リンパ節結核：診断、治療

現在、リンパ節の結核は、一次結核感染の結果として発症する可能性のある肺外結核の最も一般的な形態の 1 つと考えられています。

そして、リンパ節の組織における病理学的損傷の局在（肉芽腫性炎症）は、リンパ経路によって説明されます。

そして、この感染は体内に広がります。

リンパ節（リンパ節結節）は分岐リンパ系の末梢部分であるため、末梢リンパ節結核の定義には結核性末梢リンパ節腫脹が用いられます。また、「末梢結核性リンパ節炎」という名称も用いられます。リンパ節炎におけるリンパ組織病変の性質は病因と経過が異なりますが、この疾患自体はICD-10によれば、皮膚および皮下組織の感染症（L04）に属します。すべての形態の結核、特にリンパ節結核は、感染症（A15-A19）のクラスに含まれます。

疫学

最新のWHO世界結核報告書に示された統計から、この感染症の流行状況を評価することが可能です。2015年には、世界中で1,040万人が新たに結核に罹患しました。そのうち、56%（590万人）が男性、34%（350万人）が女性、10%（100万人）が小児でした。HIV陽性者は、検出された結核症例の11%（120万人）を占めました。

2015年の死亡者数は140万人と推定され、2000年に比べて22％減少した。

リンパ節結核は肺外結核の主な形態であり、ヨーロッパ諸国では症例の最大5％、北米では約10％を占めています。インドシナ半島や南アフリカなどの流行国では、この数字は結核症例全体の15～20％です（半数以上はエイズ患者です）。

HIV 感染者のうち 68% の症例で肺外結核が発症し、そのうち 45～60% はさまざまな部位の末梢リンパ節の結核です。

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原因 リンパ節結核

リンパ節の結核の原因は、放線菌類に属する結核菌（Mycobacterium tuberculosis）またはコッホ桿菌が体内に侵入することです。

リンパ節結核はどのように感染するのでしょうか？この細菌は自力で動くことはできませんが、熱、霜、湿気の不足には耐えられます。この細菌は、咳やくしゃみによって病人から健康な人に感染することが最も多く、この感染経路（空気感染）が主なものです。肺に入った細菌は下気道上皮に定着し、肺組織の肺胞マクロファージ（貪食細胞）によって吸収されます。マクロファージが細菌を消化（溶解）できない場合、肺結核を発症します。感染因子が細胞間液を介してリンパに入り込み、リンパ液のフィルターとして機能するリンパ節のリンパ組織に定着するため、末梢リンパ節結核も肺型の病気を発症する可能性があります。

結核専門医は、（M.tuberculosisに汚染された）食物を介して結核に感染する可能性があるとも考えています。例えば、腸間膜リンパ節の結核は、低温殺菌されていない牛乳の摂取によって発症する可能性があります。

さらに、感染は接触によって伝染したり、この細菌の保菌者である母親の子宮内で感染することもあります。

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危険因子

主な危険因子は、胃潰瘍や糖尿病などの疾患に伴う免疫抑制、アルコール依存症や薬物中毒による身体の防御力の低下、免疫抑制剤の使用、そしてもちろんエイズ患者に関連しています。

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病因

末梢リンパ節の結核は原発性結核です。リンパ節は結核菌の侵入に対する免疫細胞の移動の最初の導体だからです。

研究者らは、結核菌によるリンパ節損傷の病因を研究する中で、リンパ節の間質にあるマクロファージが走化性運動中にコッホ桿菌を吸収し、それを（自身の細胞膜の一部とともに）細胞質内に移動させることを発見した。

その後、リンパ組織内にファゴソーム（吸収された結核菌を含む）が形成され、そこからリソソーム（消化過酸化酵素を含む）と融合してファゴリソソームが形成されます。

しかし、ほとんどの病原微生物と比較して、M.tuberculosis は独特の毒性因子を持っています。細胞膜 (脂質成分を含む) の特性と、アルファミコール酸、メトキシミコール酸、ケトミコール酸の複合体により、貪食作用、つまりリソソーム酵素の破壊作用に対する耐性が高まっています。

さらに、M. tuberculosis は、ファゴソーム内の酸性度の上昇を防ぐ UreC 遺伝子を持ち、エンドソームの自己抗原分子をブロックし、ファゴソームの成熟を防ぐジテルペン イソツベルクロシノール (isoTb) を生成します。

さらに、結核菌はファゴリソソーム内で生存するだけでなく、細胞膜を構成するコレステロールを栄養源として複製によって増殖を続ける。こうして、結核菌は免疫調節作用によって生存能力を維持し、潜在性結核感染を発症させる。

一方、免疫応答に関与するサイトカイン（Tリンパ球）および単球の活性化は、特異的な貪食性肉芽腫の形成に寄与します。これらの肉芽腫は、沈着性組織球（形質転換したマクロファージ）から形成されます。そして、リンパ節の顆粒腫性病変（しばしば乾酪壊死を伴う）は、末梢リンパ節結核の主な病因です。

ちなみに、リンパ節の結核の再発は、結核菌のいわゆるL型の活性化に最もよく関連しており、これは抗菌薬（あらゆる種類の結核の治療に使用される）の影響下で出現し、体内の細胞内に長期間存在することができます。

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症状 リンパ節結核

臨床観察によれば、リンパ節結核の症状はすぐには現れず、病気はゆっくりと進行します（3 週間から 8 か月）。

頸部リンパ節結核の初期症状は非特異的で、無痛性の腫脹と軽度の圧迫として現れます。感染リンパ節は明瞭に観察可能となり（最大1～3cm）、弾力性があり可動性がありますが、押しても痛みは感じません。しかし、診察時に10～35%の患者が痛みを訴えます。85%の症例では、病変は片側性です。

時間の経過とともに、臨床症状に加えて、皮膚の蒼白、発熱と悪寒、多汗症（激しい発汗）、食欲不振と体重減少、倦怠感と急激な疲労感が現れるようになります。病変が進行するにつれて（乾酪壊死を伴う）、リンパ節領域の皮膚は黄色または茶色を帯びてきます。血液検査では、赤沈の上昇、リンパ球および血漿タンパク質の増加、ヘモグロビンの軽度減少が認められます。

胸腔内リンパ節結核では、中毒症状（脱力感、食欲不振、睡眠中の発汗、発熱）が主で、腫大したリンパ節が気管支を圧迫すると、胸痛や咳嗽などの症状が現れます。小児では、結核専門医は前胸壁の末梢静脈網の拡張（奇静脈の圧迫を示すヴィデルゴッファー症状）と、III-VI胸椎を圧迫した際の疼痛（後縦隔における明らかな炎症変化を示す）に気づきます。

こちらもお読みください –胸腔内リンパ節結核の症状

腸間膜結核の症状には、発熱、寝汗、脱力感に加え、吐き気、嘔吐、腹痛（右下）、膨満感、便秘、下痢などがあります。専門家によると、臨床的に急性の腸間膜結核は、急性虫垂炎または急性胃腸炎として現れます。

腹腔内リンパ節結核の症状には、発熱、体重減少、患部リンパ節に触れると痛みが生じることなどがあります。また、リンパ節は常に成長しているため、周囲の組織にまで広がり、癒着を形成することもあります。

ステージ

結核性末梢リンパ節腫脹の発症には 4 つの段階があります。

第一段階は、M.tuberculosisがリンパ節被膜に定着し、リンパ組織内に顆粒腫様病巣が形成される瞬間から始まります。肉芽腫が成長するにつれて、リンパ節の線維性被膜の大部分を占めるようになり、リンパ節の増大と組織構造の病理学的変化をもたらします。この段階は通常、増殖期と呼ばれます。

第二段階では、肉芽腫被膜の壁が厚くなり（細胞外マトリックスタンパク質の硝子化によるジストロフィーにより）、中心部に壊死層が形成されます。死滅した細胞塊のチーズのような外観から、リンパ節結核のこの段階は乾酪性（乾酪性）と呼ばれます。この段階では、病理学的過程に肉芽腫内の壊死塊の石灰化が伴うことがあります。

3番目の膿瘍期には、肉芽腫の内容物が筋軟化（軟化）し、膿のような状態になります（医師はこれを「冷膿瘍」と呼びます）。そして4番目の段階では、薄くなった皮膚を突き破って表面に現れた大きな肉芽腫が現れ、瘻孔から膿が排出され、その場所に創傷が形成されます。

フォーム

臨床結核学では、リンパ節の結核の種類はその位置によって区別されます。

頸部リンパ節の結核は、前部および後部の顎下リンパ節、耳介後部および頸部リンパ節、ウィルヒョウリンパ節（鎖骨上窩内）、気管傍リンパ節（首の前面）に影響を及ぼす可能性があります。

胸腔内リンパ節（壁側および内臓側）の結核は、肺および気管支に沿ったリンパ節（気管支肺リンパ節）と、気管と気管支の接合部（気管気管支）に広がります。これには、後縦隔リンパ節群（胸部大動脈付近）および食道に沿った縦隔リンパ節も含まれます。専門医は、M.tuberculosisによる気管支肺門リンパ節の病変がより頻繁に見られると指摘しています。感染は肺組織に直接広がることはありませんが、浸潤の形成により肺組織に大きな変化が生じます。診断には結核性気管支リンパ節炎が含まれる場合があります。

肺外結核感染のこの局在は、全症例の最大3分の2を占めており、小児のリンパ節結核の場合、95%がこのタイプの疾患です。詳細については、「小児の胸郭内リンパ節結核」の記事をご覧ください。

腹腔内リンパ節の結核（腹腔内結核性リンパ節炎）には、腸間膜リンパ節（腹腔内または腸間膜、多くの場合は回盲部リンパ節）の結核と、脾臓、門脈、下大静脈などの領域にある後腹膜（後腹膜）リンパ節の結核が含まれます。いわゆる腸間膜リンパ節腫脹（または結核性腸間膜リンパ節炎）は、ほとんどの場合、胃または小腸の結核病変を伴って発生します（つまり、二次的な形態です）。その有病率は0.05％を超えず、ほとんどが小児期および青年期に検出されます。

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合併症とその結果

胸腔内リンパ節結核の主な結果および合併症として、肺組織の病理学的変化が挙げられます。最も一般的な合併症は、気管支内炎（時に肺の一部または葉の閉塞および無気肺を伴い、呼吸不全につながる）と葉間胸膜炎です。また、乾酪リンパ節の穿孔やその内容物の気管支腔への漏出のリスクもあり、心膜リンパ節への二次感染のリスクが高くなります。

腹腔内リンパ節の結核の場合、合併症として潰瘍の形成、腸閉塞または部分的腸閉塞、腹部の静脈瘤、腹水、結核性腹膜炎などが起こることがあります。

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診断 リンパ節結核

現在、リンパ節結核の診断には、病歴や検査に加えて、臨床的および生化学的血液検査（Tリンパ球のレベルを含む）が含まれます。

皮内ツベルクリン反応（マントー試験）は必須です。詳細は「結核：結核菌の検出」をご覧ください。

機器による診断には、X線検査、超音波検査、CT検査、場合によってはMRI検査などがあります。炎症を起こしたリンパ節を切除生検し、その後、その内容物の組織学的検査を行います。深部に位置するリンパ節の病変の場合は、超音波内視鏡検査と生検を組み合わせた検査法が最適な選択肢となる場合があります。

腸間膜リンパ節の結核性病変は、X線検査でも腎結石や胆石と非常に類似しており、尿路造影または胆道造影が必要となることがよくあります。また、腸間膜リンパ節の特に大きな顆粒腫性病変（直径8～10cm）の場合は、開腹手術が必要になることもあります。

M.tuberculosisの毒性が高いことを考えると、この疾患における鑑別診断の役割は過大評価できません。例えば、非定型抗酸菌（Mycobacterium scrofulaceum）やその他の病原体（Streptococcus pyogenes、Staphylococcus aureuなど）によって引き起こされる頸部リンパ節腫脹（リンパ節炎）を除外する必要があります。

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差動診断

胸腔内リンパ節に局在する結核の鑑別診断は、リンパ節肥大、リンパ肉芽腫症、リンパ性白血病、肺癌の症状、癌の転移、胸腺または気管支の腫瘍および嚢胞、奇形腫、サルコイドーシスなどと区別するように設計されています。

腹腔内リンパ節結核は、膵臓がん、リンパ節転移、リンパ腫など、他の多くの腹部疾患と類似することがあります。医師にとって、腸間膜リンパ節結核と慢性虫垂炎、回盲部リンパ節がん、バーキットリンパ腫との鑑別は困難な場合があります。

腹腔内リンパ節の結核は、膵臓の嚢胞または悪性腫瘍のように見える場合があり、深刻な診断上の問題を引き起こします。

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処理 リンパ節結核

リンパ節結核の治療には薬物療法と外科手術の2種類があることをすぐに覚えておきましょう。医師は、リンパ節結核には湿布は効果がないと主張し、ビタミン剤の摂取を推奨しています（ビタミン剤は効果的です）。

この病気の併用療法で使用される第一選択の抗結核薬には、以下の薬剤が含まれます。

イソニアジド（イソニジド、ツバジド、ディナクリン、ピラジジン、ユーチゾンなどの商品名）は、筋肉内または静脈内に投与されます。また、錠剤（100、200、300 mg）は、1日5～15 mg/kg（1日3回）の割合で経口摂取されます。治療期間は医師が決定します。副作用として、頭痛、吐き気、嘔吐、蕁麻疹、不眠症、肝機能低下、末梢神経痛、知覚異常などが現れる場合があります。この薬は、てんかん、肝臓および甲状腺疾患、動脈硬化症、気管支喘息、皮膚自己免疫疾患には処方されません。

抗生物質リファンピシン（リファンピン、リフォラル、リパミシン・ベネメトシン、ツボツシン）は、1日1回450mg（食前1時間）を服用します。副作用には、消化不良、膵臓および肝臓の機能不全、血中白血球数の減少などがあります。禁忌には、腎疾患、妊娠、および幼児期が含まれます。

抗結核薬パラアミノサリチル酸ナトリウム（PASナトリウム塩）は、溶液調製用の粉末で、通常、1日2袋（12g以下）を温水に溶かして服用します（1回につきコップ半分）。この薬は、腎炎、肝炎、肝硬変、消化管の潰瘍性疾患には禁忌です（甲状腺に問題がある場合は服用しないでください）。副作用には、食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、気管支痙攣、関節痛などがあります。

粉末または錠剤の形のベンズアミドサリチル酸カルシウム（ベパスク）も同様に使用されます。

外科的治療

リンパ節結核の外科的治療では、リンパ節を切開した後にその中の顆粒腫性形成物の内容物を除去し、その後消毒し、必要に応じて排液します。

西洋の結核専門医は、結核性リンパ節の切除といった外科的治療を行いますが、これは例外的なケースで、かつアクセス可能な部位に限られます。また、頸部のリンパ節は、反復吸引法または掻爬法（こすり取る）によって除去することができます。

しかし、経験上、切除は抗生物質療法に加えて検討されるべきです。例えば、結核菌に侵された耳下腺リンパ節を切除すると、リンパ節の結核再発につながることが多く、他の臓器への感染拡大も引き起こします。さらに、頸部リンパ節を切除すると、顔面神経が損傷するリスクがあります。

したがって、最も効果的な治療法は、2 ～ 3 か月間の従来の抗生物質治療であると考えられています。

防止

主な予防法はBCGワクチン接種です。詳細は「結核の衛生的・社会的予防」の記事をご覧ください。

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予測

結核は早期に診断され、適切な治療を開始すれば治癒可能です。適切な治療を受ければ、頸部リンパ節結核の臨床的寛解率はほぼ98%です。

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