股関節鏡検査

股関節鏡検査は気管内麻酔下で行われます。患者さんは手術台上で健側を下にして横になります。

牽引システムは、特殊な補助器具を用いて設置します。手術関節は伸展位・中立回旋位とし、下肢は25°外転位とします。関節間隙は10～15mmに伸展します。関節間隙の伸展状態をモニタリングするため、牽引システム装着後、手術室で股関節の直接投影X線撮影を行います。コントロールX線撮影で関節間隙の伸展が不十分な場合は、牽引を継続し、関節X線撮影を再度行います。

関節鏡検査の前に、外部ランドマークを貼付し、予定されているアプローチの投影位置をマーキングします。関節のマーキングは、手術中に外科医が方向を把握しやすくするために不可欠です。術野を準備した後、外部ランドマークを皮膚に貼付します。大腿骨大転子、上前腸骨棘、恥骨関節上縁の輪郭を指定します。大腿動脈の拍動を測定し、大腿血管神経束の投影位置をマーキングします。関節への標準的なアプローチ部位もマーキングします。

大腿骨頭の方向に大腿部の表面に対して垂直な前外側アプローチを介して、注射器と長い脊椎注射針を使用して、エピネフリン（1：1000希釈）を含む生理食塩水30〜40 mlを関節腔に注入します。これにより、関節内スペースがさらに拡張されます。手順が正しく実行された場合、注射器を取り外した後、注入された液体は関節腔にある針を通して圧力を受けて流出します。針を取り外した後、メスを使用して、針の進入部位の皮膚に約5 cmの長さの穿刺切開を作成します。関節鏡シャフトに配置された鈍いトロカールを関節に挿入します。トロカールは、寛骨臼唇の外側部分の下の大腿骨頭の外表面に沿って大転子の真上を通過します。大腿骨頸部は正常に前方傾斜しており、股関節は中立回転しているため、トロカールブロックは寛骨臼の前外側縁と平行に通過します。ブロックが関節包を穿孔した後、関節内に挿入される際、大腿骨頭の関節面を損傷しないよう、トロカールの先端をわずかに持ち上げます。トロカールを抜去し、直径4.2 mmの30度関節鏡を骨幹部に挿入します。関節鏡カメラとライトガイド、そして灌流システムを接続し、最適な関節内圧（100～150 mm H2O）を一定レベルに維持できるよう、ローラーポンプを備えた給水・排水灌流システムを使用することをお勧めします。

関節鏡を関節腔に挿入した後、前方アプローチを行ないます。投影法では、メスを用いて皮膚に穿刺切開を入れ、関節鏡操作（このためには70度関節鏡の使用が推奨されます）下で、トロカールを関節内に挿入します。トロカールは、関節鏡のシャフトを回転および並進運動させながら、前額面（頭側）に対して45インチ、矢状面（内側）に対して30度の角度で、体の正中線に向かって挿入します。後外側アプローチも同様の方法で実施し、そのシャフトには流体流入チューブが接続されています。これら3つのアプローチをすべて行った後、30度および70度の光学系を使用して、3本の交換可能なシャフトを通して股関節腔を検査します。70度関節鏡を使用すると、寛骨臼管、寛骨臼底の周辺部、大腿骨頭、寛骨臼の深部ポケット、円靭帯を検査するのに便利です。 30 度の光学系を使用すると、寛骨臼と大腿骨頭の中央部分、および寛骨臼の上部をよりよく視覚化できます。

股関節腔の修正手術は、寛骨臼とその中にあり半月軟骨に囲まれた脂肪体の検査から始まります。

関節鏡を寛骨臼まで進めていくと、大腿骨頭靭帯が観察されます。横靭帯も観察できますが、横靭帯の繊維が関節包に絡み合っていることが多いため、すべての場合で観察できるわけではありません。関節鏡を時計回りに回転させると、寛骨臼唇の前縁とそこから伸びる腸骨大腿靭帯 (ビゲロー Y 靭帯) が検査されます。腸骨大腿靭帯は、大腿骨頸部の上部にある関節包の前部にしっかりと隣接しています。関節鏡を回転させ続けて少し引き戻すと、月状骨表面の中央上部と寛骨臼唇が検査されます。関節スペースに沿って関節鏡を進めていくと、寛骨臼唇の後部と、そこから裂溝で隔てられた坐骨大腿靭帯が見えるようになります。

場合によっては、後部領域で、後外側アプローチと 70 度の光学系を使用して、関節包から大腿骨頸部の頭および後上部まで扁平化した紐の形で走るヴァイトブレヒト靭帯を視覚化できます。

関節鏡をさらに下に移動させ、大腿骨頸部に沿ってスライドさせることで、大腿骨頸部の周囲に隆起を形成する円形のリングである輪状帯を検査します。

輪状帯線維は骨に付着せず、股関節が内旋すると緊張状態になります。大腿骨頸部周囲の輪状帯線維の強い緊張は、寛骨臼唇と誤認されることがあります。これを避けるには、股関節を外旋位にする必要があります。そうすることで、輪状帯線維は弛緩し、大腿骨頸部から離れます。輪状帯線維が弛緩すると、その下から滑膜絨毛が突出し、寛骨臼唇との明確な区別ができます。

外科医の助手は、股関節の外旋と内旋を交互に行うことで、大腿骨頭を必要な位置に置き、関節のすべての部分と大腿骨頭の関節面をよりよく視覚化できるようにします。

関節の軟部組織、筋肉、関節靭帯装置は事前に伸ばされて弛緩されているため、関節を伸ばすために介助者が特別な努力をする必要はありません。

股関節鏡検査の外科的段階を実施する際には、直径 2 ～ 3.5 mm の関節鏡器具と、関節内小体の除去、癒着の切除、損傷した軟骨の領域の治療を行うためのノズル直径 2.4 mm のシェーバーが使用されます。

関節鏡検査の終了時、股関節腔の再置換および消毒後、関節腔内の残留液を吸引し、ブピバカイン＋エピネフリン0.25%溶液を10～15ml投与し、留置したロッドを抜去します。関節鏡検査のアクセス部位を縫合し、5～7日後に抜去し、無菌包帯を巻きます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

股関節鏡検査の適応と禁忌

診断的および治療的関節鏡検査の適応症: 関節内小体の存在、寛骨臼唇の損傷、変形性関節症、関節軟骨の損傷、大腿骨頭の無血管性壊死、円靭帯の断裂、慢性滑膜炎、関節不安定性、化膿性関節炎、以前の股関節形成術後の状態、股関節に対する外科的介入の履歴。

関節鏡検査の最も典型的な禁忌は、股関節強直症です。この病態では、関節内腔を拡張することができず、関節腔への器具の挿入が困難になります。また、過去の外傷や手術によって骨や周囲の軟部組織の正常な解剖学的構造に著しい障害がある場合も、関節鏡検査は実施できません。

重度の肥満は股関節鏡手術の相対的禁忌です。軟部組織の密度が極度に高い場合、長い器具を用いても関節腔に到達できない可能性があります。

股関節の破壊として現れる疾患も、関節鏡検査の禁忌とみなされます。

股関節鏡検査中に起こりうる合併症と注意事項

• 関節内感染症（関節鏡視下創の化膿、股関節炎、敗血症）。
• 手術中は、術後の化膿を防ぐために、無菌および消毒の規則を厳守する必要があります。
• 手術前および手術後早期には、広域スペクトルの抗生物質が処方されることがあります。
• 関節鏡器具の挿入中に関節軟骨が損傷する。
• この合併症を避けるためには、急激な動きや力を加えずに股関節腔に器具を挿入する必要があります。
• 一時的な疼痛症候群。
• 術後早期（初日）の痛みを軽減するために、麻薬性鎮痛剤が処方されます。
• その後、患者には5～7日間、非ステロイド性抗炎症薬が処方されます。
• 関節鏡検査中は関節鏡器具が破損するリスクがあり、その場合、関節腔から異物を除去する必要が生じます。
• この合併症を防ぐためには、関節スペースを十分に（10～15 mm）伸ばす必要があります。
• 破損により関節内に自由異物が形成された場合は、破損した破片を見失わないように関節の位置を変えずに維持し、できるだけ早くクランプで掴んで取り除くことが非常に重要です。
• 血管神経束および関節包靭帯装置の牽引損傷。
• この合併症を防ぐには、無理な牽引を避ける必要があります。手術前に、患者さんは最小限の牽引力で15～20分間手術台に横たわります。
• 体液の血管外漏出。
• 洗浄液が皮下組織に侵入するのを防ぐために、以下の規則を遵守する必要があります。
  • フラッシングシステム内の圧力が通常レベルを超えないようにしてください。
  • 関節鏡の先端が誤って関節腔から出てしまった場合は、フラッシング システムへの液体の供給を遮断してください。

股関節鏡手術後の患者の術後リハビリテーション

術後早期には、患者に適切な鎮痛剤を投与することが重要です。痛みの強さは、病変の種類や股関節鏡検査における手術介入の程度によって異なります。例えば、関節内遊離体除去術後、患者は術後ほとんど痛みを感じなくなり、術後の不快感は術前よりも大幅に軽減されます。一方、軟骨損傷に対する研磨関節形成術後、患者は術直後により強い痛みを経験します。術後1日目は麻薬性鎮痛剤で鎮痛を行い、その後、非ステロイド性抗炎症薬（ケトプロフェン100mgを1日2～3回）を5～7日間投与します。

関節鏡手術後すぐに、股関節部に氷嚢を当てます。体は皮膚表面の血管を収縮させて熱を保とうとするため、毛細血管の透過性が低下し、出血が抑えられます。これにより組織の損傷に対する生物学的反応が変化し、炎症、腫れ、痛みが軽減されます。氷嚢は最初の24時間は3時間ごとに15～20分間当て、場合によっては2～3日間使用します。

包帯は手術翌日に交換します。包帯は1日おきに交換します。抜糸は手術後7日で行います。術後早期には、患者様は座ることが許可されます。これは、股関節を曲げると関節包が緩み、座った姿勢の方が楽に感じられるためです。術後2日間は松葉杖を使って立ち上がることが推奨されますが、手術した肢に体重をかけないようにしてください。機能的リハビリテーション治療は術後2日目から開始されます。リハビリテーションプログラムは、病状と手術の範囲に応じて、患者様ごとに個別に行われます。