妊娠第2、3時期の出血

妊娠中期および後期の出血は全妊娠の6％に発生し、妊娠初期の出血とは原因が異なります。[ 1 ]ほとんどの場合、分娩前出血は膣からの出血で明らかですが、[ 2 ]まれに子宮腔、腹腔内、または後腹膜腔に出血することもあります。

出血の最も一般的な原因は、前置胎盤と正常位置にある胎盤の早期剥離です。重度の分娩前出血の場合、合併症としては、早産、帝王切開、輸血、凝固障害、[ 3 ]、血行動態不安定、多臓器不全、卵管切除術／卵巣切除術、分娩後子宮摘出術などがあり、場合によっては周産期死亡または母体死亡に至ることもあります。

前置胎盤は、子宮内での胎盤の異常な付着であり、胎盤が内子宮口の上の子宮下部領域に位置し、部分的または完全に重なり、胎盤が胎児の先天部分の下、つまり胎児の出生経路に位置することになります。

疫学

前置胎盤の発生率は、妊娠総数に対して0.2～0.6%です。この病態は、約80%の症例で多産婦（既往歴に2回以上の出産歴がある）に認められます。母体合併症は23%で、早産は20%の症例で発生します。前置胎盤による母体死亡率は0～0.9%です。主な死因はショックと出血です。周産期死亡率は高く、17～26%と幅があります。[ 4 ]、[ 5 ]

原因 妊娠第2、3時期の出血

前置胎盤

前置胎盤は、胎盤が内子宮口を部分的または完全に覆っている場合に発生します。これは、胎盤が内子宮口から2cm以内にあるが内子宮口からはみ出していない低位胎盤とは対照的です。前置胎盤の原因は不明です。危険因子には、喫煙、母親の年齢が高い、多胎妊娠、体外受精、多胎妊娠、アジア人、以前の子宮内膜損傷、以前の流産または自然流産、以前の帝王切開、および以前の前置胎盤があります。[ 6 ],[ 7 ]これらの危険因子は、病因が子宮内膜損傷または子宮の他の領域における最適ではない子宮内膜灌流による可能性があることを示唆しています。正期産時の前置胎盤の発生率は、約200妊娠中1件です。妊娠初期には発生率が高くなりますが、子宮下部が成熟し、胎盤が子宮の血管が豊富な領域に向かって優先的に広がるにつれて、多くの前置胎盤は解消されます。

胎盤の位置異常

胎盤異常癒着は、胎盤が子宮基底脱落膜に正常に着床するのではなく、子宮筋層に異常に着床した場合に発生します。[ 8 ] 浸潤性胎盤形成は、基底脱落膜の欠如とニタブフ層の不完全な発達または損傷によって発生します。胎盤異常癒着の発生率は、妊娠300件中1件から500件中1件の範囲です。最も重要なリスク要因は、以前の帝王切開またはその他の子宮手術の1回以上を伴う前置胎盤です。以前の帝王切開と前置胎盤が1回の場合、リスクは11％です。以前の帝王切開と前置胎盤が3回以上の場合、リスクは60％を超えます。 [ 9 ] その他の一般的な危険因子としては、高齢出産、多産、帝王切開跡での妊娠、体外受精などがあげられる。[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

胎盤早期剥離

胎盤早期剥離は、胎盤が着床部位から早期に剥がれることで起こります。従来、胎盤早期剥離は腹部の物理的な外傷が原因であることが多い「急性」事象と考えられてきましたが、現在のエビデンスでは、胎盤早期剥離は慢性である場合が多いことが示唆されています。[ 13 ]、[ 14 ]ただし、急性胎盤早期剥離もまだ発生します。早期剥離は、膣出血が初期症状として現れる顕性のものもあれば、子宮内に血液が残る潜在性のものもあります。早期剥離に関与する病態生理学的メカニズムには、子宮胎盤機能不全、虚血、胎盤梗塞、慢性低酸素症などがあります。[ 15 ]、[ 16 ]非常にまれですが、妊娠中期の診断的および治療的な子宮内処置（羊水穿刺、心臓血管手術、胎児手術）後に胎児早期剥離が発生する場合があります。早期剥離は妊娠の約1％に影響しますが、以前の早期剥離が1回の場合は約10～15％、2回の場合は20～30％、3回以上の場合は30％以上の再発リスクがあります。[ 17 ]、[ 18 ] その他のリスク要因には、妊娠初期の出血、高血圧、血栓形成症、違法薬物の使用（特にコカイン）、喫煙、外傷、体外受精、早期破水などがあります。[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ] 早期剥離と診断された妊娠は、他の妊娠よりも3～4週間早く終了し、半数以上が早産で出産します。これは、影響を受けていない妊娠の早産率が12％であることとは対照的です。[ 22 ]、[ 23 ]

前置血管

前置血管は、胎児の血管が内頸管口またはその2cm以内の羊膜内を通過する場合に発生します。I型前置血管は、臍帯が羊膜に付着し、胎児の血管が臍帯と胎盤の間の羊膜内を自由に通過できる場合に発生します。II型前置血管は、胎盤の鞘状葉と胎盤主葉が羊膜内を自由に流れる胎児の血管で繋がっている場合に発生します。前置血管はまれで、2,500出生に1人の割合で発生します。リスク要因には、低位胎盤の切除、前置胎盤、多胎妊娠などがあります。

帝王切開の傷跡での妊娠

帝王切開瘢痕妊娠は、子宮筋層と結合組織に囲まれた前回の帝王切開（子宮切開術）瘢痕内に生じた子宮外妊娠である。これは、子宮下部の治癒不良と血管新生不良による帝王切開瘢痕の小さな欠損とそれに続く線維化によって起こる。[24 ] 帝王切開瘢痕妊娠の病態生理は、異常に付着した胎盤を伴う子宮内妊娠の病態生理と類似している。[ 25 ] 帝王切開瘢痕妊娠は、約 2,000 妊娠に 1 例発生し、前回帝王切開を受けた女性の子宮外妊娠の 6% を占める。帝王切開瘢痕妊娠は最近認識されたばかりであるため、危険因子はまだ明らかではないが、癒着胎盤と同様に、発生率は前回の帝王切開回数と相関していると思われる。

腹腔内妊娠

腹腔内妊娠は、胎児が腹腔内または腹部臓器内に着床する、まれな形態の子宮外妊娠です。最も多くは、卵管脱出または破裂を伴う子宮外妊娠と二次着床が原因ですが、腹腔内への一次着床の可能性もあります。妊娠は無症状の場合もあれば、生命を脅かす腹腔内出血を伴う場合もあります。発生率は症例報告に基づくデータであるため特定が困難ですが、10,000人中1～2人と報告されています。危険因子としては、人工授精、体外受精、子宮手術、過去の卵管妊娠または角部妊娠などがあります。[ 26 ],[ 27 ]

子宮破裂

子宮破裂は、外科手術を必要とせず、子宮のすべての層が完全に破裂する病気です。子宮破裂は、瘢痕のない子宮でも、以前の子宮切開術の瘢痕部位でも起こり得ます。瘢痕のない子宮破裂の発生率は、医療資源が豊富な環境では約20,000件の出産につき1件ですが、この種の破裂の大半が発生する医療資源の少ない環境では、100件の出産につき1件にも達することがあります。[ 28 ],[ 29 ]瘢痕のない子宮の子宮破裂の危険因子には、骨盤拘縮、遷延する異形成分娩、多胎妊娠、胎盤位置異常、胎位異常、骨盤不均衡を伴う可能性のある強力な子宮収縮薬の使用、高位での手術的経膣分娩、先天性子宮筋層虚弱症などがあります。医療資源が豊富な環境では、子宮破裂は過去の子宮切開術の瘢痕または経子宮底手術に関連して発生することが最も多い。この事象の発生率は、子宮切開の種類と分娩方法によって、約200人に1人から10人に1人の範囲である。[ 30 ],[ 31 ] その他のリスク因子としては、過去の帝王切開回数、出産間隔が18か月未満であること、単層子宮閉鎖、開腹胎児手術などが挙げられる。[ 32 ],[ 33 ]

フォーム

前置胎盤の程度別：

• 完全 - 内子宮口が胎盤によって完全に覆われている。
• 部分的 - 内子宮口が部分的に胎盤によって覆われている。
• 縁 - 胎盤の縁が内子宮口の縁に位置している。
• 低位 - 胎盤は子宮の下部に着床していますが、その端が内子宮口に達していません。

診断 妊娠第2、3時期の出血

病歴としては、多数の出産、過去の中絶、中絶後および産後敗血症性疾患、子宮筋腫、子宮腔の変形（帝王切開などの手術後の傷跡、子宮発育異常）、初産婦の高齢、排卵誘発による妊娠、体外受精などがあります。

出血が始まる前の前置胎盤の症状は極めて乏しい。胎児の先進部が高い位置にあること、胎児の姿勢が不安定であること（多くの場合、斜位または横位）、骨盤位、そして切迫流産の症状や胎児低発育が見られることが特徴である。

前置胎盤の主な臨床症状は出血であり、疼痛症候群の欠如（「無痛性出血」）、頻繁な再発、および妊婦の進行性貧血が特徴です。前置胎盤に伴う子宮出血は、子宮下部の準備活動が最も顕著になる妊娠28～30週に最も多く発生します。前置胎盤の診断は、主に紅色出血を伴う臨床データに基づいて行われます。

腟鏡を用いて子宮頸部を観察し、内診を行う必要があります。腟鏡による観察では、子宮頸管から紅色の出血が検出されます。内診では、内子宮口の奥に胎盤組織と粗膜が認められます。超音波検査で所見が認められる場合は、内診を行う必要はありません。

スクリーニング

妊娠10～13週、16～24週、32～36週で超音波検査を実施します。妊娠9週目から、各検査で胎盤の位置を特定します。

差動診断

以下の症状に応じて鑑別診断を行う必要があります。

• 正常位置にある胎盤の早期剥離。
• 胎盤縁洞の破裂;
• 臍帯血管が膜状付着部で破裂すること。
• 子宮破裂;
• 子宮頸管異所症;
• 膣静脈瘤の破裂;
• 出血性異所性;
• ポリープ;
• 子宮頸癌。

[ 34 ], [ 35 ]

処理 妊娠第2、3時期の出血

治療の目的は出血を止めることです。

入院の適応

臨床症状がない場合でも完全な前置胎盤となり、生殖管から血液の分泌物が出る。

妊娠中期および後期の出血に対する非薬物治療

身体活動の排除、安静、性的禁欲。

妊娠中期および後期の出血に対する薬物療法

この治療法は、子宮の興奮を和らげ、血管壁を強化することを目的としています。

• ドロタベリン2％溶液（筋肉内2ml）
• ヘキソプレナリン硫酸塩（500mcg - 3時間ごとに1錠、その後4～6時間ごとに1錠）
• フェノテロール10mlを5%ブドウ糖溶液400mlに溶かして点滴静注する。
• メナジオン亜硫酸水素ナトリウム1％溶液（1.0 v/m）
• エタムシル酸12.5%溶液（2.0 i/v、i/m）^[ 5, 9]。

早産（34週まで）の場合、胎児呼吸窮迫症候群を予防するために、高用量のグルココルチコイド（デキサメタゾン8〜12 mg（2〜3日間、1日2回4 mgを筋肉内投与、または経口投与で1日目に2mgを4回、2日目に2mgを3回、3日目に2mgを2回）を投与することが推奨されます（「切迫早産の治療」の記事を参照）。

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

妊娠後期（II期およびIII期）の出血に対する外科的治療

治療法の選択は、出血量、妊婦の全身状態、前置胎盤の種類、妊娠期間、胎児の位置などに応じて異なります。

出血のない中枢前置胎盤の場合は、37 週での帝王切開による出産が計画的に適応されます。

出血量が250ml以上の場合は、前置胎盤の程度にかかわらず、妊娠のどの段階でも帝王切開による緊急出産が適応となります。

子宮下部の脱落膜の発達が不十分なため、胎盤が密に付着し、時には胎盤が真性付着することがよくあります。このような場合、子宮摘出が適応となります。

境界性前置胎盤の場合は、自然に陣痛が始まるまで待機管理が可能で、陣痛中に早期の人工羊水穿孔が適応となります。

患者教育

妊婦には、前置胎盤の存在、性行為の休止、安静、生殖管からの少量の出血が起こった場合の即時入院の必要性について知らせる必要があります。

防止

受精卵の異常な着床を引き起こす病状の数の減少 - 中絶、子宮内介入、内性器の炎症性疾患。

予測

母体と胎児の生命予後は不明確です。この疾患の転帰は、病因、出血の性質と重症度、診断の適時性、適切な治療法の選択、妊婦の身体状態、そして胎児の成熟度によって左右されます。

出典

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