慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎は、鼻粘膜の慢性炎症として理解されており、その主な病理形態学的徴候は、鼻粘膜の肥大、ならびに間質組織および腺装置の肥大であり、これは鼻粘膜の適応栄養機能障害に基づく組織変性プロセスによって引き起こされます。慢性肥厚性びまん性鼻炎は、主に鼻甲介領域に局在する鼻腔内組織のびまん性肥大を特徴とします。

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原因 慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性びまん性鼻炎は、成人男性に多く見られ、慢性カタル性鼻炎と同じ原因によって引き起こされます。慢性肥厚性びまん性鼻炎の発症には、隣接する耳鼻咽喉器官における感染巣、不適切な気候条件や産業環境、家庭生活習慣の悪さ、アレルギーなどが大きな役割を果たします。

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病因

慢性肥厚性びまん性鼻炎では、肥厚（過形成）過程がゆっくりと進行し、まず下鼻甲介、次いで中鼻甲介、そして鼻粘膜の残りの領域に影響を及ぼします。この過程は、下鼻甲介の前端と後端の領域で最も顕著です。

慢性肥厚性びまん性鼻炎の病因においては、慢性炎症、微小循環障害、組織の酸素欠乏、代謝異常、局所免疫の低下、腐生性微生物の活性化などの要因が重要な役割を果たします。

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症状 慢性肥厚性鼻炎

自覚症状は慢性カタル性鼻炎の症状と基本的に変わりありませんが、鼻腔の肥大した構造によって鼻腔が閉塞することで、常に鼻呼吸が困難になったり、完全に鼻呼吸ができなくなることがあります。患者は、鼻閉改善薬が効かない、口が乾く、睡眠中のいびき、鼻から粘液性または粘液膿性の分泌物が絶え間なく出る、鼻咽頭に異物感がある、睡眠不足、疲労感の増加、嗅覚の低下または消失などを訴えます。肥大した間質組織のリンパ管と静脈管が圧迫されるため、鼻腔全体と前脳の血液循環とリンパドレナージも阻害され、頭痛、記憶力と精神機能の低下を引き起こします。慢性肥大性びまん性鼻炎の第一段階では、患者は血管運動性鼻炎に典型的な鼻呼吸の断続的な悪化を訴えることがよくあります。その後、鼻呼吸が困難になったり、事実上鼻呼吸ができなくなったりする状態が永続的に起こります。

客観的症状

患者は常に口を開けており、この「欠陥」に気づいたときのみ口を閉じます。歩行、走行、その他の身体活動中は、体への酸素供給は口呼吸のみで可能です。鼻腔が重度に閉塞している患者は、安静時に口を閉じた状態では、試験的な息止め時よりも数秒長く鼻呼吸を強制的に行うことができます。患者の声は鼻声を特徴とします。この病変では、軟口蓋麻痺による声は鼻声閉鎖（rhynalalia clausa）、軟口蓋麻痺による声は鼻声開放（rhynolalia operta）と呼ばれます。

慢性肥厚性びまん性鼻炎の臨床経過は長期にわたり、ゆっくりと進行し、適切な治療を受けなければ老年期まで続くこともあります。

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ステージ

肥大過程には以下の段階が区別されます。

• 第 1 段階 - いわゆる鼻粘膜の軟性肥大で、粘膜の充血と浮腫、繊毛上皮への中程度の損傷が特徴です。この段階では、下鼻甲介の静脈叢の筋線維は変性硬化過程の影響を受けず、血管運動機能は維持されます。この段階では、鼻づまり解消薬の有効性は維持されます。触診時に下鼻甲介は弾力性と柔軟性を維持します。
• 第 2 段階は、繊毛上皮の化生、腺装置の肥大、血管筋線維の変性の初期兆候、リンパ球 - 組織球浸潤、上皮下層の肥厚によって特徴付けられます。これらの現象により、リンパ管と血管の圧迫、間質組織の浮腫が起こり、粘膜が青白く変色したり、白っぽい青みがかった色になったりします。この段階では、血管収縮薬の有効性が徐々に低下します。
• 海外の文献では第 3 段階は「浮腫性」、「粘液腫性」または「ポリープ状肥大」と呼ばれ、血管間のコラーゲン増加、粘膜、血管壁、リンパ管、腺装置のすべての要素の拡散浸潤という現象によって特徴付けられます。これらの病理形態学的変化は重症度が異なり、その結果、鼻甲介の表面は、滑らか、凹凸、ポリープ状、またはこれらのタイプの肥大の組み合わせなど、さまざまな外観になることがあります。

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フォーム

慢性肥厚性限定鼻炎と前述のCGDRの違いは、肥厚突起の領域が鼻甲介の限られた領域を覆っているのに対し、その他の部分はほぼ正常であるという点のみです。病変の局在に応じて、この病態にはいくつかの種類があります。下鼻甲介後端の肥大、下鼻甲介前端の肥大、中鼻甲介の肥大（下垂体性肥大、または篩骨の細胞が肥大した水疱性鼻甲介の形態）などがあります。

下鼻甲介後端の肥大は、慢性肥厚性限局性鼻炎の最も一般的な病態です。この病態の原因は慢性肥厚性びまん性鼻炎と同じですが、ほとんどの場合、鼻咽頭リンパ管、篩骨迷路、蝶形骨洞、アレルギーにおける慢性炎症過程です。患者は鼻呼吸困難を訴え、特に呼気時に鼻甲介の肥大部分が後鼻孔を塞ぐ一種の弁として働くため、鼻呼吸が困難になります。発声は鼻閉のような鼻濁音になります。患者は鼻咽頭に異物や粘液の塊があるように感じるため、常に鼻で「いびき」をかき、この「塊」を喉に押し込もうとします。

前鼻鏡検査では正常に見える場合もありますが、後鼻鏡検査では、肉質で、時にはポリープ状に変化した構造が認められ、後鼻孔の内腔を部分的または完全に閉塞します。その色はチアノーゼからピンク色まで様々ですが、ほとんどの場合、灰白色で半透明です。表面は滑らかである場合もあれば、桑の実状または乳頭腫状に類似している場合もあります。この突起は通常両側性ですが、非対称に発達します。同様の現象は、中鼻甲介後端の領域でも観察されます。

鼻甲介前端の肥大は後端の肥大よりも一般的ではなく、中鼻甲介前端領域でより多く観察されます。中鼻甲介肥大の原因は、下鼻甲介肥大と同じです。片側性の場合、原因としては片側性鼻甲介水疱症または副鼻腔の潜在的な炎症が最も多く見られます。このタイプの肥大は、しばしば下鼻甲介前端の肥大と併発します。

鼻中隔後縁粘膜の肥大。このタイプの慢性肥厚性限局性鼻炎は、多くの場合、下鼻甲介後端の肥大を併発します。後鼻腔鏡検査では、鼻中隔の縁の片側、多くの場合両側に、後鼻孔の内腔に垂れ下がる特異な構造物が認められ、呼吸運動のリズムに合わせて浮遊しています。そのため、これらは鼻中隔の「翼」または「尾」と呼ばれています。

鼻中隔粘膜肥大は最も稀な現象であり、粘膜がクッション状に厚くなり、程度は異なりますが、拡大した状態です。通常、この変化は両側に現れます。

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合併症とその結果

鼻咽頭および下鼻甲介後端の浮腫および肥大した粘膜による耳管の鼻咽頭開口部の閉塞によって引き起こされる急性および慢性の耳管炎および耳管炎、副鼻腔炎、アデノイド炎、扁桃炎、気管気管支炎、涙嚢炎、結膜炎など。慢性肥厚性びまん性鼻炎は、多くの場合、下気道の炎症性疾患、消化器官の機能不全、心血管系、さまざまな肝臓および腎臓症候群を引き起こします。

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診断 慢性肥厚性鼻炎

典型的な症例では、診断は難しくありません。患者の病歴、訴え、副鼻腔領域の機能検査および内視鏡検査に基づいて診断されます。診断にあたっては、慢性肥厚性びまん性鼻炎はしばしば潜在性副鼻腔炎を伴うことを念頭に置く必要があります。副鼻腔炎は、ほとんどの場合、前鼻腔にポリープ状の膿瘍を形成します。

病理形態学的第一段階における前鼻鏡検査では、患者が鼻呼吸困難を訴えているにもかかわらず、下鼻甲介はほぼ正常な状態であることが観察されます。これは、機能を維持している静脈叢の血管収縮薬が「医師への」アドレナリン作動性状況反応を示すためです。この段階では、下鼻甲介にアドレナリン溶液を塗布した場合にも同様の反応が認められます。その後、反射および薬物による鼻閉緩和の現象は減少し、完全に消失します。鼻腔は肥大した密な下鼻甲介と中鼻甲介によって閉塞され、中鼻甲介は水疱性または浮腫性の外観を呈し、下鼻甲介のレベルまで下降します。鼻腔には粘液性または粘液膿性の分泌物が確認されます。結合組織肥大の段階では、下鼻甲介の表面が凹凸を呈し、時にはポリープ状に変化します。鼻甲介粘膜の色は、病理形態学的段階に応じて変化し、ピンクがかった青みがかった色から顕著な充血を経て、灰青色を呈します。

後鼻鏡検査では、鼻粘膜の青みがかった色調と、下鼻甲介後端が肥大し、浮腫状に青みがかった粘液に覆われていることに注目します。下鼻甲介後端はしばしば鼻咽頭部に垂れ下がります。同様の変化は中鼻甲介にも見られることがあります。鼻中隔後縁部にも同様の観察が見られることがあります。ここで生じる粘膜の浮腫と肥大は、両側にノリポ様の形態で現れ、海外ではPEの「翼」と呼ばれています。

副鼻腔の透視検査やレントゲン撮影では、副鼻腔の出口開口部の排水機能の欠如により粘膜が肥厚したり、漏出液のレベルが上昇したりして、特定の副鼻腔の透明性が低下していることがしばしば検出されます。

既知の方法を使用して鼻呼吸と嗅覚の状態を調べると、通常、それらの著しい悪化が検出され、完全な消失までも含まれます。

典型的な症例では、慢性肥大性限局性鼻炎の診断は困難ではありませんが、コンジローマ様、びらんを伴う肉芽腫性などの非典型的な肥大形態では、主に腫瘍や鼻腔の結核や梅毒のいくつかの形態と区別する必要があります。

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差動診断

鑑別診断では、鼻中隔の変形、鼻咽頭扁桃の本質的肥大、鼻咽頭の血管線維腫、鼻腔および後鼻孔の閉鎖、ポリープ性鼻炎、鼻の特異的感染症（結核、第3期梅毒）、鼻の悪性腫瘍、鼻石症、鼻の異物（これらの疾患については、次のセクションで説明します）が行われます。

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処理 慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性びまん性鼻炎の治療は、一般的な治療と局所的な治療に分けられます。局所的な治療は、対症療法、薬物療法、外科療法です。一般的な治療は、慢性カタル性鼻炎の治療と変わりません。対症療法では、充血除去薬や点鼻薬を使用し、薬物療法は、前述の慢性カタル性鼻炎の局所治療に相当します。ただし、特に下鼻甲介と中鼻甲介などの内鼻腔構造の真の肥大がある場合、局所的な非外科的治療では鼻呼吸の改善は一時的にしか得られないことに注意する必要があります。慢性肥厚性びまん性鼻炎の主な治療は外科的治療ですが、特に体質的に肥大しやすい体質がある場合は、必ずしも最終的な治癒につながるとは限りません。

慢性肥厚性びまん性鼻炎に対する外科的治療の原則は、鼻甲介の肥厚した部位に温熱、機械的、または外科的処置を施し、鼻呼吸と嗅覚を回復させ、創傷面に瘢痕を形成して肥厚の再発を防ぐことです。どの処置を用いるかは、肥厚の進行段階に応じて決定されます。

「軟性肥大」の段階では、電気焼灼術、凍結療法、レーザーまたは超音波による破壊、鼻甲介内の機械的破壊などが推奨されます。これらの方法は、炎症過程を誘発し、その後、鼻甲介の粘膜下構造（主に血管叢）を硬化させることで、その容積を減少させることを目的としています。

電気焼灼術（ガルバノサーミー、電気焼灼術）は、電流で加熱された特殊な金属（イリジウムプラチナまたは鋼）の先端を用いて組織を焼灼する方法です。これらの先端は、降圧変圧器に接続された電流スイッチを備えた特殊なハンドルに固定されています。手術は、麻酔（CO 5〜10％コカイン溶液で2〜3倍の潤滑+ 0.1％アドレナリン溶液2〜3滴）を適用した後に行われます。コカインの代わりに、5％ジカナム溶液を使用できます。より深い麻酔のために、適切な濃度のトリメカイン、ウルトラカイン、またはノボカイン溶液を用いたシェル内麻酔法を使用できます。手順は次のとおりです。鼻鏡の保護下で、電気焼灼器の先端を下鼻甲介の奥まで持ってきて作動状態にし、粘膜の表面に押し当てて甲介の組織に浸し、この位置で甲介の表面全体に広げます。その結果、凝固組織の形で深い線状の火傷が残ります。通常、このような平行な火傷の線が 2 つ描かれ、上下に配置されます。動作の最後に、電気焼灼器は赤熱状態で組織から除去されます。そうでない場合、組織内で急速に冷却されて組織に付着し、凝固表面とその下の血管の一部を引き裂き、出血につながります。

凍結療法は、液体窒素で-195.8℃に冷却された特殊な凍結アプリケーターを用いて行われます。この超低温により組織は深部凍結し、無菌性壊死と拒絶反応を引き起こします。この方法は、下鼻甲介のびまん性ポリープ性肥大にのみ限定的に適用されます。

下鼻甲介のレーザー破壊は、199Wに達する放射出力を持つ外科用レーザーを用いて行われます。組織に対するレーザー作用の要因は、0.514～10.6μmの範囲の特定の波長の集束レーザービームです。最も広く使用されているのは二酸化炭素レーザーです。外科的介入は局所麻酔下で行われ、無血です。

超音波破壊は、所定の超音波周波数に共鳴調整された特殊な鋭利な円錐状のエミッターチップ（手術器具）を用いて行われます。このエミッターチップは、強力な超音波発生器によって振動し、組織構造を破壊します。このエミッターチップは、上記の手術器具に印加されます。この場合、20～75 kHzの周波数と10～50 μmの作用部の振動振幅の振動が使用されます。超音波破壊の手順：麻酔をかけたあと、供給される超音波の周波数で振動する手術器具を、下鼻甲介の厚みに、予想される鼻甲介内破壊の深さまで挿入します。

鼻甲介内機械的破砕術は、最も簡便かつ効果的な方法です。鼻甲介前端に沿って切開を行い、切開部からラスパタリーを挿入することで、粘膜を穿孔することなく鼻甲介の「実質」を損傷します。手術は、対応する側の鼻腔を1日間前タンポナーデすることで終了します。

結合組織肥大または線維性肥大の段階では、上記の方法は血管壁の筋装置の収縮機能を維持しながら良好な効果をもたらします。この場合、血管収縮薬の有効性に応じて剥離法を選択します。鼻甲介の顕著な肥大があり、充血除去効果がない場合は、鼻甲介切除法が用いられます。下鼻甲介の除去には、はさみに加えて切断ループが使用され、鼻ポリープの除去には引き裂きループが使用されることに注意してください。

下鼻甲介の部分切除は、局所麻酔と浸潤麻酔の二段階に分けて行います。粘膜を麻酔液で潤滑した後、2%ノボカイン溶液1～2mlと0.1%アドレナリン溶液2～3滴を混合し、鼻甲介に注入します。

最初のステップは、鼻甲介の前端から骨基部までをトリミングすることです。次に、鼻甲介の肥大した部分に切開ループを置き、切除します。切開ループを用いて、下鼻甲介の肥大した後端を除去します。

下鼻甲介の骨基部の拡大および軟部組織の肥大の場合は、後者を除去し、その後ルーク鉗子を使用して、鼻甲介の骨基部を破壊して鼻の側壁に移動し、そこから共通の鼻腔を解放します。

鼻甲介切除術は、特に下鼻甲介後端の切除時に、しばしば著しい出血を伴うため、VI Voyachek法に従って鼻前ループタンポナーデで手術を完了します。場合によっては、鼻後ループタンポナーデが必要となることもあります。感染を防ぐため、タンポンは注射器と針を用いて抗生物質溶液に浸します。

慢性肥厚性限局性鼻炎の治療

局所薬物療法および全身療法は、慢性肥厚性びまん性鼻炎の治療と変わりません。外科的治療は、肥大部位と程度によって異なります。例えば、下鼻甲介後端または前端肥大が浮腫期に診断され、血管収縮薬が十分に機能している場合は、剥離療法が良好な結果をもたらす可能性があります。これらの介入においては、電気刺激やレーザー照射による耳管の鼻咽頭開口部の焼灼により瘢痕性閉塞が生じ、中耳に深刻な影響を及ぼす可能性があるため、損傷に注意する必要があります。中鼻甲介肥大の場合、中鼻腔の損傷や感染のリスクがあるため、電気刺激療法は禁忌です。

中鼻甲介だけでなく、下鼻甲介の前端または後端の線維性またはポリープ性の肥大の場合は、鼻甲介切開器、切断ループ、または鼻はさみを使用して鼻甲介切開術が行われます。

予測

予後は一般的に良好ですが、合併症が発生した場合は重篤になる可能性があります。

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