前立腺がん

前立腺がん（前立腺癌）は、主に前立腺の末梢部にある胞状尿細管構造の腺上皮から発生する悪性腫瘍であり、高齢男性に多く発生します。前立腺がんは通常、腺癌として現れます。尿管閉塞が起こる前に症状が現れることはほとんどありません。診断は直腸指診またはPSA濃度の測定によって示唆され、生検データによって確定されます。

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疫学

現在、前立腺がんは最も一般的な腫瘍疾患であり、数多くの科学論文、定期刊行物、教科書、モノグラフの主題となっています。それにもかかわらず、前立腺がんの発生率は継続的に増加しており、西側諸国の工業先進国では、男性では気管支肺がんに次いで2番目に多い腫瘍です。米国は前立腺腺がんが最も多くみられる国です（患者にアフリカ系アメリカ人がかなり多く見られます）。これらの患者では、前立腺がんが死亡原因の1位から気管支がんに取って代わりました。この疾患による死亡率は過去25年間で16％増加しています。ロシアにおける前立腺がんの発生率はアジア諸国（人口10万人あたり15～18人）と同程度ですが、その大幅な増加が認められ、過去15年間でほぼ50％に達しています。発症率の増加は、過去 70 年間で男性の平均寿命が 20 年延びたことでも説明できます。

腫瘍による直接的な死亡率は現在約30%に達しています。ドイツでは、前立腺がんは男性の死因の第3位です。オーストリアでは、男性における悪性腫瘍の中で最も多く、悪性疾患による死亡原因の第1位です。スイスでは、前立腺がんは肺がんに次いで2番目に多く、毎年約3,500人の新規患者と約1,500人の死亡が記録されています。

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原因 前立腺癌

前立腺腺癌は、米国において50歳以上の男性に最も多くみられる皮膚がん以外の癌です。米国では、毎年約230,100人が新たに前立腺癌に罹患し、約29,900人が死亡しています（2004年）。

罹患率は10歳ごとに増加します。剖検研究では、60～90歳の男性における罹患率は15～60%で、加齢とともに増加することが報告されています。診断時の平均年齢は72歳で、前立腺がん症例の75%以上は65歳以上の男性で診断されています。アフリカ系アメリカ人は最もリスクが高いです。

前立腺肉腫はまれで、小児に多く発生します。未分化前立腺がん、扁平上皮がん、乳管移行がんも見られます。ホルモンの影響は腺がんの発生に寄与しますが、他の種類の前立腺がんには寄与しません。

前立腺上皮内腫瘍形成（PIN）は、前癌性の組織学的変化です。低悪性度または高悪性度があり、高悪性度のPINは浸潤癌の前駆病変と考えられています。

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症状 前立腺癌

前立腺がんは通常、ゆっくりと進行し、転移するまで症状が現れることはほとんどありません。進行した症例では、血尿や閉塞性排尿症状（例：排尿時のいきみ、排尿困難、尿勢低下または断続性、残尿感、排尿後失禁）が現れることがあります。骨芽細胞の骨転移（通常は骨盤、肋骨、椎体）により骨痛が生じることがあります。

フォーム

最も広く使用されている分類はグリーソン分類です（細胞分化の喪失の程度に応じて5段階に分けられます）。グリーソンスコアは、標本における最も一般的な2つのカテゴリーを合計して算出され、重要な診断的価値と予後価値を持っています。前立腺内での腫瘍の広がりと近くの臓器や組織との関係（カテゴリーT）、所属腫瘍リンパ節への転移（カテゴリーN）、および遠隔転移の存在（カテゴリーM）が評価されます。プロセスの局所的広がりの程度を決定する際には、まず腫瘍が前立腺に限定されているか（局所型前立腺癌（T1c-T2c））、またはその被膜を越えて広がっているか（T3a-T4b）を決定する必要があります。所属リンパ節は、これが治療戦略に直接影響する場合にのみ、つまり通常は前立腺癌（前立腺癌）の根治的治療を計画する場合に限り評価する必要があります。

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診断 前立腺癌

直腸指診（DRE）では、前立腺は結節を伴う石状の像を呈することがありますが、多くの場合は正常所見です。硬結や結節は癌を示唆しますが、肉芽腫性前立腺炎、前立腺結石、その他の前立腺疾患との鑑別が必要です。硬結が精嚢にまで及んでいる場合や、前立腺の横方向の可動性が制限されている場合は、局所進行性前立腺癌が疑われます。DREで発見される前立腺癌は通常、かなりの大きさで、症例の50%以上で被膜を越えて進展しています。

前立腺がん検診

ほとんどの症例は、スクリーニング検査である直腸診とPSA検査によって発見されます。これらの検査は通常、50歳以上の男性に毎年行われます。異常所見は組織学的確認が必要であり、通常は経直腸超音波針生検による検査です。これは全身麻酔なしで外来で行うことができます。低エコー領域は癌である可能性が高いです。

定期検診の導入後、前立腺がんによる死亡率と進行がんの発生率は低下傾向にあるものの、その有用性は証明されていません。前立腺肥大症（BPH）の手術中に採取された検体から、偶然前立腺がんと診断されるケースも稀にあります。

PSA 濃度をスクリーニング検査として使用することには多少問題がある。前立腺がん患者の 25% ～ 92% で PSA 濃度が上昇する (腫瘍の容積による) が、BPH 患者の 30% ～ 50% (前立腺の大きさと構造による) や一部の喫煙者、前立腺炎の数週間後には中程度に上昇することもある。50 歳以上の男性では、従来、濃度が 4 ng/mL を超えると生検の適応とされてきた (若年患者では、PSA 上昇の最も一般的な原因である BPH はこの年齢層ではまれであるため、濃度が 2.5 ng/mL を超えるとおそらく生検が必要となる)。非常に高い濃度は診断に役立ち (腫瘍の被膜外への広がりまたは転移を示唆)、PSA 値の上昇に伴ってがんの可能性が高くなることは明らかであるが、それ以下であればがんのリスクがないというカットオフ値は存在しない。無症状の患者における癌の陽性予測値は、PSA値が10 ng/mLを超える場合で67%、PSA値が4～10 ng/mLの場合で25%です。最近の観察結果によると、55歳以上の男性における癌の有病率は、PSA値が4 ng/mL未満の場合は15%、PSA値が0.6～1.0 ng/mLの場合は10%であることが示されています。

PSA濃度が低い患者の腫瘍は小さく（多くの場合1mL未満）、分化度が低い傾向がありますが、どのPSA値でも分化度の高い疾患（グリーソンスコア710）が存在する可能性があります。PSAが4 ng/mL未満の患者の15％は分化度が高い可能性があります。PSAカットオフ値が4 ng/mLの場合、一部の癌を見逃す可能性があるというエビデンスはありますが、臨床的意義は不明です。PSAが4 ng/mL未満の50歳以上の患者に生検を実施することで、PSA濃度が急速に上昇している（年間2 ng/mL超）患者の診断および治療結果が改善されるというエビデンスはありません。腫瘍の固有の生物学的特性により、これらの患者は早期診断にかかわらず治癒が不可能となる可能性があります。

遊離PSAと総PSAの比を測定する検査は、標準的なPSA測定よりも特異度が高く、癌のない患者における生検の頻度を減らす可能性があります。前立腺癌は遊離PSA濃度の低下と関連しており、診断閾値は確立されていませんが、一般的に15～20%未満の場合は生検が必要です。他のPSAアイソフォームや前立腺癌の新たなマーカーの研究が進められています。

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ステージングと分化の定義

前立腺癌のステージ分類は腫瘍の進展度に基づいて行われます。経直腸超音波検査は、特に被膜進展と精嚢浸潤について、ステージ分類に必要な情報を提供します。血漿酸性ホスファターゼ値の上昇、特に酵素法による上昇は、転移（主に骨およびリンパ節への転移）の存在とよく相関します。しかし、この酵素値は、前立腺肥大症（激しい前立腺マッサージ後）や多発性骨髄腫、ゴーシェ病、溶血性貧血でも上昇することがあります。骨転移（場合によってはX線画像で検出されます）を検出するために、放射性核種骨スキャンが行われます。循環血中前立腺癌細胞に対する逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査は、現在、ステージ分類および予後予測ツールとして研究されています。

腫瘍構造と正常腺構造の比較に基づく分化評価は、腫瘍の悪性度を判断するのに役立ちます。評価では、腫瘍の組織学的異質性が考慮されます。最も一般的に使用されているのはグリーソンスコアです。最も一般的な2つの構造に1～5のスコアが割り当てられ、2ポイントが加算されます（合計スコア：2～4 = 高分化、5～7 = 中分化、8～10 = 未分化）。別のスコアリングシステムでは、6ポイント未満は高分化、7ポイントは中分化、8～10ポイントは低分化と見なされます。スコアが低いほど、腫瘍の悪性度と浸潤性が低く、予後は良好です。局所性腫瘍の場合、グリーソンスコアは、被膜浸潤、精嚢浸潤、またはリンパ節転移の可能性を予測するのに役立ちます。グリーソンスコア、臨床病期、PSAを併用すると（表またはノモグラムを使用）、それぞれを単独で使用するよりも病理学的病期と予後をより正確に予測できます。

酸性ホスファターゼと PSA の濃度は治療後に減少し、再発とともに増加しますが、PSA は病気の進行と治療への反応を示す最も敏感なマーカーです。

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処理 前立腺癌

治療は、PSA 濃度、腫瘍の分化と範囲、患者の年齢、合併症、および平均余命によって決定されます。

年齢に関わらず、ほとんどの患者は根治的治療を希望します。しかし、70歳以上の無症状の局所性前立腺がん患者、特に分化度が高または中等度、体積が小さい、または重度の合併症を有する患者では、経過観察が適切な場合があります。これらの患者は、前立腺がん以外の原因で死亡するリスクが高くなります。経過観察には、定期的な直腸指診、PSA測定、および症状のモニタリングが必要です。症状が悪化した場合は治療が必要です。高齢男性では、経過観察による全生存率は前立腺摘出術と同等ですが、手術を受けた患者は遠隔転移および疾患関連死亡のリスクが有意に低くなります。

腫瘍が前立腺に限られている場合、70歳未満の患者には根治的前立腺摘除術（前立腺、付属器、所属リンパ節の切除）がおそらく最善です。また、平均余命、併存疾患、麻酔および手術のリスクを考慮すると、一部の高齢患者にも前立腺摘除術は適切です。合併症には、尿失禁（約5～10%）、膀胱頸部硬化症または尿道狭窄（約7～20%）、勃起不全（約30～100%、年齢および現在の機能によって大きく異なる）、便失禁（12%）などがあります。重篤な合併症は症例の25%以上で発生し、高齢患者でより多く発生します。神経叢温存根治的前立腺摘除術は勃起不全の発生率を低下させますが、腫瘍のステージと位置によっては必ずしも実行可能とは限りません。

凍結療法（クライオプローブを用いて前立腺がん細胞を凍結し、その後解凍することで細胞を破壊する治療法）は研究が不十分で、長期的な転帰は不明です。副作用としては、膀胱閉塞、尿失禁、勃起不全、直腸痛または直腸損傷などが挙げられます。

放射線療法と前立腺摘出術の成果は、特に治療前のPSA濃度が低い患者においては、同等となる可能性があります。標準的な外照射放射線療法では、通常7週間かけて70Gyを照射します。原体照射法（3D）または強度変調放射線療法では、80Gyに近い線量を前立腺に安全に照射できます。データによると、特に高リスク患者においては、局所効果の可能性が高くなることが示唆されています。ほとんどの患者において、少なくとも40%の症例で勃起機能の低下が認められます。その他の副作用としては、放射線性直腸炎、膀胱炎、下痢、疲労、そして特に経尿道的前立腺切除術の既往歴のある患者においては尿道狭窄などが挙げられます。

密封小線源治療（放射線源の埋め込み）が同等の結果をもたらすかどうかは不明です。PSA値が低く、分化度の高い局所腫瘍の患者では、同様の結果が得られるようです。密封小線源治療は勃起機能も低下させますが、この影響は遅れて現れる場合があります。さらに、切除後や手術中の神経血管束の損傷後よりも、ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害剤に対する感受性が高くなる可能性があります。頻尿、尿意切迫感、そして頻度は低いものの尿閉がよく見られますが、通常は時間の経過とともに改善します。その他の副作用としては、蠕動運動の亢進、便意切迫感、直腸出血または潰瘍、前立腺直腸瘻などがあります。

腫瘍が大きく分化度の低い場合、特にグリーソンスコア8～10でPSA値が10 ng/mLを超える場合は、骨盤リンパ節の評価が必要です。検査には通常CTまたはMRIが用いられ、疑わしいリンパ節は針生検でさらに詳しく評価できます。術前に骨盤転移が検出された場合、通常は根治的前立腺摘除術は行われません。

短期的な緩和療法としては、抗アンドロゲン薬、化学療法薬（例：ミトキサントロン、エストラムスチン、タキサン）、グルココルチコイド、ケトコナゾールなど、1種類以上の薬剤が用いられることがあります。ドセタキセルとプレドニゾロンの併用は一般的な併用療法です。局所放射線療法は、骨転移患者に対する一般的な緩和療法です。

局所進行癌または転移癌の患者の場合、両側精巣摘出手術による外科手術、または放射線療法の有無にかかわらずロイプロリド、ゴセレリン、ブセレリンなどの黄体形成ホルモン放出因子（LHRF）作動薬による医学的去勢が有効な場合があります。

LHRHアゴニストによる血漿テストステロン値の減少は、両側精巣摘出術でみられる減少と類似しています。これらの治療法はすべて、性欲減退や勃起障害を引き起こし、ほてりを引き起こす可能性があります。LHRHアゴニストは一時的にPSA値を上昇させる可能性があります。一部の患者では、完全なアンドロゲン遮断を達成するために抗アンドロゲン薬（例、フルタミド、ビカルタミド、ニルタミド、シプロテロン）の追加が効果的です。最大のアンドロゲン遮断は、通常、黄体形成ホルモン放出ホルモンアゴニストと抗アンドロゲン薬の併用により達成されますが、その効果はLHRHアゴニスト（または精巣摘出術）単独の場合よりもわずかに大きいだけです。別のアプローチとして間欠的アンドロゲン遮断があり、これはアンドロゲン非依存性前立腺癌の発症を遅らせます。完全なアンドロゲン遮断は、PSA値が低下するまで（通常は検出限界以下まで）継続され、その後中止されます。PSA値が上昇したら治療を再開します。最適な治療レジメンと治療コース間の間隔は定義されておらず、実際には大きく異なります。アンドロゲン除去療法は、生活の質（患者の自尊心、自己イメージ、がんおよびその治療に対する態度など）を著しく悪化させる可能性があり、長期治療では骨粗鬆症、貧血、筋力低下を引き起こす可能性があります。外因性エストロゲンは、心血管系および血栓塞栓症の合併症のリスクを高めるため、ほとんど使用されません。ホルモン抵抗性前立腺がんに対する標準治療法はありません。

細胞傷害性薬剤および生物学的製剤（遺伝子組み換えワクチン、アンチセンス療法、モノクローナル抗体など）、血管新生阻害剤（サリドマイド、エンドスタチンなど）、およびマトリックスメタロプロテアーゼ阻害剤が研究されており、症状緩和や生存期間の延長をもたらす可能性がありますが、グルココルチコイドに対する優位性は証明されていません。

腺被膜を越えて広がる低悪性度腫瘍には、いくつかの治療プロトコルがあります。ホルモン療法の有無にかかわらず、化学療法は手術前に行われるプロトコルもあれば、放射線療法と併用されるプロトコルもあります。化学療法のレジメンは、施設やプロトコルによって異なります。

予測

前立腺がん患者の大半は、特にがんが局所性または進行性の場合、予後は良好です。高齢の前立腺がん患者の予後は、年齢を合わせた前立腺がんのない患者とは異なります。多くの患者では、長期にわたる局所進行制御、さらには治癒も可能です。がんが局所性であっても、治癒の可能性は腫瘍の分化度と病期によって異なります。早期治療を行わない場合、低分化がん患者の予後は不良です。未分化前立腺がん、扁平上皮がん、および導管性移行上皮がんは、従来の制御法に対する反応が不良です。転移性がんは治癒不可能であり、平均生存期間は1～3年ですが、何年も生存する患者もいます。

前立腺がん：前立腺がんは早期に発見され、適切な時期に手術が行われれば、通常は予後は良好です。

前立腺がんのステージ I および II の予後は、根治的前立腺摘出術後の患者の 5 年生存率が 74 ～ 85%、10 年生存率が 55 ～ 56% です。

放射線療法を用いた前立腺がんの予後は、5年生存率が72～80%、10年生存率が48%です。残念ながら、前立腺がんは進行期（ステージIII～IV）で発見されることが多く、他の臓器への多発転移巣の発生により予後は不良となります（ステージIIIの前立腺がんの5年生存率は50%、ステージIVでは20%です）。

前立腺がんの予後は、男性の年齢、併発疾患の存在、血清中の前立腺がん細胞のPSA倍数性レベル、治療措置の適切さ、患者のモニタリングの質によっても影響を受けます。

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