妊娠中の腎盂腎炎

近年の妊娠中の腎盂腎炎（特に腎臓の化膿性病変）は、他の国の妊婦よりもずっと頻繁に登録されています。

妊娠中の腎盂腎炎の有病率の増加とその合併症は、妊娠中の女性の防御機構を軽減するための条件を生み出す不利な環境的および社会的要因と関連している。それらの内訳は、過労、アビタミン症、免疫力の低下、感染性疾患の併発およびその他の要因によっても促進される。

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原因 妊娠中の腎盂腎炎

妊娠中の腎盂腎炎とは、母体と胎児の両方に悪影響を与える疾患のことです。その発生は、腎臓および敗血症の化膿性壊死病変のような重篤な合併症を引き起こす可能性がある。腎盂腎炎では、妊娠は早産、流産、子宮内胎児死亡および他の産科合併症の可能性を高める。多くの女性で妊娠時に転移した腎盂腎炎後の遠隔的な検査では、慢性腎盂腎炎、腎石症、腎硬化症、動脈性高血圧症などがみられます。

急性腎盂腎炎は、妊娠、出産および出産中に発生する可能性があり、そのため、この合併症は最もしばしば急性妊娠性腎盂腎炎と呼ばれています。

妊婦（最も頻繁に見られる）、妊娠中の女性および褥瘡（産褥腎盂腎炎）の急性妊娠性腎盂腎炎を分離する。

急性腎盂腎炎を有する妊婦の10％以下が、病気の膿膿性破壊型に苦しんでいる。それらの中でも、肥満と膿瘍との組み合わせが主なものです。大部分の妊婦は一方的な急性腎盂腎炎を発症するが、右側の過程は左側の過程よりも2〜3回頻繁に見られる。現在、腎盂腎炎は妊婦の外因性疾患の中で第2位にランクされています。妊娠中の腎盂腎炎は、最初の妊娠中の女性（70〜85％）および初産の女性に、流産よりも影響を与える可能性が高い。これは、妊娠期間中の女性の身体に固有の免疫学的、ホルモン的および他の変化に対する適応の機序の欠如によって説明される。

より多くの場合、妊娠中の腎盂腎炎は、妊娠の第2および第III期に起こる。発達の重大な期間は、妊娠24~26週および32~34週であり、これは妊婦の病気の病因の特徴によって説明することができる。まれに、妊娠中の腎盂腎炎は出産中に顕在化します。腎盂腎炎は、通常、産後4〜12日に発生します。

妊娠中の腎盂腎炎の原因は、細菌、ウイルス、真菌、原虫です。妊娠中の最も一般的な急性腎盂腎炎は、腸内の病原性微生物（Escherichia coli、Proteus）によって引き起こされます。ほとんどの場合、小児腎盂腎炎の続きとして発生します。炎症プロセスの活性化は、しばしば、思春期または性的活動の開始時（脱毛膀胱炎が起こる時および妊娠時）に起こる。病因微生物因子は、妊娠中の腎盂腎炎のすべての臨床形態において同じであり、妊娠中に腎盂腎炎を患う女性の半数以上において尿路感染の病歴がある。 

妊婦に見られる無症候性の細菌尿。 - 病気の発症の危険因子の1つ。直接的な細菌性薬剤は急性腎盂腎炎を引き起こさないが、妊婦の細菌性尿症は妊娠中に腎盂腎炎を引き起こす可能性がある。無症候性の細菌性尿症は、妊婦の4〜10％に認められ、後者の30〜80％は急性腎盂腎炎を検出する。妊婦の細菌症は、子どもが生まれた腎盂腎炎の危険因子の1つです。それは早産、子癇前症および胎児死につながる可能性があるので、母親および胎児にとって危険である。妊娠した女性の尿は、細菌（特に大腸菌）のための良い繁殖地であることが知られている。このため、細菌尿の適時の検出と治療は、合併症の可能性を防ぐのに特に重要です。

妊娠中の女性の無症候性の細菌性尿症の頻度は、妊娠前の女性の性行為、尿路の様々な奇形の存在、個人的な衛生の違反の影響を受ける。

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病因

腎盂腎炎の病因では、妊娠の時期に応じて様々な要因が妊娠において役割を果たす一方、血行動態および尿力学的障害の機序は異なる可能性がある。妊娠中の腎盂腎炎の病因における重要な役割は、上部尿路の尿力学の障害にあり、その原因はホルモンおよび圧迫因子の両方であり得る。妊娠初期の段階では、性ホルモンとアルファおよびベータアドレナリン受容体に対する神経因性の影響の比が変化し、上部尿路の緊張が低下する。妊娠後期における妊娠中の腎盂腎炎の主要な病原因子は、尿管上の子宮の機械的圧力と考えられる。

これらのメカニズムに加えて、妊娠中の腎盂腎炎の発展に重要な役割は、上部尿路の尿流動態変化、膀胱尿管逆流、骨盤、免疫系の抑制と遺伝的素因を果たしています。

CHLSの拡張は、妊娠6〜10週目に観察され、妊婦の約90％に認められる。ホルモンの解離が起こるのはこのような時です。血液中のエストロンとエストラジオールの含量は、妊娠11〜13週目までに7〜13週とプロゲステロンの量が大幅に増加します。妊娠22~28週目に、血中のグルココルチコイド濃度が上昇する。尿管に対するプロゲステロンの効果は、β-アドレナリン刺激と同様であり、上部尿路の低血圧およびジスキネジーにつながることが確立されている。エストラジオールのレベルが増加すると、α受容体活性が低下する。ホルモンの平衡に違反するため、上部尿路の動揺があり、CLSおよび尿管の色調が低下し、運動反応が遅くなる。

尿路の尿によるアトニーの流出の違反は、病原性生物の活性化につながるため、可能vesico-尿管接合還流は、腎実質の間質物質髄質中の微生物の浸透を促進します。

したがって、妊婦では、腎臓の炎症性変化が二次的であり、ホルモンの不均衡に起因する上部尿路の尿力学の違反と関連している。

エストロゲンの濃度の変化は、リンパ球の機能の低下によって引き起こされる病原菌、特に大腸菌の増殖を促進する。この場合、腎盂腎炎はそうではないかもしれないが、細菌尿症のみが生じる。将来、上部尿路の尿力学の障害の背景に対して、腎盂腎炎が発症する。妊娠第22週〜第28週の血液中のグルココルチコイド濃度の増加は、腎臓における以前に始まった潜伏性炎症過程の活性化に寄与する。

妊娠末期では、腎臓からの尿流出は尿管の下部（特に右）の拡大子宮の圧迫によって影響を受ける。時間の後半における尿路尿流動態検査の障害、急性腎盂腎炎で最も頻繁に発生するが、結果子宮、骨盤の骨と尿管のリングで、前腹壁との間に第2の動的解剖学と地形の関係のほとんどを説明します。

尿管の圧縮は、縦軸を中心として子宮によって右に拡大されて回転し、上部尿路の拡張と腎盂腎炎の発症を促進する。上部尿路の拡張はすでに7〜8週目に起こっていることが判明した。妊娠、妊娠子宮の尿管への機械的効果がまだない場合。上部尿路の拡張の程度が大きいほど、妊娠中の腎盂腎炎のリスクが高いと考えられている。妊婦の80％、妊娠初期の95％が、腎臓 - 骨盤および尿管の腸骨血管との交叉への拡張を観察する。

妊婦の上部尿路の尿力学の違反は、しばしば胎児の呈示に関連する。例えば、ureterの圧迫は、胎児の提示を伴う大部分の妊婦に認められ、胎児の臀部または横臥位では記録されない。いくつかのケースでは、妊娠中の女性の上部尿路からの尿の通過の違反は、右卵巣静脈の症候群による可能性があります。この場合、尿管および右卵巣静脈は共通の結合組織膜を有する。妊娠中の静脈の直径の増加と妊娠中の圧力の上昇により、尿中3番目の尿管が収縮し、腎臓からの尿の流出が妨げられる。右卵巣静脈の拡張は、それが腎静脈に直角であるという事実のためかもしれない。右卵巣静脈症候群は、妊婦における急性右腎盂腎炎のより頻繁な発生を説明する。

膀胱 - 尿管 - 骨盤内逆流は、妊娠中の腎盂腎炎の病因メカニズムの1つである。以前は急性腎盂腎炎を患っていた妊婦では、膀胱と骨盤の逆流が臨床的に健康な妊婦の約18％に認められ、罹患率は45％以上であった。

最近の研究では、膀胱尿管セグメントと妊婦の膀胱尿管逆流現象の発生結果diskorrelyatsiyaホルモンなどと基底膜への障害がすべてのレベルでleyomiotsitov尿路を打ち負かすことが示されています。また、腎盂腎炎の開発のための肥沃な土地を作成急性腎臓における血液循環、および臓器低酸素症を伴う腎還流し、この結果として生じた間質性腎組織および尿洞の尿浸潤のギャップジャンクションカップ結果のセット。

通常、膀胱が自然に満たされるとき、排尿する生理的衝動の前に、腹部プレスの張力および膀胱の空になっても、カップおよび骨盤系の拡張が生じない。逆流はありません。

超音波検査によれば、妊娠中の女性における膀胱尿管逆流の以下のタイプが区別される：

• 排尿ポイント拡張pyelocalicealシステムまたは後に生理的衝動の電圧腹部膀胱充填および発生時が、30分以内に空にした後pyelocaliceal腎臓システムが完全に解除されます。
• 排尿ポイント拡張pyelocalicealシステムまたは後に生理的衝動の電圧腹部膀胱充填および発生時が、30分以内に元のサイズの半分だけ空pyelocalicealシステムを空にした後。
• 腸骨盤系は排尿まで拡張され、その後、保持力はさらに増加し、30分後には元の寸法に戻りません。

妊娠中に、サプレッサー細胞の動員に関連するリンパ器官の再編成がある。妊娠には、胸腺の退縮が伴います。胸腺の退縮は、妊娠14日目にすでに発生しているものと比べて3〜4倍の体重減少があります。腺の栄養失調は、出産後3週間以上持続する。

T細胞の数だけでなく、ステロイド性ホルモンの直接的および間接的（副腎を通しての）効果に関連する機能的活性も有意に低下する。急性腎盂腎炎に罹患している妊婦では、Tリンパ球の数の減少およびBリンパ球の数の増加は、正常な妊娠の女性よりも顕著である。治療過程におけるこれらの指標の標準化は、回復の基準となる可能性がある。急性腎盂腎炎と妊娠中の女性には白血球と貪食指数の食作用活性が低下するだけでなく、非特異的な保護因子（補体成分とリゾチームの削減）の弾圧だけではないを祝います。

分娩後短期間では、妊娠中のように急性腎盂腎炎の発症のための以前の危険因子が持続するばかりでなく、新しいものも出現する。

• 出生後5〜6日で尿管の圧迫を生じさせることができる子宮のゆっくりとした収縮;
• 出産後3ヶ月以内に母体に持続する妊娠ホルモンであり、尿路の膨張をサポートする。
• 産後期の合併症（不完全な胎盤の破裂、出血、子宮の下垂および萎縮）;
• 性器の炎症性疾患：
• 産後早期の泌尿器科合併症（急性尿閉および膀胱の長期カテーテル法）。

非常にしばしば、急性産褥腎盂腎炎は、妊娠中に急性妊娠性腎盂腎炎を有する女性に見出される。

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症状 妊娠中の腎盂腎炎

近年の妊娠中の腎盂腎炎の症状が変化し、早期診断が困難になる。妊婦の急性腎盂腎炎の症状は、腎臓からの尿流出障害の背景に対する炎症の発症によるものである。この疾患の発症は通常急性である。急性腎盂腎炎が妊娠11〜12週間まで発症すると、患者は炎症（発熱、悪寒、発汗、高体温、頭痛）の共通症状を有する。彼らは衰弱、筋力低下、頻脈に注意します。妊娠後期には、地元の症状が妊娠腎盂腎炎（側腹部の痛み、痛みを伴う排尿、膀胱の残尿感、血尿）の間にあります。腰部の痛みは、腹部、鼠径部、大陰唇に照射することができます。 

定期的に患者に起こる多忙な温度上昇は、腎臓菌血症や敗血症性病巣に形成に起因することができます。出生時に妊娠中腎盂腎炎の症状は、出産への反応をベールに包ま。急性腎盂腎炎のpuerperasを持つ一部の女性は子宮内膜炎、周囲長、敗血症、虫垂炎を誤診しました。通常は生後13〜14日に発生し、多くの場合、虫垂切除のための口実としての役割を果たすストレス、背中に放射右腸骨窩の筋肉の痛み、高熱、悪寒、腹膜刺激の不明瞭な症状によって特徴付けられます。

診断 妊娠中の腎盂腎炎

妊娠中の急性妊娠性腎盂腎炎の多くの診断法の使用は限られている。特に、X線検査に関係する。胎児の放射線負荷は0.4-1.0 radを超えてはならない。しかし、このモードでさえ排泄尿路造影はそれに重大な脅威を与える。白血病子増加を発症する危険性がほぼ倍増し、そして乳児において癌を発症するリスク - 3倍以上 - 0.16から4ラジアン（1.0ラジアンの用量を意味する）に照射下ことが知られています。排泄尿路造影は、妊娠中の腎盂腎炎の極めて重度の形態を有する例外的な症例においてのみ、妊婦に使用される。通常、それは、医療上の兆候に従って、中止されるであろう患者に対してのみ処方される。

X線およびラジオアイソトープの研究方法は、分娩後腎盂腎炎の診断のために最も近い産後期間にのみ使用することが推奨される。

それらの複合体で、妊娠中の腎盂腎炎の診断方法を必要と実験室での研究は、細菌の程度および抗生物質に対する生物の感受性を決定するための尿検査および血液細菌血液検査、血小板機能活性の定義を含みます

急性腎盂腎炎の重症度に関する最も有益かつ客観的な基準は、血液凝固系および免疫学的検査の指標である。白血球中毒インデックスおよび中分子ペプチドの含有量に依存する。

マイクロ波放射によって腎臓の温度を計算する方法が提案されている。これは母と胎児に全く無害であり、妊娠中に腎盂腎炎を診断する追加の方法として使用することができる。

尿管および腎盂のカテーテル検査を含む、妊娠中の腎盂腎炎を診断するための器具的方法はほとんど使用されていない。危険は妊娠中の尿や生殖器官の地形解剖学的関係の可能性変化による尿検査を取るためにも実行妊娠中の恥骨上膀胱穿刺、です。

フロントから尿道や膀胱の後ろに膀胱感染満ちドリフトに尿道に沿ってすべてのツール保持するので、膀胱カテーテル法を推奨しません。治療目的のために尿管カテーテルまたはステントを入力するようになっている場合は、適切な事前カテーテル尿管を（選択的研究のために）影響を受ける腎臓から尿を得ました。

妊娠中の腎盂腎炎の診断における主要な役割は、腎臓の超音波検査にある。これは、上部尿路の拡張の程度および腎実質の状態を決定するだけでなく、膀胱尿管逆流の間接的徴候を検出するためにも有用である。超音波が腎臓周囲の希薄化の後天性であると判断され、その可動性が制限される。身体の様々な位置における上部尿路の拡張の減少。超音波検査符号を妊娠中腎盂腎炎は、腎臓のサイズの縮小実質エコー輝度を高めるotnosyag低エコー輝度楕円ラウンド形状（ピラミッド）の病巣の出現および腎臓の移動度を低下させます。

時折、腎臓の実質の厚さの増加が2.1±0.3cmまで見られ、そのエコー原性が増加する。吹き出及び膿瘍、その厚みムラ、病巣エコー輝度直径1.7〜2.7センチメートルとの組み合わせで不均一実質を決定する。深呼吸および拡張Chl類中の腎臓の移動の完全な欠如。現代の超音波装置は、妊娠中の腎盂腎炎の診断に広く使用されているエコーの定量的評価の可能性を提供する。

ドップラー法の定量的評価のための別の方法として、強度および拍動指数、容積流速および腎動脈直径の収縮期 - 拡張期比の定義がある。

妊娠中の腎盂腎炎の有害な形態の診断は重大な困難をもたらし、臨床的、実験的および超音波データに基づいており、力学的に分析される。状態の重症度の主要な基準は、中毒の重症度である。腎臓の破壊的変化を指し示す妨害的な徴候は、常に高い体温と考えられ、抗生物質療法に耐性がある。血液中のクレアチニンおよびビリルビンの濃度を増加させる。子宮頚部では、腎臓は、エコー原性（プロセスの開発段階に依存する）の増加または減少、および腎臓の外形の変形を伴う実質の大きな焦点領域を視覚化する。腎臓膿瘍は、エコー原性の低下した内容の丸い形態と定義される。

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処理 妊娠中の腎盂腎炎

近年、外科的治療を必要とする妊娠中の腎盂腎炎の複雑な形態の頻度は高いままである。妊娠中に腎盂腎炎に苦しんでた後、遠隔期の女性の研究では、多くの場合、慢性腎盂腎炎、腎結石、高血圧、慢性腎不全や他の病気なので、問題の予防、タイムリーな診断と妊娠中腎盂腎炎の治療を見つけることは非常に関連すると考えられています。

妊娠中の腎盂腎炎の治療は、定常状態でのみ行われる。患者の早期入院はより良い治療結果に寄与する。

妊娠中の腎盂腎炎の医療処置は、腎盂からの尿の流出の回復から始まります。妊娠中の女性が健康な側に置かれている位置排液療法を適用するか、または膝エルボーの位置にします。同時に所定鎮痙薬：Baralginum（5ミリリットル筋肉内）、drotaverine（2mLの筋肉内）、パパベリン（2ミリリットルの2％溶液の筋肉内）。

治療の効果がない場合、骨盤のカテーテル挿入は、尿管転換のための尿管カテーテルまたはステントを用いて行われる。時には、経皮的穿刺または開いた腎臓摘出が行われる。経皮的腎摘出術は、内部排液よりもいくつかの利点があります。

• よく制御された短い外部排水路を形成する。
• 排液は膀胱尿管逆流を伴わない：
• 排水の手入れは簡単で、それを取り替えるために膀胱鏡検査を繰り返す必要はない。

同時に、経皮的腎摘出はある種の社会的不調和と関連している。骨盤からの尿の流出の回復を背景に、抗菌処理、解毒および免疫調節療法が行われる。抗菌剤の任命では考慮に彼らの薬物動態、そして母親と胎児への可能性毒性作用の特殊性を取る必要があります。少なくとも温存（腎瘻、腎臓切除吹き出のデカプセル化、膿瘍の開口）、 - - 腎摘出妊娠中の腎盂腎炎の化膿性破壊形態は、しばしば外科手術を実行する場合。

妊娠中に上部尿路を腎盂腎炎で排液する方法を選択する際は、以下の要素を考慮する必要があります。

• 腎盂腎炎の発症の持続時間;
• 微生物叢の特徴;
• カップと骨盤のシステムの拡張の程度;
• 膀胱尿管逆流の存在;
• 妊娠の条件。

（脱落、したがって処置の複数の反復を必要とすることができる）カテーテル腎臓通常尿管カテーテル - ステントと、最悪 - 最良の結果は、尿路が良好、位置及び抗生物質治療との組み合わせによって達成されるドレイン。

腎臓からの尿の回復流出の背景に対して、病因（抗菌）および病原性治療を含む妊娠中の腎盂腎炎の保存的治療が行われる。後者には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、血管保護薬および泌尿器薬が含まれる。抗菌薬の薬物動態、胎盤に浸透する能力、母乳中への薬物動態の特性を考慮する必要がある。産褥期の腎盂腎炎の治療では、母乳と抗生物質の摂取により新生児を感作することが可能です。腎盂腎炎の女性では、妊娠中に天然および半合成のペニシリン（胚毒性および催奇性を喪失する）およびセファロスポリンを処方することが好ましい。近年、マクロライド抗生物質（ロキシトロンビン、クラリスロマイシン、ジホザマイシンなど）がより広く使用されている。

キプロロン群に属するピペミジン酸（ウロタクチン）。少量だけが胎盤に浸透します。250mgの用量を服用してから2時間後の子宮の牛乳中の薬物の含有量は2.65μg/ mlを超えず、徐々に減少し、8時間後には全く決定されない。アミノグリコシドは注意深く、10日以内に投与すべきである。スルファニルアミドは、妊娠中の使用には推奨されません。ゲンタマイシンは、胎児のVIII脳神経を損傷する可能性があるため、慎重に投与される。

妊婦の妊娠中に複雑な形態の腎盂腎炎を治療することは、泌尿器科医および産婦人科医にとって最も困難な課題の1つです。この疾患の合併症の統一された分類はない。加えて、妊娠中の腎盂腎炎の化膿性破壊型の有病率の増加傾向があった。その可能性のある原因の中には、高度に毒性のグラム陰性微生物、免疫不全状態、疾患の遅れ診断、および治療の不十分な開始が頻繁に確認され得る。

妊娠中の腎盂腎炎の複雑な形態の解毒療法の重要な要素は、体外解毒法の使用です。例えば血漿交換が挙げられる。この方法の利点：実施が容易で、患者の耐容性が良好であり、妊婦への禁忌はない。血漿交換により、細胞性免疫および体液性免疫の欠損が排除される。最初のセッションの後、ほとんどの患者は体温を正常化し、中毒の臨床的および実験的兆候の重症度を軽減し、健康状態を改善する。患者の安定化があり、最小限のリスクで手術介入を行うことが可能になる。

妊娠中の腎盂腎炎の複雑な治療では、自家蛍光の紫外線照射を含むことが推奨されます。この方法のより効果的な使用は、より早期に（病気の漿液性段階を化膿性の病期に移行する前に）。

妊娠中の腎盂腎炎の外科的処置の適応症：

• 1-2日間の抗生物質療法の無効（白血球増加、血液中の好中球の増加、ESRの増加、クレアチニン濃度の上昇）。
• 結石によって引き起こされる尿路の閉塞;
• 上部尿路の尿力学を回復できない。

敗血症性壊死性腎盂腎炎を有する妊婦の早期かつ十分な量の奏功のみが、腎臓における感染性炎症過程を停止させ、胎児の正常な発達を確実にすることができる。

手術方法の選択は、妊娠中の腎盂腎炎の臨床経過に依存する：中毒の程度、他の臓器の損傷、腎臓の肉眼的変化。ほとんどの場合、手術を適時に実施することで、腎臓を保存し、敗血症の合併症の発症を予防することができます。

膿瘍 - 破壊的な変化が腎臓の1〜2セグメントに限定されているため、腎摘出および腎臓の脱カプセル化は外科的処置の適切な方法であると考えられる。妊娠と胎児の生活を脅かす広範囲の膿性・破壊性臓器障害と重度の中毒により、最も正当な腎切除術。妊婦の97.3％において、様々な外科的介入を使用することにより、高血圧 - 破壊的腎盂腎炎の臨床的治癒を達成することが可能になった。

妊娠中の腎盂腎炎による妊娠の中断はまれです。それに対する兆候：

• 胎児低酸素症;
• 急性腎不全および急性肝機能不全;
• 子宮内胎児死;
• 流産または早産。
• 妊婦の高血圧;
• 重度の妊娠（10-14日間の治療に失敗した）。

この疾患の再発は、不良または遅発症の治療を受けている女性の17-28％に認められている。病気の再発防止のため、様々な泌尿器科疾患を診断する合併症を予防し、その後の妊娠を計画することができ、妊娠、出産後にそれらを慎重に検査中に腎盂腎炎を受けた女性のための診療の観察をお勧めします。