喉頭結核：原因、症状、診断、治療

喉頭結核（喉頭結核、呼吸器結核）は、結核菌によって引き起こされる慢性感染症であり、通常は呼吸器の広範囲にわたる結核、血行性（リンパ行性）播種性肺外局在、または接触（喀痰性）を背景に発症します。細胞性アレルギー、特異的な肉芽腫、および多形性の臨床像を特徴とします。

結核は古代から知られていました。公表された資料によると、ハイデルベルク近郊で行われた発掘調査で、結核の特徴である脊椎の病理学的変化が人骨から発見されました。発見された年代は石器時代初期（紀元前5000年）とされています。紀元前27世紀のものとされるエジプトのミイラの人骨10体のうち、4体から脊椎のう蝕が見つかりました。V・L・エイニーが述べているように、古代では心臓以外の内臓が別々に埋葬されていたため、発掘調査で肺結核が発見されることはなかったと考えられます。肺結核の症状に関する最初の説得力のある記述は、東方の古代民族の間に見られます。古代ギリシャでは、医師たちは結核の症状に精通しており、イソクラテス（紀元前390年）はこの病気の伝染性について述べています。古代ローマ（西暦1～2世紀）では、アレテウス、ガレノスらが、その後何世紀にもわたって蔓延した肺結核の症状について、かなり詳細な記述を残しています。この情報は、アヴィセンナ、シルウィウス、フラカストロといった中世の著名な医師たちの著作にも見られます。また、17世紀後半のロシアの医学書にも見られます。

結核は「乾いた病気」や「結核の悲しみ」と呼ばれていました。しかし、当時の結核に関する認識は非常に浅薄でした。18世紀から19世紀にかけて、結核の病理解剖学の分野で結核研究は大きく進展し、主要な病理形態学的所見が発見されました。しかし、この病気の伝染性は既に証明されていたものの、原因物質は依然として不明でした。そこで1882年、近代微生物学の創始者の一人であるドイツの著名な細菌学者、ロベルト・コッホ（1843-1910）が、結核の原因物質の発見を報告しました。ベルリン生理学会への報告書では、MBTの形態やその検出方法などが詳細に記述されています。 19 世紀半ばのロシアでは、NI ピロゴフが結核の一般的な形態、急性粟粒結核、肺、骨、関節の結核について記述しました。

1921年から1926年にかけて、フランスの科学者C.ゲランが牛MBTの弱毒培養物（BCGワクチン）を用いて結核予防ワクチンを発見したことは、非常に重要な画期的な出来事でした。結核の診断において大きな役割を果たしたのは、著名なオーストリアの病理学者で小児科医のK.ピルケの研究です。彼は1907年に結核の皮膚診断テスト（ツベルクリン診断法）を発見しました。これらの研究に加え、1895年にドイツの偉大な物理学者W.K.レントゲンが「X線」を発見したことで、主に肺、消化管、骨といった臓器の変化を臨床的に区別することが可能になりました。しかし、19世紀を通して診断法をはじめとする結核問題の他の分野における進歩は、病因学的治療法の欠如によって阻まれました。 19世紀、そしてその後半においても、医師は結核感染症の治療に主に衛生学と食事療法を用いていました。療養所における治療の原理は、海外（H. ブレマー）とロシア（V.A. マナセイン、G.A. ザハリイン、V.A. ヴォロビョフなど）で発展しました。

結核に対する抗生物質療法の最新の方向性は、微生物の拮抗作用に関するI.I.メチニコフの理論的考察に基づいていました。1943年から1944年にかけて、S.ヴァクスマン、A.シュッツ、E.ブギーは強力な抗結核抗生物質であるストレプトマイシンを発見しました。その後、PAS、イソニアジド、フチバジドなどの化学療法用抗結核薬が合成されました。結核治療における外科的治療の方向性も発展しました。

ICD-10コード

A15.5 細菌学的および組織学的に確認された喉頭、気管および気管支の結核。

喉頭結核の疫学

世界人口の約3分の1が結核菌に感染しています。過去5年間で、新たに呼吸器結核と診断された患者数は52.1%増加し、そのうちの死亡率は2.6倍に増加しました。肺結核の最も一般的な合併症は喉頭結核の発症です。これは肺病変の患者の50%を占め、中咽頭、鼻、耳の結核は1～3%を占めています。中咽頭と鼻の結核病変の割合が低いのは、これらの臓器の粘膜の組織学的構造の特殊性と、粘液腺から分泌される分泌物の殺菌特性の両方によって説明されます。

主な感染源は、結核患者が環境中に結核菌を放出することと、結核に感染した牛です。主な感染経路は、空気感染、空気中の塵埃感染と考えられていますが、まれに、消化管感染、血行性感染、リンパ性感染、接触感染も考えられます。

結核を発症するリスクが高いのは次のような場合です。

• 定住先のない人々（ホームレス、難民、移民）
• 自由を奪われた場所から解放された人々
• 薬物治療施設や精神病院の患者;
• 人と直接密接なコミュニケーションを伴う職業に就く人々。
• さまざまな併発疾患（糖尿病、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、HIV感染者またはエイズ患者）を患っている患者。
• 放射線療法、長期のグルココルチコイド治療を受けた人、滲出性胸膜炎の既往歴のある人、産後女性。
• 不良遺伝を持つ患者：特に、ヒト白血球抗原が存在する場合、結核を発症するリスクは 1.5～3.5 倍増加します。

発症率は25～35歳が最も高く、18～55歳でも比較的高い発症率を示します。喉頭結核患者の男女比は2.5対1です。

スクリーニング

病気のスクリーニングには、結核菌に対する体の特異的感作を判定する診断テストであるツベルクリン診断（集団および個人）が使用されます。

住民に対する透視検査は少なくとも 2 年に 1 回は実施する必要があります。

結核患者全員、特に開放性細菌性肺結核患者には、必須のマイクロ喉頭鏡検査を伴う耳鼻咽喉科臓器の内視鏡検査を実施する必要があります。

喉頭結核の分類

喉頭におけるプロセスの局在と普及に応じて：

• モノコルダイト;
• ビコルダイト;
• 前庭襞の損傷：
• 喉頭蓋病変;
• 披裂間隙病変;
• 喉頭室の病変;
• 披裂軟骨の損傷;
• 声門下腔病変。

結核の進行段階に応じて：

• 浸潤;
• 潰瘍;
• 崩壊;
• 圧縮;
• 傷跡。

細菌排泄物の存在により：

• 結核菌（MBT+）の分離を伴う。
• 結核菌（MBT-）を分離せずに。

喉頭結核の原因

喉頭結核の原因菌は、1882年にR.コッホによって発見された抗酸菌と考えられています。結核菌にはいくつかの種類（ヒト型、中間型、牛型）があります。ヒトにおける結核の原因菌は、ヒト型結核菌が最も多く（症例の80～85％）を占めます。中間型結核菌と牛型結核菌は、それぞれ症例の10％と15％の割合でヒトに結核を引き起こします。

マイコバクテリアは好気性菌と考えられていますが、通性嫌気性菌である場合もあります。マイコバクテリアは移動性がなく、胞子、分生子、莢膜を形成しません。様々な環境要因に対して非常に耐性があります。抗菌物質の影響下では、マイコバクテリアは薬剤耐性を獲得する可能性があります。このようなマイコバクテリアの培養物は非常に小さく（濾過可能）、体内で長期間生存し、抗結核免疫を補助します。免疫力が低下すると、上記の病原体の形態が再び典型的なものとなり、特異的な結核プロセスを活性化させる可能性があります。さらに、マイコバクテリアの変異の他の兆候として、抗結核薬に対する耐性の発現が挙げられます。

感染源。主なものは患者自身であり、その分泌物はすべて感染源となり得ます。最も重要なのは、肺結核および上気道結核患者の痰が乾燥して塵となり、大気中に拡散することです（コッホ・コルネ理論）。フリュッゲによれば、主な感染源は空気感染であり、咳、会話、くしゃみによって広がります。感染源は牛である可能性があり、結核に罹患した動物の乳を介して感染が伝播します。

ヒトにおける感染の侵入口は、皮膚、粘膜、肺胞上皮です。MBTの侵入口は、咽頭のリンパ節組織、眼の結膜、性器の粘膜です。結核感染は、リンパ行性、血行性、そして経皮的に広がります。

MBTの薬剤耐性は、化学療法薬の広範な使用に起因しています。1961年には既に、MBT株の60%がストレプトマイシン、66%がフチバジド、32%がPASに耐性を示していました。MBTの耐性株の出現は、細菌静止効果以下の薬剤への長期間の曝露によるものです。現在では、合成抗結核薬、免疫調節薬、ビタミン療法、そして合理的に選択された食品添加物との併用により、MBTの対応する特定の薬剤に対する耐性は大幅に減少しています。

病因は複雑であり、病原体と微生物が相互作用するさまざまな条件に依存します。感染が必ずしも結核プロセスの発症を引き起こすわけではありません。V・A・マナセインは、結核の病因における微生物の一般的な抵抗力を非常に重視しました。この立場は、結核学者の注目を集め、微生物の反応性、アレルギー、免疫の研究が結核理論の知識を深め、以前は致命的な病気であった結核が治癒可能であると主張することを可能にしました。結核の発生における主導的な役割は、不利な生活環境と微生物の抵抗力の低下によって演じられます。この病気に対する遺伝的素因の証拠があります。結核の発症には、一次期と二次期が区別されます。一次結核は、MBTとその毒素に対する組織の高い感受性によって特徴付けられます。この期間中、感染部位に一次病巣（一次影響）が発生する可能性があり、これに対する反応として、体の感作により、リンパ管およびリンパ節に沿って特定のプロセスが発生し、一次複合体が形成されます。一次複合体は、多くの場合、肺および胸郭内リンパ節に発生します。一次結核の病巣形成の過程では、細菌血症が観察され、これがリンパ行性および血行性の播種を引き起こし、肺、上気道、骨、腎臓など、様々な臓器に結核病巣が形成される可能性があります。細菌血症は、体の免疫活動の増加につながります。

現代の概念によれば、結核に対する免疫は、体内の生きたMBTの存在と免疫担当細胞の機能に依存しており、細胞性免疫は結核感染に対する抵抗力の形成における主要なリンクです。

喉頭結核の病因

喉頭結核は二次的な疾患と考えられています。喉頭損傷の最も一般的な原因は肺です。喉頭感染の経路は、血行性、リンパ性、接触性（喀痰性）など様々です。

喉頭結核の発生は、一般的な要因と局所的な要因の両方を含む、多くの不利な要因と関連しています。一般的な要因には、体の反応性の低下が含まれます。局所的な要因としては、喉頭の地形的および解剖学的特徴を考慮する必要があります。喉頭の位置は、気管支および気管からの痰が喉頭に入り、披裂間腔、喉頭室に長時間滞留し、喉頭粘膜表層の軟化、上皮の緩みおよび脱落を引き起こすような位置にあります。したがって、結核菌は損傷した（または無傷の）上皮を介して声帯上皮下層および披裂間腔の閉鎖リンパ腔に侵入し、そこで特異的な結核プロセスを引き起こします。さらに、局所的な素因には、喉頭の慢性炎症プロセスが含まれます。

喉頭結核の発症は3段階で起こります。

• 浸透形成;
• 潰瘍形成;
• 軟骨の損傷。

浸潤は喉頭粘膜の肥厚、乳頭腫に類似した結節の出現、そして結核腫の形成と潰瘍化を招きます。二次感染が加わると、軟骨膜と軟骨が侵され、喉頭狭窄を発症する可能性があります。

喉頭結核の原発性はまれであり、多くの場合、二次的な経過を辿り、感染が肺に一次的に局在し、胸腔内リンパ節が損傷します。喉頭結核は、気管・気管支結核、結核性胸膜炎、その他の部位の結核（鼻、咽頭、口蓋扁桃、骨、関節、皮膚の結核）を伴うことがよくあります。喉頭の二次性結核は、気管・気管支結核とともに、肺結核の最も頻度が高く、深刻な合併症です。喉頭結核の発生率と臨床経過の重症度は、病気の持続期間と病型に直接依存します。 A. Ruedi によると、喉頭結核は肺結核の初期段階の患者の約 10%、長期経過を経た人の 30%、肺結核で死亡した人の剖検例の 70% に発生します。喉頭結核は、滲出性、開放性、活動性の肺結核の患者に多く見られ、生産性の形態ではそれほど多くありません。原発性肺結核や以前に認識されていなかった古い非活動性の結核病巣では、一般的な結核感染の最初の兆候が喉頭病変の症状である場合があり、これにより患者を適切に検査し、原発巣または休眠中の結核感染の活性化を検出します。喉頭結核は、20～40 歳の男性に非常に多く見られます。女性の場合、喉頭結核は妊娠中または出産直後に多く見られます。小児ではそれほど多くなく、10歳未満で発症することは非常にまれです。

通常、喉頭結核と肺結核の臨床経過には一定の類似性があり、同じ滲出性または産生性の現象として現れます。しかし、多くの場合、このような類似性は認められません。喉頭結核が悪化し肺結核が軽減するか、その逆の場合もあります。多くの患者において、肺病巣から分泌される感染痰の量と喉頭結核病変の頻度または形態との間に相関関係は認められません。この事実は、肺結核患者が喉頭結核を発症する個々の素因の有無を示しています。おそらく、いわゆる局所免疫の質、つまり活性状態にあるか、あるいは何らかの外的有害因子によって抑制されているか、という問題です。例えば、肺結核、喉頭の二次結核および一次結核は、主に喫煙者、アルコール中毒者、および吸入空気中に上気道および肺の粘膜の感染に対する抵抗力を低下させる有害物質が存在する職業に就いている人々に発生していることが証明されています。

喉頭感染は、肺の病巣から分泌された痰を介して粘膜を貫通する上行性感染経路と、より一般的には血行性感染経路のいずれかによって発生します。血行性播種は、閉鎖性結核および粟粒性結核で観察されます。慢性喉頭炎の存在は、MBTが喉頭粘膜に侵入する一因となります。喉頭病変は、肺の原発病巣と同じ側に位置することが最も多いことが分かっています。これは、喉頭感染が、同じ側の気管および気管支のリンパ節からのリンパ行性感染経路によって発生するという事実によって説明されます。同側喉頭病変のもう一つの説明は、繊毛上皮の作用であり、繊毛上皮が感染を喉頭の「その」側から同じ側に「運ぶ」という作用です。この説明は、喉頭の「後交連」領域、披裂間隙、または片側における局所的な同側性喉頭損傷の管のメカニズムを裏付けるものであり、血行性経路では、結核感染の病巣が前庭を含む喉頭の表面全体にランダムに発生する可能性がある。

病理学的解剖学。臨床的および解剖学的分類原則の観点から、喉頭結核の病理学的変化は、慢性浸潤型、急性粟粒型、および喉頭ループスに分類されます。慢性浸潤型では、顕微鏡的検査で上皮下浸潤が明らかになります。これはびまん性浸潤へと変化し、粘膜表面に広がり、乾酪変性を経て、特徴的な結核性結節を含む肉芽腫性形成に囲まれた潰瘍へと変化します。粘膜は、浮腫と結合組織膜の増殖により肥厚したように見えます。結核の生産性型では、局所浸潤が正常な粘膜で覆われ、緩やかな進行をたどる線維化過程が見られます。滲出性喉頭結核では、びまん性潰瘍が出現し、灰色の沈着物と周囲組織の浮腫で覆われます。このタイプの結核は、膿性結核よりもはるかに速く進行し、喉頭壁の深部への広がりと二次感染の追加により、軟骨膜炎および披裂喉頭蓋関節の炎症を引き起こします。

喉頭蓋が破壊される症例もあり、その残骸は変形し浮腫を起こした断端のように見えます。潰瘍の縁は隆起し、周囲を結節性の浸潤が囲みます。

粟粒性喉頭結核は、上記の2つよりもはるかにまれで、びまん性に散在する小さな結節性浸潤、すなわち赤灰色の粘膜浮腫を特徴とし、喉頭粘膜の表面全体を覆い、しばしば咽頭粘膜に広がります。これらの結節は急速に潰瘍化し、様々な段階の潰瘍を形成します。

ループスは喉頭結核の一種であり、顕微鏡的観察では、通常の喉頭結核の初期病理形態学的所見に類似した変化を呈します。ループスの浸潤は被包され、対称的に局在し（限局性喉頭炎）、多形性を特徴とし、潰瘍やその表層瘢痕性変化は緻密な結合組織に囲まれ、新鮮な結節性浸潤に隣接して認められます。これらの変化は、喉頭蓋の縁に沿って最も多く観察され、その輪郭は鋸歯状を呈し、しばしば完全に破壊されています。

喉頭結核の症状

喉頭結核患者の典型的な訴えは、程度の差はあれ声の嗄れと喉頭痛です。病変が声門下腔に限局すると、呼吸不全に陥ります。

声帯結核の初期症状を間接喉頭鏡で観察すると、片側または両側の声帯の可動性が制限されることが特徴的ですが、完全に動かなくなることはありません。喉頭粘膜は充血しています。充血は、結核性結節による粘膜下層の発疹によって引き起こされます。病状が進行するにつれて、結節の数が増加し、上皮が剥離し始め、粘膜の充血領域が肥厚（浸潤）します。浸潤部は潰瘍化し、襞にびらんや潰瘍が形成され、「接触性潰瘍」を模倣します。接触性潰瘍はレンズ状の形状を呈し、底部は淡い灰色になります。

喉頭における結核性プロセスは、披裂間隙の損傷から始まることもあります。この領域における結核の初期症状は、真声帯の損傷の場合と同様に、限定的な充血と浸潤、そしてそれに続く潰瘍形成、つまり粘膜の灰色がかった汚れた外観として現れます。

喉頭室の結核性病変は進行し、前庭襞の下面、そして声帯へと広がります。これは、いわゆる浸潤が声帯に「這い上がる」兆候です。前庭襞の結核性病変は、病変の片側性と部分性が特徴です。この過程は、前庭襞の個々の領域の軽度の充血として現れ、その後、前庭襞全体または一部への軽度の浸潤へと進みます。この場合、浸潤は声帯をほぼ完全に覆います。この過程は潰瘍形成で終わり、瘢痕形成が続きます。極めてまれ（症例の3％）、結核性病変が声門下腔に影響を及ぼすことがあります。この場合、潰瘍形成につながる可能性のある浸潤が確認されます。

喉頭蓋結核の初期症状：喉頭面と舌面の接合部、または喉頭蓋と前庭襞の境界領域における粘膜下層への浸潤。極めて稀ですが、結核性病変が喉頭蓋花弁軟骨および披裂軟骨に影響を及ぼすことがあります。その結果、喉頭結核はモザイク状で多形性の臨床像を呈します。

中咽頭における結核性病変は、前弓（まれに後弓）、扁桃、軟口蓋、口蓋垂の充血、浸潤、潰瘍として現れます。粘膜には多数の黄灰色の結節性結節が認められます。同時に、顎下リンパ節はプラム大に腫大し、頸部の浅部および深部リンパ節は硬く触知されます。

鼻の結核性病変は、鼻前庭（鼻翼の内面）、鼻中隔の軟骨部、および下鼻甲介と中鼻甲介の前端領域に局在することがあります。通常、鼻の半分が侵されます。鼻結核の臨床病型は、浸潤性びまん性、限局性（結核腫）、潰瘍性（浅層性および深層性、軟骨膜炎を伴う）です。

結核性中耳炎は、鼓膜に複数の穿孔が生じ、それらが癒合することで鼓膜が急速に崩壊し、強い腐敗臭を伴う大量の耳だれが出るのが特徴です。この場合、骨が関与することが多く、骨癒合物の形成や顔面神経麻痺を呈します。

慢性浸潤型は他の型よりも一般的です。初期段階では、特異的な炎症がゆっくりと無症状に進行します。患者の全身状態は著しく悪化せず、夜間に微熱が観察されることがあります。MBTが肺の感染巣から拡散するにつれて、体温が上昇し、悪寒が発生します。徐々に、患者は喉に異物感を覚え、発声時の痛みが増し、夕方には声がかすれ始めます。これはすぐに持続し、徐々に悪化します。患者は、喉頭の異物感と、喉頭および肺における病理学的過程の進行によって引き起こされる、持続的な乾いた咳に悩まされます。喉頭の初期の形態変化は、患者に長期間観察される慢性カタル性喉頭炎の増悪と非常に類似しているため、これらの現象は患者と主治医の両方によって無視されることがよくあります。しかし、慢性カタル性喉頭炎の増悪において非典型的なのは、失声症の重症度が進行し、すぐに非常に顕著になり、完全な失声症に至ることです。喉頭蓋の潰瘍、披裂喉頭蓋ひだ、披裂軟骨および輪状軟骨の軟骨膜炎の出現は、嚥下困難および嚥下痛の患者の訴えを補完します。嚥下運動は、喉頭病変の側面に対応する耳への痛みの放散も伴います。多くの場合、唾液を飲み込むことさえ耐え難い痛みを引き起こし、患者は食事を拒否するため、非常に急速に悪液質を発症します。喉頭蓋および披裂軟骨をまとめる筋肉の損傷による喉頭のロック機能の障害は、下気道への体液の流入および気管支肺炎の発症につながります。喉頭狭窄が徐々に進行し、徐々に増加する低酸素状態への身体の適応によって呼吸不全が生じるのは、喉頭が極度に狭窄した場合にのみ起こりますが、運動中の呼吸困難や頻脈は、喉頭が中等度に狭窄した場合でも起こります。喉頭狭窄の進行は予防的気管切開の適応となります。なぜなら、閉塞現象が突然危険な状態に達し、十分な準備なしに急いで気管切開を行わなければならない場合があるからです。

このタイプの結核における喉頭内視鏡像は、病変の局在と蔓延状況によって異なり、さらに結核の形態（滲出性結核か生産性結核か）によっても異なります。初期段階では、喉頭に生じる変化はほとんど目立たず、一般的な喉頭炎の症状との区別が困難です。喉頭結核の間接的な兆候としては、軟口蓋粘膜と喉頭前庭の蒼白、および披裂間隙における皮膚肥厚に似た乳頭浸潤が認められることがあります。この浸潤により、披裂軟骨の発声突起が完全に収束できず、発声障害を引き起こします。

結核の病変が頻繁に発生するもう一つの部位は声帯であり、そのうちの一つに特異的な単声帯炎が発生しますが、これは特に検出が困難ではありません。罹患した声帯は腫れ上がり、自由縁が肥厚したように見えます。このように頻繁に見られる片側のみの結核感染は、結核の主要な病変が進行する間、さらにはその完了まで、長期間にわたって持続することがあります。一方、反対側の声帯はほぼ正常な状態を維持することがあります。

喉頭結核のさらなる発症は、主な結核プロセスの臨床経過のダイナミクスによって決定されます。結核が進行し、体の防御特性が低下すると、喉頭の特異的な炎症プロセスも進行します。浸潤は大きくなり潰瘍化し、声帯の縁はギザギザの外観になります。間接喉頭鏡検査では、裂孔間腔に潰瘍の一部のみが見られ、その周囲には肥厚した鶏冠のような不規則な形状の浸潤が見られます。同様の浸潤現象は声帯、声門下腔、そして頻度は低いものの喉頭蓋にも観察されます。喉頭蓋は、潰瘍とブドウのような浸潤で覆われた、肥厚して動かない喉頭幹のように見え、喉頭前庭を覆っています。喉頭蓋の赤灰色の浮腫によってこれらの変化が隠れる場合もあります。上記の変化は滲出性喉頭結核の特徴ですが、生産性型では、単一の結核腫の形で喉頭腔内に突出する、限局性の病変として現れます。声帯可動性障害の重症度は、喉頭内筋の損傷の程度、輪状披裂関節の二次性関節炎、浸潤性および生産性現象によって異なります。まれに、対応する声帯を覆う心室粘膜への浸潤が観察されます。

結核性プロセスがさらに進行すると、結果として生じる軟骨膜炎が喉頭骨格全体に影響を及ぼし、喉頭前組織の浸潤と化膿性乾酪性腐敗が外瘻の形成とともに現れ、それを通して軟骨組織がボタンプローブで触診され、隔離片が放出されます。この期間中、患者は喉頭に激しい自発痛を経験し、これは夜間に急激に増加し、従来の鎮痛剤だけでなく、モルヒネ、プロメドール、その他の麻薬の影響下でも軽減しません。同時に、肺のプロセスも悪化します。結果として生じる喀血は、肺だけでなく喉頭にも発生する可能性があります。多くの場合、患者は大動脈の侵食を伴う大量の肺出血または喉頭出血で死亡します。

急性喉頭粟粒結核は血行性に発症し、喉頭、そしてしばしば咽頭への粟粒結核の播種によって引き起こされます。病状は急速に進行し、体温は39～40℃まで上昇し、全身状態は悪化し、顕著な発声障害を呈し、数日以内に発声機能が完全に失われます。同時に、嚥下機能にも障害が生じ、激しい疼痛症候群、激しい発作性咳嗽、流涎、軟口蓋麻痺、呼吸閉塞の悪化を伴います。

喉頭鏡検査では、青白く浮腫んだ粘膜上に、ピンク色の光環に囲まれた、ピンの頭大の灰色の散在性粟粒発疹が多数認められる。これらの発疹は、最初は互いに独立しているが、その後融合して連続した炎症面を形成し、乾酪壊死を経て、新鮮な発疹から瘢痕まで、様々な発達段階の表層潰瘍を残す。咽頭粘膜にも同様の変化が見られる。この型の喉頭結核では、喉頭リンパ節腫脹も発現し、激しい疼痛症候群を特徴とし、しばしば乾酪壊死、瘻孔形成、それに続く石灰化および瘢痕形成を伴う。喉頭の急性粟粒結核には、急性、超急性、亜急性といったいくつかの型が報告されている。

超急性型は、炎症過程の急速な進行を特徴とし、1～2週間以内に患者を死に至らしめます。粘膜のびまん性潰瘍、膿瘍形成、喉頭蜂窩織炎の発症、極めて顕著な疼痛および閉塞症候群、重度の中毒、喉頭軟骨および周囲組織の急速な崩壊、びらん性出血の発生を特徴とします。この病型では、既存のあらゆる治療法が無効です。亜急性型は数ヶ月かけてゆっくりと進行し、様々な発達段階における結節形成を伴う粘膜播種を特徴とします。

喉頭ループスは通常、下行性に進行し、その主な病巣は外鼻部または鼻腔、鼻咽頭、咽頭のいずれかの領域にあります。アルブレヒトの統計データによると、上記の原発性ループスの患者のうち、10%が喉頭ループスを発症します。喉頭ループスの原発性はまれです。喉頭蓋と披裂喉頭蓋襞が最も多く発症します。男性は中年期に発症し、女性はやや多く発症します。

臨床症状の特徴。全身中毒症候群の重症度は様々です。これは、細菌の増殖、その拡散、そして結核毒素の作用によって引き起こされます。局所的な変化の重症度に応じて、病変の限定的な病巣（小さな形態）、複数の臓器の損傷を含む破壊を伴わない広範な変化、進行性の破壊過程を区別することが可能です。過去には、結核性乾酪性肺炎、粟粒結核、結核性髄膜炎などの形態、そして様々な臓器に複数の病変を伴う全身性結核がよく見られました。そして、これらの形態の結核は現代ではあまり一般的ではありませんが、特に閉鎖集団においては、一次結核と二次結核の問題は依然として重要です。

二次性結核は、増悪期と軽快期を繰り返す、長期にわたる波のような疾患です。一次性結核の局所症状（例えば、喉頭、気管支、咽頭、その他の耳鼻咽喉科臓器）は、主にワクチン接種を受けていない小児、免疫抑制状態および免疫不全状態の小児および青年に認められます。高齢者および老齢者においては、様々な臓器および器官系（主に上気道および気管支肺系）における加齢に伴う変化の兆候、ならびに併存疾患を背景に、結核の症状が観察されます。

妊娠、特に妊娠初期および産褥期は、結核の臨床経過に悪影響を及ぼします。しかし、結核に罹患した母親は、健康で、実質的に健康な子どもを出産します。これらの子どもは通常、感染していないため、BCGワクチン接種を受ける必要があります。

喉頭結核の診断

身体検査

病歴。特に以下の点に注意を払う必要があります。

• 標準的な治療法に反応しない原因不明の音声機能障害（嗄声）の発症時期と持続期間：
• 結核患者との接触、患者がリスクグループに属しているかどうか：
• 若年者（30歳未満）の場合は、結核の予防接種を受けたか、または再接種を受けたかを明らかにする必要があります。
• 職業の特性、職業上の危険、悪い習慣。
• 喉頭および肺の過去の病気。

実験室研究

臨床血液検査では、典型的な変化として、左へのシフトを伴う中程度の白血球増加と貧血が挙げられます。

最も有益な情報は、ツィール・ニールセン染色法または蛍光顕微鏡法による痰の顕微鏡検査であると考えられています。

喀痰培養法も用いられます。培養法の欠点は、検査期間（最長4～8週間）が長いことです。しかし、この方法は非常に信頼性が高く、場合によってはこの方法でしか結核菌を検出できないこともあります。

喉頭生検の病理形態学的検査では、乾酪壊死巣を含む、結核性炎症の特徴である類上皮細胞、巨細胞、その他の要素を特定します。

骨髄とリンパ節の検査が行われます。

機器研究

喉頭結核の診断には、顕微喉頭鏡検査、顕微喉頭ストロボスコピー、気管支鏡検査、生検、喉頭および肺の放射線検査および CT 検査が使用されます。

肺の機能状態を判定し、喉頭、気管、肺の病変によって引き起こされる呼吸不全の初期症状を特定するために、スパイロメトリーとスパイログラフィーを実施する必要があります。

喉頭結核の鑑別診断

鑑別診断は次のように行われます。

• 喉頭真菌症;
• ウェゲナー肉芽腫症;
• サルコイドーシス;
• 喉頭がん;
• 梅毒性肉芽腫;
• 上気道の狼瘡;
• 接触性潰瘍;
• 厚皮症;
• 強膜腫;
• 慢性過形成性喉頭炎。

喉頭CTは鑑別診断に広く用いられています。喉頭結核の特徴的な所見が明らかになります。両側性病変、喉頭蓋の肥厚、結核性病変による喉頭の広範囲にわたる病変であっても喉頭蓋および副咽頭腔の損傷がないことが分かります。一方、喉頭がんは放射線学的には片側性で、隣接領域への浸潤が見られます。軟骨の破壊、腫瘍の喉頭外浸潤、所属リンパ節への転移がしばしば認められます。CTデータは、喉頭病変部の生検による病理形態学的検査の結果によって確認する必要があります。

他の専門医に相談する適応

結核菌の薬剤耐性により治療効果が得られない場合は相談が必要です。

喉頭結核の治療

喉頭結核の治療目標

治療の目的は、喉頭と肺の結核の臨床症状と検査所見の除去、喉頭と肺の特定の過程の放射線学的徴候の退縮、発声機能と呼吸機能の回復、および患者の労働能力の回復です。

入院の適応

標準的な治療法では改善しない、長期にわたる（3 週間以上）声のかすれと、液体や固形物を飲み込むときの喉の痛み。

慢性肥大性喉頭炎、「接触性潰瘍」の存在。

喉頭結核の非薬物治療

薬物を使用しない治療法としては、以下のようなものが推奨されています。

• 優しい声モード：
• 優しい高カロリー栄養。
• 温泉療法。

喉頭結核の薬物治療

治療法は、結核菌の化学療法薬に対する感受性を考慮して個別に選択され、専門の抗結核施設で実施されます。

イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、ストレプトマイシンは、非常に効果的な薬剤と考えられています。通常、結核菌の感受性を考慮して、少なくとも3種類の薬剤が処方されます。例えば、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールを長期間（最長6ヶ月間）併用します。全身療法は、抗結核薬（10%イソニアジド溶液）の吸入と併用されます。

局所的には、麻酔薬入りの軟膏剤を潰瘍表面に塗布し、浸潤および潰瘍を30～40％硝酸銀溶液で焼灼し、AN Voznesensky法による上喉頭神経のノボカイン遮断または皮内ノボカイン遮断、およびAV Vishnevsky法による迷走神経遮断を実施します。

喉頭結核患者の治療は、耳鼻咽喉科専門医を擁する専門の結核診療所で行われます。これらの診療所では、耳鼻咽喉科の結核性病変を専門とする耳鼻咽喉科医が担当します。彼の任務は、入院患者および治療患者全員に対する耳鼻咽喉科の一次的かつ体系的な検査と、治療プロセスへの参加です。「耳鼻咽喉科的」治療の主な目的は、喉頭疾患（および他の耳鼻咽喉科臓器）を治癒し、重複感染（軟骨膜炎、蜂窩織炎、「悪性」瘢痕形成）を予防すること、そして急性喉頭狭窄による窒息に対して緊急措置（気管切開）を講じることです。

治療は、結核感染の原発巣を治療手段で阻止するか、肺組織の感染部位を切除することで結核感染を排除することを目的とする全身的治療と、喉頭の破壊的変化とその影響を軽減、あるいは予防することを目的とする局所的治療に分けられます。慢性瘢痕性狭窄については、その程度に応じて、喉頭形成術による外科的治療も行われます。

喉頭結核患者の治療には、肺結核の治療（抗生物質療法）と同じ薬剤が使用されますが、結核に使用される抗生物質は殺菌効果ではなく静菌効果のみを有することを考慮する必要があります。そのため、不利な条件（免疫不全、劣悪な衛生状態および気候条件、栄養不足、ビタミン欠乏、家庭内の危険など）下では、結核感染が再発する可能性があります。したがって、治療薬の複合体には、達成された治療効果を強化し、病気の再発を防ぐことを目的とした衛生および予防措置が必ず含まれていなければなりません。喉頭結核患者の治療に使用される抗生物質には、前述のストレプトマイシン、カナマイシン、リファブチン、リファマイシン、リファンピシン、シクロセリンが含まれます。その他のクラスの薬剤としては、ビタミンおよびビタミン様薬剤（レチノール、エルゴカルシフェロールなど）、グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン、デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン）、合成抗菌剤（アミノサリチル酸、イソニアジド、メタジド、オピニジド、フチバジドなど）、免疫調節剤（グルトキシム）、マクロおよびミクロ元素（塩化カルシウム、ペンタビット）、分泌溶解薬および呼吸器の運動機能刺激薬（アセチルシステイン、ブロムヘキシン）、造血刺激薬（ブチロール、ヒドロキソコバラミン、グルトキシム、グルコン酸鉄、乳酸鉄およびその他の鉄含有薬剤、ロイコゲン、レノグラスチム、メチルウラシルおよびその他の「白血球」刺激薬が使用されます。抗生物質を使用する場合、ストレプトマイシンとフチバジドの併用は、特に粟粒性結核および浸潤性潰瘍性結核において良好な結果をもたらします。結核患者の治療に使用される多くの抗生物質（ストレプトマイシン、カナマイシンなど）には、聴器毒性があることに留意する必要があります。SpOへの悪影響は頻繁に発生しませんが、発生した場合は完全な難聴につながる可能性があります。通常、聴器毒性は耳鳴りから始まるため、この症状が最初に現れた場合は、抗生物質による治療を中断し、耳鼻咽喉科専門医に紹介する必要があります。このような場合は、ビタミンB群、微小循環を改善する薬が処方され、3～4回の血漿交換療法と脱水療法が実施され、レオポリグルシン、レオグルマンなどの解毒剤が静脈内投与されます。

局所治療は対症療法（麻酔エアロゾル、粘液溶解薬、メントールオイルの喉頭内注入）です。増殖過程が著しい症例では、電気焼灼術、ジアテルモ凝固術、レーザーマイクロサージェリーを用いた喉頭内マイクロサージェリー介入が行われることがあります。耳痛を伴う重度の疼痛症候群の場合、一部のクリニックでは、痛みが放散する側の耳の上喉頭神経を切断します。

喉頭ループスの治療には、1943年に英国の結核学者K.シャルピーが提唱した方法に基づき、ビタミンD2とカルシウム製剤の併用療法が含まれます。ビタミンD2を週3回、15mgを2～3ヶ月間投与し、その後2週間ごとに15mgを3ヶ月間経口または非経口投与します。グルコン酸カルシウムも毎日0.5gを非経口または経口投与し、牛乳は1日1リットルまで服用します。食事はタンパク質と炭水化物を豊富に含むようにし、動物性脂肪は1日の摂取量で10gを超えないようにします。野菜や果物を多く摂取する必要があります。

喉頭の重度の浸潤性および潰瘍性病変の場合には、PAS およびストレプトマイシンが追加されます。

喉頭結核の外科的治療

喉頭狭窄が起こった場合は、気管切開が必要になります。

さらなる管理

喉頭結核の患者は、経過観察が必要です。喉頭結核の障害期間は、VTEK（回復傾向が見られる場合）の結果に基づき10ヶ月以上、または音声言語療法従事者の場合は障害登録が必要です。

予報

予後は、病気の持続期間、結核の進行の重症度、内臓の同時病変、悪い習慣によって異なります。

喉頭結核の予後は、病理学的プロセスの重症度、病型と進行段階、治療の適時性と完全性、全身状態、そして最後に、肺における結核のプロセスに関連する同様の要因など、多くの要因に左右されます。一般的に、現代の「文明化された」医療環境においては、喉頭およびその他の結核感染巣の状態の予後は良好です。しかし、進行した症例では、喉頭機能（呼吸および発声）と患者の全身状態（労働能力の喪失、障害、悪液質、死亡）が悪化する可能性があります。

結核性喉頭ループスの予後は、全身抵抗力が十分に高い場合、良好です。しかし、局所瘢痕合併症の可能性も否定できません。その場合は、拡張術や顕微手術による介入が行われます。免疫不全状態では、結核巣が他の臓器に発生する可能性があり、その場合は予後が深刻になるか、あるいは予後が疑わしい場合もあります。

喉頭結核の予防

喉頭結核の予防は肺結核の予防にまで縮小されます。医学的予防と社会的予防を区別するのが一般的です。

結核の予防には、皮内投与用乾燥抗結核ワクチン（BCG）と、穏やかな初回免疫用乾燥抗結核ワクチン（BCG-M）が用いられます。初回接種は、生後3～7日目に行います。マントー試験で陰性反応を示した7～14歳のお子様は、再接種の対象となります。

予防の次の重要な点は、結核患者の健康診断と、新しい診断および治療法の導入であると考えられます。

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