妊娠中の腎盂腎炎

近年、妊娠中の腎盂腎炎（特に化膿性破壊性腎病変を伴う）は、他の国の妊婦よりもはるかに多く記録されています。

妊娠中の腎盂腎炎およびその合併症の有病率の増加は、妊婦の防御機構を低下させる条件を作り出す不利な環境的・社会的要因と関連しています。また、過度の疲労、ビタミン欠乏、免疫力の低下、併発する感染症などの要因も、防御機構の崩壊を助長します。

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原因 妊娠性腎盂腎炎

妊娠中の腎盂腎炎は、母体と胎児の発育に悪影響を及ぼす疾患の一つです。発症すると、化膿性壊死性腎障害や敗血症といった重篤な合併症を引き起こす可能性があります。妊娠中の腎盂腎炎は、早産、流産、子宮内胎児死亡などの産科合併症のリスクを高めます。また、妊娠中の腎盂腎炎を発症後、検査を受けると、慢性腎盂腎炎、腎結石、腎硬化症、高血圧などが見つかるケースも多く見られます。

急性腎盂腎炎は、妊娠中、出産中、出産直後に発生する可能性があるため、この合併症は急性妊娠性腎盂腎炎と呼ばれることがよくあります。

急性妊娠性腎盂腎炎には、妊婦（最も多く検出される）、出産中の女性、および出産を終えた女性のもの（産後腎盂腎炎）があります。

急性腎盂腎炎を患う妊婦の最大10%は、化膿性破壊性腎盂腎炎を患っています。その中でも、癰、癰と膿瘍の合併が最も多く見られます。ほとんどの妊婦は片側性の急性腎盂腎炎を発症し、右側の腎盂腎炎は左側の腎盂腎炎の2～3倍多く見られます。現在、腎盂腎炎は妊婦における性器外疾患の中で2番目に多い疾患です。妊娠中の腎盂腎炎は、初産婦（70～85%）で多く見られ、再産婦よりも多く見られます。これは、妊娠期間中の女性の体に固有の免疫学的、ホルモン学的、その他の変化に対する適応機構が不十分であることが原因です。

妊娠中の腎盂腎炎は、ほとんどの場合、妊娠後期（第2トリメスターと第3トリメスター）に発症します。発症の危険期は妊娠24～26週と32～34週と考えられており、これは妊婦におけるこの疾患の病態の特殊性によって説明できます。稀ですが、妊娠中の腎盂腎炎が出産時に発症することもあります。分娩中の女性の腎盂腎炎は、通常、産後4～12日目に発症します。

妊娠中の腎盂腎炎の原因は、細菌、ウイルス、真菌、原生動物など多岐にわたります。妊娠中の急性腎盂腎炎は、ほとんどの場合、腸管の日和見微生物（大腸菌、プロテウス）によって引き起こされます。多くの場合、小児期の腎盂腎炎の継続として発症します。炎症過程の活性化は、思春期または性行為の開始時（脱膣性膀胱炎と妊娠の発生）によく見られます。妊娠中の腎盂腎炎のあらゆる臨床形態において、病因となる微生物因子は同じであり、妊娠中に腎盂腎炎を患う女性の半数以上に尿路感染症の既往歴が認められます。

妊婦にみられる無症候性細菌尿は、この疾患発症の危険因子の一つです。細菌自体は急性腎盂腎炎を引き起こしませんが、妊婦における細菌尿は、妊娠中に腎盂腎炎を引き起こす可能性があります。無症候性細菌尿は妊婦の4～10％に見られ、急性腎盂腎炎は後者の30～80％に見られます。妊婦における細菌尿は、新生児の腎盂腎炎発症の危険因子の一つです。早産、妊娠中毒症、胎児死亡につながる可能性があり、母体と胎児にとって危険です。妊婦の尿は細菌（特に大腸菌）の繁殖に適した環境であることが知られています。そのため、細菌尿を適時に検出し治療することは、起こりうる合併症の予防に特に重要です。

妊婦における無症候性細菌尿の発生率は、妊娠前の女性の性行為、尿路のさまざまな奇形の存在、および個人衛生の不良によって影響を受けます。

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病因

妊娠中の腎盂腎炎の病因には様々な要因が関与しており、血行動態および尿流動態障害のメカニズムは妊娠週数に応じて変化する可能性があります。妊娠中の腎盂腎炎の病因における重要な役割は、上部尿路の尿流動態障害であり、その原因はホルモン因子と圧迫因子の両方である可能性があります。妊娠初期には、性ホルモンの比率の変化が認められ、続いてαおよびβアドレナリン受容体に対する神経体液性作用が認められ、上部尿路の緊張低下につながります。妊娠後期における妊娠中の腎盂腎炎の主な病因は、子宮による尿管への機械的圧力であると考えられています。

上記のメカニズムに加えて、上部尿路の尿力学的変化、膀胱尿管逆流、免疫系の抑制、遺伝的素因が妊娠中の腎盂腎炎の発症に重要な役割を果たします。

骨盤底筋群の拡張は妊娠6週目から10週目にかけて観察され、妊婦のほぼ90%に認められます。この時期にホルモンの分離が起こり、血中のエストロンとエストラジオールの含有量は妊娠7週目から13週目に、プロゲステロンの含有量は妊娠11週目から13週目に顕著に増加します。妊娠22週目から28週目には、血中のグルココルチコイド濃度が上昇します。プロゲステロンが尿管に及ぼす影響は、βアドレナリン刺激に類似しており、低血圧と上部尿路のジスキネジアを引き起こすことが分かっています。エストラジオール濃度の上昇に伴い、α受容体の活性は低下します。ホルモンの不均衡により、上部尿路の尿流動態の障害が発生し、骨盤底系および尿管の緊張が低下し、それらの運動反応が遅くなります。

尿路の弛緩により尿の流出が阻害されると、病原性微生物叢が活性化し、また、膀胱尿管逆流が起こると、腎実質の髄質間質への微生物の侵入につながる可能性があります。

そのため、妊婦の場合、腎臓の炎症変化は二次的なものであり、ホルモンの不均衡による上部尿路の尿流動態の障害と関連しています。

エストロゲン濃度の変化は、リンパ球機能の低下によって引き起こされる病原細菌、特に大腸菌の増殖を促進します。この場合、腎盂腎炎自体は発症せず、細菌尿のみが発現することがあります。その後、上部尿路の尿流動態の悪化を背景に、腎盂腎炎が発症します。妊娠22～28週における血中グルココルチコイド濃度の上昇は、腎臓において既に開始されていた潜在的な炎症プロセスの活性化を促進します。

妊娠後期には、子宮の肥大により下部尿管（特に右尿管）が圧迫され、腎臓からの尿の排出が阻害されます。急性腎盂腎炎が最も多く発生する妊娠後期における尿路の尿流動態の障害は、主に前腹壁、胎児を抱く子宮、骨盤輪、そして尿管の間の動的な解剖学的・地形学的関係によって説明されます。

子宮が拡大し、縦軸を中心に右に回転することで尿管が圧迫され、上部尿路の拡張と腎盂腎炎の発症に寄与します。妊娠7～8週目には、妊娠子宮による尿管への機械的な影響がまだないにもかかわらず、上部尿路の拡張が既に起こることが分かっています。上部尿路の拡張度合いが大きいほど、妊娠中に腎盂腎炎を発症するリスクが高くなると考えられています。程度の差はありますが、腎盂と尿管が腸骨動脈との交差点まで著しく拡張する現象は、妊婦の80％、初産婦の95％に認められます。

妊婦の上部尿路の尿流動態障害は、胎児の位置と関連していることがよくあります。たとえば、尿管の圧迫は、胎児が頭位のほとんどの妊婦で観察されますが、胎児が骨盤位または横位の場合は記録されません。場合によっては、妊婦の上部尿路からの尿の通過障害が右卵巣静脈症候群に関連している可能性があります。この場合、尿管と右卵巣静脈は共通の結合組織鞘を持っています。妊娠中に静脈の直径が増加し、静脈内の圧力が上昇すると、中央3分の1で右尿管が圧迫され、腎臓からの尿の流出が妨げられます。右卵巣静脈の拡張は、それが直角に腎静脈に流れ込むという事実に関連している可能性があります。右卵巣静脈症候群は、妊婦における急性右側腎盂腎炎のより一般的な発症を説明します。

膀胱尿管逆流症は、妊娠中の腎盂腎炎発症の病態メカニズムの一つです。臨床的に健康な妊婦の約18%に膀胱尿管逆流症が認められますが、過去に急性腎盂腎炎を発症した妊婦では、その有病率は45%を超えます。

近年の研究では、ホルモンバランスの不一致と尿路平滑筋細胞の基底膜へのあらゆるレベルでの損傷が、妊婦における膀胱尿管分節の機能不全と膀胱尿管逆流症の発症につながることが示されています。腎盂逆流症による腎杯穹窿部の破裂、そしてその結果として生じる腎臓間質組織および尿洞への尿浸潤は、腎臓の急性循環障害と臓器低酸素症を伴い、腎盂腎炎の発症に好ましい条件を作り出します。

通常、排尿したいという生理的衝動により膀胱が自然に満たされると、腹部の緊張と膀胱の空腹により腎盂が拡張することはなく、つまり逆流は起こりません。

超音波データによれば、妊婦における膀胱尿管逆流症は以下の種類に分類されます。

• 排尿意が生じる前または排尿後に腹筋が緊張し、膀胱が満たされると腎盂の拡張が認められるが、排尿後30分以内に腎盂は完全に縮小する。
• 腹部の筋肉が緊張し、排尿意が生じる前または排尿後に膀胱が満たされると腎盂の拡張が認められるが、排尿後 30 分以内に腎盂は元のサイズの半分しか空にならない。
• 排尿前に腎盂と腎杯が拡張し、排尿後にさらに尿閉が増加し、30分経っても元の大きさに戻りません。

妊娠中、リンパ器官は再構築され、それに伴い抑制細胞の動員が起こります。妊娠は胸腺の退縮を伴い、妊娠14日目までに胸腺の重量は妊娠初期の3～4分の1に減少します。胸腺の低成長は出産後3週間以上持続します。

T細胞の数だけでなく、その機能活性も著しく低下します。これは、ステロイド性ホルモンの直接的および間接的（副腎経由）な影響と関連しています。急性腎盂腎炎を患う妊婦は、通常妊娠の女性よりもTリンパ球数の減少が顕著で、Bリンパ球の含有量が増加します。治療中にこれらの指標が正常化することは、回復の基準となります。急性腎盂腎炎を患う妊婦は、白血球の貪食活性と貪食指数の低下だけでなく、非特異的防御因子の抑制（補体成分とリゾチームの含有量の減少）も示します。

出産直後には、妊娠中と同じ急性腎盂腎炎発症の危険因子が持続するだけでなく、新たな危険因子も生じます。

• 子宮のゆっくりとした収縮により、出産後 5 ～ 6 日間は尿管の圧迫が生じる可能性があります。
• 出産後最大3か月間母親の体内に残り、尿路拡張を維持する妊娠ホルモン。
• 産後合併症（不完全胎盤剥離、出血、子宮低下および弛緩）
• 生殖器の炎症性疾患：
• 産後早期の泌尿器合併症（急性尿閉および膀胱への長期カテーテル挿入）。

妊娠中に急性妊娠性腎盂腎炎を患った女性では、急性産後腎盂腎炎が検出されることがよくあります。

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症状 妊娠性腎盂腎炎

妊娠中の腎盂腎炎の症状は近年変化しており、早期診断が複雑になっています。妊婦における急性腎盂腎炎の症状は、腎臓からの尿の流出障害を背景にした炎症の発症によって引き起こされます。この病気の発症は通常急性です。妊娠11～12週より前に急性腎盂腎炎を発症した場合、患者は主に炎症の一般的な症状（発熱、悪寒、発汗、高体温、頭痛）を示します。脱力感、無力感、頻脈が認められます。妊娠後期には、妊娠中の腎盂腎炎の局所症状（腰痛、排尿痛、残尿感、肉眼的血尿）も現れます。腰痛は、上腹部、鼠径部、大陰唇に放散することがあります。

患者に一定間隔で起こる急激な体温上昇は、腎臓における化膿性病巣の形成や細菌血症と関連している可能性があります。出産時には、出産に対する身体の反応によって妊娠性腎盂腎炎の症状が覆い隠されることがあります。母親に急性腎盂腎炎を発症した女性の中には、子宮内膜炎、子宮周膜炎、敗血症、虫垂炎と誤診される人もいます。腎盂腎炎は通常、出産後13～14日目に発症し、緊張、右腸骨筋の疼痛、腰部への放散痛、高熱、悪寒、漠然とした腹膜刺激症状を特徴とし、しばしば虫垂切除術の理由となります。

診断 妊娠性腎盂腎炎

妊娠中の急性妊娠性腎盂腎炎に対する多くの診断方法の使用は制限されています。これは特にX線検査に当てはまります。胎児への放射線量は0.4～1.0 radを超えてはなりません。しかし、排泄性尿路造影は、このモードであっても胎児に深刻な脅威をもたらします。0.16～4 rad（平均線量 - 1.0 rad）の放射線照射では、小児の白血病発症リスクがほぼ2倍、新生児の悪性腫瘍発症リスクが3倍以上増加することが知られています。排泄性尿路造影は、妊娠中に極めて重篤な腎盂腎炎を呈する例外的な場合にのみ妊婦に使用されます。通常、医学的理由により妊娠中絶を受ける患者にのみ処方されます。

産後腎盂腎炎の診断には、出産直後にのみX線および放射性同位元素による調査方法を使用することが推奨されます。

臨床検査は、妊娠中の腎盂腎炎の診断に必須の方法です。検査には、一般的な尿と血液の検査、細菌尿の程度と分離された微生物の抗生物質に対する感受性を判断するための細菌学的血液検査、および血小板の機能活性の測定が含まれます。

急性腎盂腎炎の重症度を判断する最も有益かつ客観的な基準は、血液凝固系および免疫学的検査の指標、白血球中毒指数、および中分子ペプチドの含有量です。

マイクロ波放射に基づいて腎臓の温度を計算する方法が提案されています。これは母親と胎児に完全に無害であり、妊娠中の腎盂腎炎の診断の追加方法として使用できます。

妊娠中の腎盂腎炎の診断には、尿管や腎盂へのカテーテル挿入を含む器具を用いた方法はほとんど用いられません。妊婦において尿検査のために膀胱の恥骨上穿刺を行うことさえ危険とみなされており、これは妊娠中の尿路と生殖器の解剖学的・形態学的関係の変化につながる可能性があります。

膀胱カテーテル挿入は推奨されません。尿道から膀胱へ器具を通すと、尿道前部から膀胱後部にかけて感染のリスクが高まるためです。しかし、治療目的で尿管カテーテルまたはステントを挿入する場合は、患部腎臓から尿を採取し（選択的検査のため）、尿管カテーテルを予備的に挿入することが推奨されます。

妊娠中の腎盂腎炎の診断において、腎臓超音波検査は中心的な役割を果たします。この検査では、上部尿路の拡張度や腎実質の状態を判定できるだけでなく、膀胱尿管逆流の間接的な兆候も検出できます。超音波検査では、腎臓の周囲に薄いハローが認められ、腎臓の可動性が制限され、様々な体位において上部尿路の拡張が軽減されます。妊娠中の腎盂腎炎の超音波所見には、腎臓の大きさの増大、腎実質のエコー輝度の低下、楕円形（ピラミッド型）のエコー輝度低下巣の出現、腎臓の可動性の低下などがあります。

腎実質の厚さが2.1±0.3cmまで増加し、エコー輝度が上昇することが時々認められます。癰疽や膿瘍では、腎実質の不均一性は、厚さの不均一性、直径1.7～2.7cmのエコー輝度の病巣、深呼吸時の腎臓の完全な可動性の欠如、腎盂の拡張と組み合わさって判定されます。最新の超音波装置はエコー輝度を定量的に評価する機能を備えており、妊娠中の腎盂腎炎の診断に広く用いられています。

定量評価のもう 1 つの方法は、強度と脈動指数、容積血流速度の収縮期拡張期比、および腎動脈の直径を決定するドップラーグラフィーです。

妊娠中の破壊的な形態の腎盂腎炎の診断は非常に困難であり、臨床、検査、および動態的に分析された超音波データに基づいています。状態の重症度の主な基準は、中毒の重症度です。腎臓の破壊的な変化を示す警戒すべき兆候は、抗生物質療法に抵抗する常に高い体温であると考えられています。血中のクレアチニンとビリルビンの濃度の上昇。腎臓炭疽の場合、エコー輝度の増加または減少（プロセスの発達段階によって異なります）を伴う実質の大きな焦点領域と腎臓の外側の輪郭の変形が視覚化されます。腎臓の膿瘍は、内容物が減少したエコー輝度を持つ丸い形成物として定義されます。

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処理 妊娠性腎盂腎炎

近年、妊娠中の腎盂腎炎は外科的治療を必要とする複雑な形態を呈する症例が依然として多く、妊娠後期の腎盂腎炎を発症した女性を診察すると、慢性腎盂腎炎、腎結石、動脈性高血圧、慢性腎不全などの疾患がしばしば発見されるため、妊娠中の腎盂腎炎の予防、早期診断、治療は極めて重要な課題であると考えられています。

妊娠中の腎盂腎炎の治療は、入院下でのみ行われます。早期の入院は治療結果の改善につながります。

妊娠中の腎盂腎炎の治療は、腎盂からの尿の排出を回復させることから始まります。体位ドレナージ療法では、妊婦は健側を下にして、または膝肘屈位をとります。同時に、鎮痙薬としてバラルギン（5mlを筋肉内注射）、ドロタベリン（2mlを筋肉内注射）、パパベリン（2%溶液2mlを筋肉内注射）が処方されます。

治療が効果がない場合、尿管カテーテルまたはステントを用いて腎盂カテーテル挿入術を行い、尿を排出します。場合によっては、経皮穿刺または開腹腎瘻術が行われます。経皮腎瘻術には、内腔ドレナージに比べて以下のような利点があります。

• よく管理された短い外部排水路を形成する。
• 排液は膀胱尿管逆流を伴わない：
• 排液は簡単に維持でき、交換のために膀胱鏡検査を繰り返す必要はありません。

同時に、経皮的腎瘻造設術は、ある種の社会的不適応と関連しています。骨盤からの尿路の回復を背景に、抗菌療法、解毒療法、免疫調節療法が行われます。抗菌薬を処方する際には、その薬物動態特性と母体および胎児への毒性作用を考慮する必要があります。妊娠中の化膿性破壊性腎瘻腎炎では、外科的治療が行われ、臓器温存（腎瘻造設術、腎被膜剥離術、癰の切除、膿瘍の切開）がより一般的ですが、腎摘出術はよりまれです。

妊娠中の腎盂腎炎に対する上部尿路のドレナージ法を選択する際には、以下の要素を考慮する必要があります。

• 腎盂腎炎発作の持続期間;
• 微生物叢の特徴;
• 腎盂および腎杯の拡張度。
• 膀胱尿管逆流の存在;
• 妊娠用語。

尿路ドレナージの最良の結果は、体位療法と抗菌療法の組み合わせによって得られ、満足のいく結果はステントの設置によって得られ、従来の尿管カテーテルによる腎臓のカテーテル挿入では最悪の結果が得られます（カテーテルが抜け落ちる可能性があるため、手順を複数回繰り返す必要があります）。

腎臓からの尿の流出が回復すると、妊娠中の腎盂腎炎の保存的治療が行われます。これには、病因（抗菌）療法と病態療法が含まれます。後者の複合体には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、血管保護薬、および利尿薬が含まれます。抗菌薬の薬物動態の特殊性、胎盤および母乳への浸透能力を考慮する必要があります。分娩中の女性の腎盂腎炎を治療する場合、母乳中の抗生物質の摂取により、新生児の感作が発生する可能性があります。妊娠中の腎盂腎炎の女性には、天然および半合成ペニシリン（胎児毒性および催奇形性がない）とセファロスポリンが処方されることをお勧めします。近年、マクロライド系抗生物質（ロキシスロマイシン、クラリスロマイシン、ジョサマイシンなど）がより広く使用されるようになりました。

キノロン系抗生物質であるピペミド酸（ウロトラクチン）は、胎盤を通過する量がごくわずかです。分娩中の女性の乳汁中の薬物含有量は、250mgを服用後2時間で2.65mcg/mlを超えず、その後徐々に減少し、8時間後には全く検出されません。アミノグリコシド系薬剤は慎重に投与し、10日間を超えて投与しないでください。スルホンアミド系薬剤は妊娠中の使用は推奨されません。ゲンタマイシンは、胎児の第8脳神経を損傷する可能性があるため、慎重に処方されます。

妊娠中の複雑性腎盂腎炎の治療は、泌尿器科医と産婦人科医にとって依然として困難な課題の一つです。この疾患の合併症には明確な分類がありません。さらに、妊娠中の化膿性破壊性腎盂腎炎の有病率が増加する傾向が指摘されています。その原因としては、毒性の強いグラム陰性微生物による頻繁な感染、免疫不全状態、疾患の診断の遅れ、そして治療開始時期の遅れなどが挙げられます。

妊娠中の合併症を伴う腎盂腎炎の解毒療法において、血漿交換などの体外解毒法は重要な要素です。この方法の利点は、実施が容易であること、患者の忍容性が高いこと、妊婦への禁忌がないことです。血漿交換は、細胞性免疫と体液性免疫の不全を解消します。初回治療後、ほとんどの患者は体温が正常に戻り、中毒の臨床症状と臨床検査所見の重症度が低下し、健康状態が改善します。患者の状態が安定することで、最小限のリスクで外科的介入が可能になります。

妊娠中の腎盂腎炎の複合治療には、自己血への紫外線照射を含めることが推奨されます。この方法は、漿液性腎炎が化膿性腎炎に変化する前の早期段階に実施することが最も効果的です。

妊娠中の腎盂腎炎の外科的治療の適応：

• 1～2日以内に抗菌療法が無効になる（白血球増多、血中好中球数および赤沈値の増加、クレアチニン濃度の上昇）。
• 結石による尿路閉塞;
• 上部尿路の尿流動態を回復できない。

化膿性破壊性腎盂腎炎の妊婦に対しては、早期に適切な規模の手術を行うことによってのみ、腎臓における感染および炎症の過程を止め、胎児の正常な発育を確保することができます。

手術法の選択は、妊娠中の腎盂腎炎の臨床的特徴、すなわち中毒の程度、他の臓器への損傷、腎臓の肉眼的変化などに応じて異なります。ほとんどの場合、適切な時期に外科的介入を行うことで腎臓を温存し、敗血症性合併症の発症を予防することができます。

化膿性破壊性変化が腎臓の1～2区域に限定されている場合、腎瘻造設術および腎被膜剥離術は適切な外科的治療法と考えられています。広範囲にわたる化膿性破壊性臓器障害および重度の中毒により妊婦と胎児の生命が脅かされる場合は、腎摘出術が最も適切です。様々な外科的介入により、妊婦の97.3%において化膿性破壊性腎盂腎炎の臨床的治癒が達成されました。

妊娠中の腎盂腎炎による妊娠中絶は稀です。その適応：

• 胎児低酸素症;
• 急性腎不全および急性肝不全;
• 子宮内胎児死亡;
• 流産または早産;
• 妊婦の高血圧;
• 重度の妊娠中毒症（10～14日間治療が成功しない場合）。

治療が不十分であったり、治療が遅れたりすると、17～28%の女性で再発が見られます。再発を防ぐため、妊娠中に腎盂腎炎を発症した女性は、診療所での経過観察と出産後の徹底的な検査を受けることが推奨されます。これにより、様々な泌尿器疾患の早期診断、合併症の予防、そして次の妊娠計画が可能になります。