卵巣過剰刺激症候群

卵巣過剰刺激症候群（OHSS） - 排卵誘発サイクル及び生殖補助技術のプログラムにおけるゴナドトロピンの投与に制御されないhyperergic卵巣の応答に基づいて、医原性合併症。

この症候群は、排卵誘発後のクロミフェンまたは妊娠開始時に自発周期で現れることがあります。

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疫学

卵巣過剰刺激症候群の頻度は、排卵刺激の異なるスキームによって0.5％から14％まで変化し、減少する傾向がない。この疾患は様々な重症度で進行し、血栓塞栓性合併症またはARDSの発症に関連して死亡する可能性がある。予想される致死率は450〜500,000人の女性で1です。集中治療室での入院が必要な重症の症候群は、0.2〜10％である。2004年の急性低酸素症の頻度は5.6％であった。

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卵巣過剰刺激症候群の原因

卵巣過剰刺激症候群の発症の危険因子：

• 35歳未満の年齢、
• astenicheskoeteloslozhenie、
• 多嚢胞性または多嚢胞性卵巣の存在、
• 排卵刺激のプロトコールにおいて10匹以上の卵胞の成熟、
• ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニストおよび高用量のゴナドトロピンの使用、
• 妊娠の発症、
• 薬物HGによる黄体期のサポート、
• アレルギー性疾患。

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卵巣過剰刺激症候群はどのように発達しますか？

卵巣過剰刺激症候群は、それらの形成および卵胞で、時には直径20〜25センチメートルまで、主に卵巣では、悪身体の様々なシステムの機能に影響を与える、血漿中のホルモンの異常に高い濃度の背景に発生し、卵巣の大きさの増加を特徴付けます間質の著しい浮腫の背景に嚢胞をルテイン。ヒト絨毛性ゴナドトロピンの排卵用量の導入 - 開発のシンドローム係数を開始します。基礎症候群の開発はの現象である第三のスペース、間質中のタンパク質が豊富な大規模な排出流体につながる、、、「血管の透過性を増大させる」とそのエスクロー発達血液量減少、血液濃縮、乏尿、低蛋白血症、電解質の不均衡、肝酵素の活性の増加、腹水の形成、胸水、血液量減少性ショックの症状、またはそれらなしでhydropericardium。しかし、「ファクターX»は、流体溢出につながる、不明のまま。重症例では、急性腎不全、血栓塞栓性合併症、急性呼吸窮迫症候群が全身浮腫。

現在、卵巣過剰刺激症候群は、腹膜漏出におけるOHSSを有する患者は、（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）、腫瘍壊死因子、インターロイキン高濃度のを発見した大規模な内皮損傷があり、それに対して、SIRSの観点から考えられています（TNF-αは、TNF-αは、（3）プロスタグランジン合成卵巣、卵巣血管新生および血管透過性増強する。炎症性サイトカインの作用の下で凝固の全身活性化を生じる。サイズは、重症度白血球増加と相関します SIRS。による敗血症で発生する怪我に似た極端な気象現象への臓器系の損傷。微生物EWE要因とSIRSの発展への貢献の役割は、現在議論されている。腸、尿路を植民地化微生物は、その環境の限界を超えて浸透することができると考えられています敗血症と同様に体に影響を与えます。

卵巣過剰刺激症候群の症状

症候群の重症度は、臨床像を決定する血行力学的障害の重篤度に直接関係する。数時間体液の鋭い再分配が漿膜腔の蓄積である、請求症候群の発症は、症状の増加、および突然（急性）と緩やかであることができます。ときに症状症候群弱の苦情、めまい、頭痛、目の前に「ハエ」が点滅し、安静時および労作時の息切れ、咳、さらに悪い横たわって、口渇、吐き気、嘔吐、下痢、膨満感、気持ちがあります稀な排尿、発熱、外陰部および下肢の腫脹がしばしば起こる。

卵巣過剰刺激症候群の患者は、腹水、卵巣の拡大または胸腔内の滲出液の存在による肺の移動性の制限により、呼吸不全を発症し得る。症状の段階での急性低血糖の経過は、急性の水胸、ARDS、PE、AL、無気肺、および肺胞内出血を複雑にし得る。胸水は自然の中で、片側または両側性腹水を背景に発生することができて胸水は、中等度および重度の卵巣過剰刺激症候群の女性の約70％で診断されます。OHSS起因OB、肺胞の内腔に大量出血にOHSSおよび胸水を有する女性におけるショックや死の開発に膨大な胸水、手の結果として変位と縦隔器官の圧縮を説明している場合。

血行動態障害。中等度および重度の動脈低血圧のHSHで、頻脈。

腹行。腹部は腫脹し、しばしば緊張し、すべての部分で痛みを伴うが、卵巣の投影においては下腹部でより頻繁に起こる。

腎臓や肝機能障害。観察された遅延排尿、乏尿、無尿症、肝腫大。

重度の症候群の患者の80％におけるCHDの経過は発熱を伴う。女性の20％では、尿路感染症に対して発熱があり、肺炎のため3.8％、上気道感染は3.3％である。患者の1％ - 静脈カテーテルをフィッティングによる血栓性静脈炎は発熱、2％、laparocentesisで腹壁の穿刺部位における皮下脂肪の炎症を引き起こします。手術創の感染は1％で起こり、注射後の膿瘍（プロゲステロンの筋肉内注射）は0.5％で起こる。CHDを有するすべての第2の患者における非感染性起源の発熱は、おそらく内因性発熱原性機構と関連している。敗血症の単一の症例がSWSの重度の経過に記載されている。

症候群の発症の背景には、潜在的に現在の慢性的な体性疾患の悪化がある。

分類

卵巣過剰刺激症候群の一様な分類はない。臨床的および実験的症状に基づいて、シンドロームの重症度は4段階で区別される：

1. 簡単な程度のOHSS。現時点では全くすべて過剰排卵の周期的および病理学的症候群とは見なされないが見ることができるので、腹部不快感、嚢胞を伴うまたは実験室パラメータなし直径8センチメートルまでの卵巣は、「制御された卵巣過剰刺激」として通常OHSS温和知られています治療を必要とする。
2. 平均度のOHSS。すべての腹部、悪心、嘔吐、下痢、および卵巣における軽度の痛みが嚢胞、腹水の超音波及び/又は臨床徴候を有する直径8〜12センチメートルあり、ヘマトクリットは45％未満、白血球である- 10-16h10 ⁹ / L、凝固亢進（D-ダイマー-以上は0.5g / mlで、フィブリノーゲンの濃度- MG / DL 400以上、APTT、INR -ノルム以内）。
3. HHS重症。ヘマトクリット45％、白血球- 17-24h10 ⁹ / L、凝固亢進（D-ダイマー、5 UG / mlのフィブリノーゲンMG / DL 600以上）、卵巣嚢胞を有する直径12以上センチ、適度OHSSのすべての臨床および実験室徴候腹水、胸水、肝機能障害、乏尿（尿量0.5ml /（kgh）未満）などがあります。
4. 重要な程度のOSS。ヘマトクリットは55％以上、より白血球25h109 / L、時制腹水、両側胸水、hydropericardium、全身浮腫は20〜25センチ、乏尿または無尿、OPN、ARDSの血栓塞栓性合併症の卵巣サイズを増加させました。

また、卵巣過刺激の症候群は早期と後期に分けられる。

SHHが黄体期に発生し、移植が行われない場合、症候群は月経の開始とともに突然かつ自然に消滅し、まれに重篤な形態になる。移植が行われる場合、妊娠の最初の12週間の間の患者の状態の悪化が最も頻繁に観察される。後期CGRは、血漿中のCGの有意な増加によって引き起こされ、通常、移植および早期妊娠に関連する。

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結果と合併症

卵巣過剰刺激症候群の合併症は、血栓塞栓合併症の発症に伴って起こりうる。卵巣過剰刺激症候群における血栓症の原因は不明であるが、この状態の病因において主要な役割は、血液濃縮およびCGOを減少、性ホルモン、炎症性サイトカインを高濃度で回収されます。長期入院、身体活動の制限が伴う卵巣の増加に静脈還流の減少、凝固因子、線維素溶解、および血小板阻害剤の活性の増加は、さらに卵巣過剰刺激症候群の血栓性合併症の高い危険性に寄与する。生殖補助技術の排卵を誘発した後に生じ血栓塞栓性合併症、患者の84％が、その開発は、例75％で、妊娠を背景に行われた、優先的に上位konechnosey、首と頭の血管に局在静脈ラインにおける血栓（があることを実証しました60％）。多くの患者において、自発動脈血栓症は脳の血管に局在すると診断された。あまり一般的で、大腿、膝窩、頸動脈、鎖骨、腸骨、肘、腸間膜動脈と大動脈に血栓形成を観察しました。文献に視力喪失と網膜中心動脈の閉塞のOHSS観察を提示。卵巣過剰刺激症候群、この合併症の上肢および動脈血栓症リスクの深部静脈血栓症を有する女性において、それぞれ、4及び8％で、はるかに低いながら、卵巣過剰刺激症候群及び深部静脈血栓症を有する患者における肺塞栓症の発生率は、29％です。

卵巣嚢腫の破裂と腹腔内の出血、付属器捻転、子宮外妊娠 - 卵巣過剰刺激症候群の重度のコースは、外科的介入を必要とする合併症を伴うことがあります。

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卵巣過剰刺激症候群の診断

卵巣過剰刺激症候群の診断は、履歴データに基づいて設定され、統合された臨床検査室や楽器検査は、生殖補助技術排卵誘発又は妊娠を達成するために、制御の現サイクル方法で使用される血液濃縮および凝固性亢進患者を表現複数卵巣嚢胞と増加を明らかにしました。

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研究室の研究

臨床血液検査

40％以上のヘマトクリット、140以上のG / Lのヘモグロビン濃度、白血球に50h10 ⁹左にシフトせず/ L、血小板500-600h10に⁶ / lです。濃縮（ヘマトクリット値55％以上）は、生命に対する潜在的な脅威を示しています。

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生化学的血液検査

高カリウム血症を含む電解質の不均衡は、および低ナトリウム血症（以上135ミリモル/リットル）（5.3ミリモル/リットル以上）、減少血漿浸透圧が生じます。低蛋白血症（総タンパク質より66グラム/リットル）、低アルブミン血症（アルブミン35グラム/リットル未満）、C反応性タンパク質、高められた肝臓トランスアミナーゼおよび800 U / Lのハイレベルは、いくつかのケースでは、一部の患者では、GGTまたはアルカリホスファターゼを増加させます - 80μmol/ lを超えるクレアチニン濃度および8.3mmol / lを超える尿素の増加。

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凝固塊

400mg / dlを超えるフィブリノーゲンレベル、140％を超えるフォンビルブランド因子、80％未満のアンチトロンビンIII濃度、0.5μg/ mlを超えるD-ダイマーの増加。APTT、PTI、INRの正常インジケータ。

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血液の免疫グロブリン

血漿IgGおよびIgAの濃度の低下尿の分析は一般的です。Proteinuria。

腹水組成分析

135 mg / Lでの高タンパク質含量（42を超えるG / L）およびアルブミン（23以上のG / L）、低白血球数、赤血球の比較的高い数、炎症性サイトカインの高濃度、C反応性タンパク質（通常0-8 、2mg / l）、タンパク質のグロブリン画分。

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血漿中の癌タンパク質

卵巣組織の大規模増殖を反映CA-125濃度は、両方の卵巣に最も増加OHSSの2週目に（5125 U / mlまで）最大値に達します。オンコマーカの上昇したレベルは、進行中の治療にもかかわらず、卵巣過剰刺激症候群の症状の出現後15〜23週間まで持続する。

血清中のプロカルシトニンは、0.5〜2.0ng / mlの範囲の患者の50％において決定され、これは中等度の全身性炎症反応とみなされる。

微生物学的検査

尿検査、膣からの放電時に、子宮頸管は、非定型の病原体シュードモナス属、プロテウス属、クレブシエラ属、エンテロバクター、10,000を超えるCFU / mLの量の大腸菌単離されます。

インストゥルメンタル研究

骨盤臓器の超音波

複数の嚢胞、正常サイズの子宮、または骨盤腔内の自由液の拡大および正常進行性の単一または複数妊娠を伴う直径6〜25cmの卵巣の拡大。

腹腔内器官の超音波

腹腔内に1〜5リットルの遊離液体が存在すること。肝臓または肝腫の正常なサイズおよび構造胆道のジスキネジーのエコー。腎臓を研究するとき、カップと骨盤の複合体は変化しない。

胸腔の超音波検査

フリー流体心エコー検査の存在。血行力学的障害の背景には、EFの低下、最終拡張期量の減少、静脈還流の減少、場合によっては心膜腔内の自由液の存在などが挙げられる。

ECG

心室性不整脈、頻脈、代謝および電解質自然梗塞の拡散変化など、リズムの侵害。胸部の放射線写真。ARDSと血栓塞栓症の疑いがある。ARDSにおける特性X線撮影所見 - 絵画の外観「マット」と拡散多焦点は、バランスのとれた空気気管支炎、それらの開発の広範な実質肺でかなり高い密度（連結）の浸潤します。X線写真上のPEは、高い起立ダイアフラムドーム、円盤状無気肺、根の一つまたは肺、末梢三角シャドー炎症の虚血領域にわたって「lopped」ルート枯渇肺パターンの肺の輻輳を示す場合。

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他の専門家の相談の兆候

病理学的過程におけるすべての器官および系の関与のために、セラピストを診察しなければならない。血栓合併症の疑いがある場合は、血管外科医に相談してください。顕著な胸水の存在下で - 胸腔の穿刺を行う問題を解決するための胸部外科医の相談。

卵巣過剰刺激症候群の治療

OHSSの病態生理の明確な概念の欠如は、それが不可能に効果的かつ迅速症候群および卵巣過剰刺激症候群の重症型を伴う多臓器障害の発症を停止させるために利用できる効果的な、病原ベースの処理を行うことができます。現在、卵巣過剰刺激症候群の特異的な治療法はない、従って、これらの患者に関して、治療措置は、少なくとも7妊娠が生じていないサイクルで日間、または10〜20のための自然退縮症候群のhCGのモーメントの血漿濃度を減少させるために、病原性治療を低減することです妊娠開始から数日後。集中治療室に入院患者のほとんどは、後に毎日の体重や利尿、過度の身体活動の制限とセクシュアリティ、ソリューションの豊富な電解質、定期的に血液検査を加えた豊富なドリンクを評価することから成るOHSSの外来治療と診断されてきました。この患者群を治療するための戦略の議論は、血液濃縮、電解質の不均衡、急性腎不全、急性呼吸窮迫症候群および血栓塞栓性合併症の予防を排除し、ORCを復元することによってMODSの発達を防止することを目的とした総合的な対症療法を行うことを伴います。

第1段階 - 症状の重篤度の評価

卵巣過剰刺激症候群の患者の戦術を決定するための最初のステップ - 最終状態、頭と首の入念な調査との完全な身体検査を行うことも、必要な血行動態および呼吸機能の評価は、と、深部静脈血栓症および末梢静脈カテーテルや中心静脈カテーテルの設置を除外するためにこの場合、最低で血栓症のリスクとして最も好都合カテーテル鎖骨下静脈。利尿を評価するには、膀胱のカテーテル検査が必要である。毎日の臨床指標は、血液検査、血漿電解質、タンパク質、肝臓酵素、クレアチニン、尿素、卵巣の大きさの増加及び腹水の存在の程度を決定するために行われた超音波凝固パラメータ腹部の活動を検討する必要があります。

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ステージ2 - 輸液療法

OHSS患者の薬物治療は、血行動態を維持し、ナトリウムと水の負のバランスを作り、腹腔に含まれる液体を動員することを目的とすべきである。主な仕事は、循環液の量を回収して血液濃縮を減らし、十分な腎臓濾過を維持することです。卵巣過刺激の症候群の注入療法のために、結晶質およびコロイド溶液が使用される。

クリスタロイド溶液の選択は、電解質の不均衡を決定する。優位晶質は、漿膜腔における流体の蓄積を悪化させ、場合によっては水腫の開発につながるとして内皮障害の条件でこれらのソリューションの一般量は、2〜3倍でコロイド溶液の量より小さくなければならないことを考慮することが必要な入力晶質の数を決定するとき。

復元とOHSの患者における血管内のボリュームを維持するための選択薬 - ヒドロキシエチル130/0 42日々のボリューム - 25〜30ミリリットル/キログラム。基本的な治療OHSSヒドロキシ200/0 5~20ミリリットル/（kghsut）を使用することも可能です。しかし、体内に蓄積することができ、長期使用は、肝機能障害を引き起こす可能性があり、時には800 U / Lにまで肝トランスアミナーゼのレベルを増加させます この患者群に起因するアレルギー反応のリスクが高い、腎臓の機能に負の影響、肝臓、hemocoagulationパラメータ（伸長凝固時間、出血合併症の危険性）の悪化にヒドロキシ450/0 7を適用することは非現実的です。アレルギー反応のデキストラン限定高周波止血系への悪影響、フォンビルブランド因子の放出、炎症誘発性カスケードの誘導溶液の使用のための指示、投薬量で血液のレオロジー特性に対する効果の欠如。毛細血管の透過性の増大の条件で注入デキストランはOLに続くいわゆる症候群デキストラン、肝機能障害、腎臓開発凝固障害の開発につながる可能性があります。ゼラチン溶液はまた、CHDによる注入療法のためのものではない。

低タンパク質血症が25g / l未満である場合、20％アルブミン溶液を毎日の容量で3ml / kg使用する。これは、約100mm Hgの20％溶液の浸透圧としてのみ20％アルブミン溶液を使用することをお勧めしますされ、溶液の浸透圧の5％は、約20mmです。。アート。溶液は、血管外プール、間質性肺水分過剰の増加をもたらす間質における膠質浸透圧の急激な上昇、とのより強力な交換をもたらす20％とは対照的に、5％アルブミン溶液の内皮血管注入の高い透過性を与えられました。

利尿薬は乏尿、末梢浮腫で正当化され、36〜38％のヘマトクリット値に達する。早期または過剰な利尿薬の処方は、血液量減少および血液濃縮の悪化を引き起こし、血栓合併症のリスクを増加させる。主にフロセミドを20〜40mgを筋肉内または静脈内に1〜2分間ゆっくりと塗布する。

卵巣過刺激の症候群における注入療法の原理

1ml未満/（kghch）、ヘマトクリット未満 - - 40％、平均血圧 - 70ミリメートルRTST、CVP値 - 8〜10ミリメートル晶質及びコロイド注入体積さらに治療は、以下のインジケータ利尿に応じて決定されるの最初の投与後。水。アート。これらのパラメータに達すると、注入療法が停止される。輸液の総1日量は、24時間以内に分数投与する必要があります。これらのアプローチが守られなければ、血液希釈が発生し、漿液腔内に液体が急速に蓄積し、患者の状態が悪化する。OHSSを有する女性の治療における典型的な誤差は、血行動態パラメータの正規化および完全医原条件として卵巣過剰刺激症候群の発症を阻止しようと注入療法の不当な拡張です。

ステージ3 - 合併症の予防

血栓症および血栓塞栓症の予防

卵巣過刺激の症候群における血栓性合併症の予防の基礎は、血液濃縮の排除である。抗血栓療法は、凝固亢進の実験室徴候が現れるときに示される。このために、LMWHが使用されます。

• スパラパリンカルシウム（1日量 - 100抗Ha IU / kg皮下2回）、
• ダルテパリンナトリウム（100-150抗Ha IU / kg皮下2回）、
• エノキサパリンナトリウム（1ml Dkgsut）を1〜2回皮下に投与）。

ラボモニター - LMWH投与3時間後の血漿抗Xa活性の測定。安全な治療範囲内で薬物の有効量を維持し、出血の可能性を最小限に抑えることができます。抗血栓薬の投与は、血液の凝固パラメータが正常化するまで継続される。モニタリングは、定量的方法によって血漿中のDダイマーの濃度を決定するために行われる。LMWHの投与期間は個別に決定され、場合によっては30日を超えることもあります。

感染合併症の予防

アカウントへのタンパク質の損失に関連する他の疾患での二次感染の予防に免疫グロブリン製剤の任命のプラスの効果を考えると、あなたは、この治療法の有効性について、およびOHSS患者で数えることができます。危篤状態または不安定な血行動態における二次感染の危険性 - しかし、あなたは現在、根拠に基づく医療の観点から、この仮説の最終確認や反論のための経験的抗菌薬治療の適応を研究する必要があります。経験的に選択された薬物の変化は、細菌学的研究の結果に従って行われる。経験的な抗生物質治療の予定でICUにおける疾患の重症度に関する情報、危険因子の感染、抗生物質耐性の特性によって導かれるべきです。

栄養サポート

重篤で重篤なOHSSを有するすべての患者に対して、1日あたりの行動。推奨事項に従うことが必要である：

• エネルギー値は25-35 kcal /（キロオット）、
• グルコース - 6g /（kghsut）未満、
• 脂質 - 0.5〜1g /（キロ切り）、
• タンパク質 - 1,2-2g /（キロ切り）、
• 標準的な毎日のセットのマイクロエレメントとビタミンです。

第4段階 - 手術方法

卵巣過刺激症候群の女性におけるラパトロチン酸の適応症：

• 進行性の緊張腹水、
• 0.5mLのDkgmmin未満の乏尿）、
• 80μmol/ lを超えるクレアチニン濃度の上昇またはそのクリアランスの減少、
• ヘマトクリット値が40％を超え、薬物矯正の対象とはならないヘモコセントレーション。

ラパクロテンシン症については、経腹腔または経膣アクセスを選択することができる。技術的な複雑さは、超音波制御の使用が非常に重要である拡大卵巣によって生じる。長期腹腔ドレナージ（経腹穿刺）は腹膜漏出の大量の同時排出を回避し、それによって腹腔内圧原因血行動態不安定性の急激な変動を排除するため、除去漏出のパイロジェンフリー腹膜カテーテルcystoFix®はいくつかの利点を有するずつ14〜30日間、安定化このカテゴリーの患者の腹水を除去するために、腹腔の繰り返しの穿刺を避ける。重症OHSSの治療の期間のための排気腹水流体の総容積は30〜90リットルの間であり得ます。

卵巣過刺激の症候群の背景にある水胸鎖の患者では、期待される管理が正当化される。胸水を形成する場合、胸膜腔の穿刺は、著しい進行性呼吸不全の場合にのみ行われる。

重度および重大な卵巣過刺激の症候群における呼吸補助を開始するための基準：

• 独立した呼吸と異常な呼吸リズムの欠如、
• 200mmHg未満の呼吸指数の低下、
• 生命を脅かす心臓リズム障害、
• 120以上の持続性頻拍、
• 重度の低血圧、
• 40を超える頻呼吸、
• 補助呼吸筋の関与。

ARDSの開発と人工呼吸器への移行に伴い：

• 小さな呼吸量（6ml / kg）、
• 吸息圧<水30cm、
• PEEP（> 10cm水）、
• 肺胞募集の操縦を適用する。

卵巣過剰刺激症候群の外科的治療は、急性病理ねじり付属肢は、卵巣嚢腫、出血卵巣嚢胞を破裂した場合にのみ正当化されます。卵巣のねじれが卵巣の最も効果的な腹腔鏡的な解撚であるとき。合併症のないOHR患者の治療戦略の典型的な間違いは、卵巣組織または両側卵巣切除術の約30〜50％の緊急手術および切除である。

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