腎静脈血栓症
最後に見直したもの： 04.07.2025
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腎静脈血栓症は成人ではまれです。血栓は下大静脈または腎静脈の小枝に発生することがあります。
症状 腎静脈血栓症
腎静脈血栓症の症状は、浮腫、腎臓への静脈障害、そしてネフロンの二次的障害を特徴とします。急性腎静脈血栓症は、患側腰部の鋭い痛み、様々な強度の血尿として現れます。両側性血栓症の場合は利尿作用が低下する可能性があり、右側の損傷の場合は右側に痛みが観察されます。
慢性腎静脈血栓症は、疼痛と血尿を伴う急性期を経て発症するか、あるいは主に慢性期として発症します。疼痛がある場合でも、軽度で鈍痛を伴います。血尿はほとんどの場合、視覚的には認められませんが、腎静脈性高血圧の進行によりタンパク尿が急速にネフローゼレベルに達し、特徴的な腎炎性浮腫を引き起こします。動脈性高血圧の可能性はありますが、特徴的なものではありません。
血栓症がゆっくり進行する患者の中には、側副血管を通じた十分な血流が形成されるまでの時間があり、患者がまったく重大な症状を示さない人もいます。
診断 腎静脈血栓症
この疾患が疑われる場合、腎静脈の単独の一次性血栓症は事実上不可能であるため、病歴の収集に特に注意を払う必要があります。静脈血栓症および血栓塞栓症の再発傾向、ならびに現在実施されている治療法は非常に重要です。抗凝固薬の不適切な摂取は血栓症を誘発する可能性があります。明らかな循環不全の臨床像がある場合、血栓症は重度の右室不全を伴って発症し、全身循環の静脈における血液の停滞につながることを念頭に置く必要があります。静脈血栓症につながる可能性のあるネフローゼ症候群は、極めて代償不全の状態である必要があります。
循環不全とネフローゼ症候群のいずれにおいても、特に高用量かつ長期にわたるループ利尿薬の処方による代償作用の試みによって腎静脈血栓症が誘発される可能性があります。また、明らかな原因なく腎静脈を含むあらゆる静脈血栓症が再発する場合は、悪性腫瘍の特徴的な所見であり、血栓症が最初の症状となることがあります。この疾患の最終段階は腎硬化症ですが、適切な治療を行うことで腎機能の回復が可能です。
急性腎静脈血栓症では、物理的な方法により、患側の腰部の痛みや尿中の血液を検出できます。
慢性血栓症では、診察と触診によりネフローゼ型浮腫が検出されます。下肢の静脈うっ血、下大静脈からの血流障害を示唆する可能性のある下半身の腫脹、そして前腹壁の静脈側副血行路の発達などの徴候に注意を払うことが重要です。
腎静脈血栓症の臨床検査
一般的な尿検査では、急性腎静脈血栓症は血尿を特徴とし、非常に顕著になることがあります。慢性腎静脈血栓症では、顕微鏡的血尿が検出され、さらに重要な点としてタンパク尿が検出され、ネフローゼレベル（3.5g /日以上）に達することがあります。タンパク尿を伴う患者では、硝子円柱が自然に検出されます。
タンパク質排泄量の増加がみられる場合は、実際の損失量を評価するため、毎日のタンパク尿を測定する必要があります。毎日のタンパク尿が3.5g以上の場合、ネフローゼ症候群を発症する確率が高くなります。一般的な血液検査では、血小板減少症が明らかになることがあります。生化学血液検査では、クレアチニン値の上昇（特に両側性血栓症の場合）や、ネフローゼ症候群では低タンパク血症、高脂血症が明らかになることがあります。
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腎静脈血栓症の機器診断
急性期における尿路造影検査および排泄性尿路造影検査では、罹患腎の腫大と、その機能低下（最終的には腎機能が完全に消失する）が明らかになります。腎盂内には、血栓による陰影欠損が認められる場合もあります。また、尿管近位部の輪郭に沿って、拡張した側副静脈に一致する陥凹が認められる場合もあります。
血尿がある場合に適応となる膀胱鏡検査では、尿管の1つから血液の混じった尿が排出されることが明らかになり、病変の側面を特定できるだけでなく、糸球体腎炎を明確に除外することもできます。
血液凝固能を評価するために、できるだけ早く凝固造影検査を実施する必要があります。腎静脈血栓症が疑われる場合、凝固造影検査を実施せずに抗凝固薬や止血薬を投与することは禁忌です。
ドップラー法を用いた腎臓超音波検査は、腎臓と主要な腎血管の状態を迅速に評価することを可能にします。この検査法の価値は、比較的簡便で、24時間いつでも利用できることにあります。
放射性同位元素腎造影法とダイナミック腎シンチグラフィーは、主に腎症の対称性を評価するために日常的に実施されています。慢性腎静脈血栓症では、両側性であっても腎障害は常に非対称性ですが、免疫性腎症では常に対称性です。
CT と MRI は有益な診断方法です。
選択的腎静脈造影は、腎静脈の損傷の性質と範囲を最も確実に判定できる主な診断方法ですが、大静脈造影を行うことで診断できる場合もあります。
他の専門医に相談する適応
腎静脈性高血圧症が疑われる場合は、泌尿器科医（または、泌尿器科医が不在の場合は血管外科医）と放射線科医（血管造影専門医）の診察を受ける必要があります。タンパク尿が認められ、糸球体腎炎を除外する必要がある場合は、腎臓専門医の診察を受ける必要があります。
何を調べる必要がありますか？
差動診断
急性腎静脈血栓症は、主に腎疝痛と鑑別する必要があります。根本的な違いはタンパク尿です。腎疝痛では顕著なタンパク尿は認められませんが、腎静脈血栓症ではタンパク尿は自然に認められます。通常、超音波検査（できればドップラー検査）を行うことで症状は改善します。重度の血尿、特に血栓を伴う場合は、腎臓または尿路の腫瘍が疑われます。
重度のタンパク尿の場合、まずネフローゼ症候群を伴う様々な形態の慢性糸球体腎炎を除外する必要があります。ネフローゼ症候群自体が静脈血栓症の原因となる可能性があるため、この問題は非常に複雑です。尿沈渣が乏しい重度のタンパク尿は、特に糸球体濾過がわずかに低下している場合は、腎アミロイドーシスとの鑑別診断が必要となる場合があります。腎生検は通常、様々な形態の糸球体腎炎を明確に鑑別することができますが、アミロイドーシスが疑われる場合は、拡張した腎内静脈からの出血リスクが高いため、診断は危険となります。
連絡先
処理 腎静脈血栓症
入院の適応
急性腎静脈血栓症は入院が絶対的な適応となります。慢性腎静脈血栓症が疑われる場合も、入院による検査が適応となります。
さらに、腎静脈血栓症を引き起こす基礎疾患を持つ患者の症状の重篤度も、原則として入院治療を必要とする。
重度の血尿の場合は、厳重な安静が必要となります。
腎静脈血栓症の薬物治療
診断が確定した場合、直接抗凝固薬（ヘパリンナトリウムまたは低分子ヘパリン、例えばエノキサパリンナトリウム（クレキサン）1～1.5mg/kg×日）を用いた血栓溶解療法を試みることは極めて妥当です。当然のことながら、腎静脈血栓症に対するこのような治療は、たとえ軽度の血尿がある場合でも禁忌です。血栓溶解療法は腎機能の回復につながる可能性があり、有効です。抗凝固療法に加えて、小児患者には水分および電解質異常の改善が指導されます。
重度の血尿は、静脈血栓症の進行の可能性が多少あるとしても、直ちに止血療法を開始する適応となります。通常、エタムシル酸塩250mgを1日3～4回、筋肉内または静脈内に投与します。
慢性腎静脈血栓症の薬物治療は非常に困難です。タンパク尿が免疫性ではなく、腎静脈性高血圧症のみに関連する場合、免疫抑制療法（グルココルチコイド、細胞増殖抑制薬）は明らかに効果がありません。利尿薬の処方は、血液凝固を自然に促進し、血栓症の進行リスクを高めるため、非常に危険です。どうしても必要な場合は、利尿薬と抗凝固薬を併用することができます。慢性血栓症に対する抗凝固療法は、重度の血尿を呈さないすべての患者に対して実施する必要があります。
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腎静脈血栓症の外科的治療
腎静脈血栓症の外科的治療は、腎静脈から血栓を除去し、開存性を回復させることです。重度の血尿を伴う腎臓の不可逆的な変化が生じた場合、また基礎疾患のために患者の状態が重篤な場合は、腎摘出術が必要となることがあります。当然のことながら、両側性血栓症の場合、腎摘出術は禁忌です。
腎静脈血栓症の既往歴のある患者には、間接抗凝固薬であるワルファリン2.5～5mgを長期（ほぼ生涯）服用することが処方されます。ワルファリンを含む間接抗凝固薬群全体には多くの薬物相互作用があり、薬剤を処方する際にはこれらを考慮する必要があります。