頻繁に脱臼する膝蓋骨の不安定性では、第 2 度または第 3 度の膝関節の不安定性が生じます。

兵役の通過を妨げる病状の存在は、医師への頻繁な診察と入院治療のエピソードによって確認され、レントゲン写真（超音波、MRI）によって証明されなければなりません。

外科的介入が成功した後、形成、身体訓練のさらなる免除の可能性を伴う延期の報告があるはずです。

兵役の具体的な可能性、すなわち徴兵資格は、医療および軍事の専門知識を持つ専門家が、徴兵対象者の病歴および健康状態を綿密に調査した上で決定されます。膝関節内出血症自体には特定の兵役資格のカテゴリーはなく、個別に判断されます。