変形性関節症と腰痛

変形性関節症（同義語：変性関節疾患、変形性関節症、肥大性変形性関節症、変形性関節症）は、首や背中の痛みと密接に関連しています。変形性関節症は、骨肥大（骨棘形成）などの関節の変化に伴い、関節軟骨が破壊され、失われる可能性を特徴とする慢性関節疾患です。症状には、徐々に出現する痛み（活動によって増強または誘発される）、活動開始後30分以内に改善するこわばり、そしてまれに関節の腫脹などがあります。診断はX線検査によって確定されます。治療には、理学療法（リハビリテーションを含む）、薬物療法、手術が含まれます。

変形性関節症は最も一般的な関節疾患であり、その症状は40代から50代に現れ、180歳ではほぼ全身に広がります。変形性関節症患者の半数にのみ症状が現れます。40歳までは、男性に外傷が原因で変形性関節症が発生します。40歳から70歳までは女性が多く、それ以降は男女比がほぼ等しくなります。

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変形性関節症の病態生理学

正常な関節は、運動中に摩擦がほとんどなく、通常の使用、過度の使用、または怪我によって摩耗することはありません。硝子軟骨には血管、神経、リンパ管がありません。95%が水と細胞外マトリックスで、軟骨細胞はわずか5%です。軟骨細胞は、中枢神経系細胞や筋細胞と同様に、最も長い細胞周期を持っています。軟骨の健康と機能は、体重負荷時と使用時の圧力と解放の交互作用に依存しています（圧力によって軟骨から水が関節腔、毛細血管、細静脈へと押し出され、解放によって軟骨はまっすぐになり、水分を吸収し、必須栄養素を吸収します）。

変形性関節症は、機械的外傷（例：半月板断裂）による組織損傷、滑液から軟骨への炎症性メディエーターの漏出、または軟骨代謝の破綻によって引き起こされます。組織損傷は軟骨組織の自己修復を刺激し、プロテオグリカンとコラーゲンの合成を促進します。しかし同時に、炎症性サイトカインなど、通常は微量に存在する軟骨損傷を引き起こす酵素の産生も増加します。炎症性メディエーターは炎症サイクルを開始し、軟骨細胞と粘膜細胞をさらに刺激し、最終的に軟骨の破壊につながります。軟骨細胞はアポトーシスを起こします。軟骨が破壊されると、露出した骨は硬化し、硬化します。

変形性関節症は関節のあらゆる組織に影響を及ぼします。軟骨下骨は密度が高まり、梗塞、骨粗鬆症、軟骨下嚢胞が発生します。骨が再生しやすくなるため、軟骨下骨硬化症が起こり、関節縁に沿って骨棘が形成されます。滑膜は炎症を起こし、肥厚し、滑液の粘度が低下し、量が増加します。関節周囲の腱と靭帯は緊張し、腱炎や拘縮が発生します。関節の可動性が低下すると、周囲の筋肉が弱まり、安定化機能が低下します。半月板はひび割れたり、破片になったりすることがあります。

変形性脊椎症は、椎間板レベルで後縦靭帯の著しい肥厚と増殖を引き起こし、脊髄前部の圧迫につながることがあります。黄色靭帯の肥大と過形成は、しばしば脊髄後部の圧迫を引き起こします。一方、前脊髄根神経節と後脊髄神経節、そして共通脊髄神経は椎間孔内で比較的よく保護されており、椎間孔内の自由空間のわずか25%を占めるに過ぎません。

変形性関節症の症状

変形性関節症は、1つまたは複数の関節で徐々に発症します。痛みは初期症状で、時に深い痛みと表現されます。痛みは通常、体重（直立姿勢）によって悪化し、安静にすると軽減しますが、最終的には持続します。こわばりは起床時または安静後に感じられますが、30分未満で治まり、体を動かすと軽減します。変形性関節症が進行するにつれて、関節の動きが制限され、痛みや関節の捻髪音、または軋み音が発生します。軟骨、骨、靭帯、腱、関節包、滑膜の増殖に、程度の差はあれ関節液貯留が加わり、最終的には変形性関節症の特徴である関節の肥大につながります。最終的には屈曲拘縮が発生する場合があります。まれに、急性で重度の滑膜炎が発生する場合があります。

一般的な変形性関節症で最も影響を受けやすい関節は、遠位指節間関節、近位指節間関節（ヘバーデン結節とブシャール結節が発達する）、第一手根中手関節、頸椎と腰椎の椎間板と頬骨端関節、第一中手指節関節、股関節、膝関節です。

頸椎および腰椎の変形性関節症は、脊髄症または神経根症を引き起こす可能性があります。脊髄症の臨床症状は通常軽度です。神経根症は臨床的に明らかな場合もありますが、神経根と神経節が十分に保護されているため、まれです。椎骨動脈不全、脊髄梗塞、骨棘による食道圧迫が起こることもありますが、まれです。変形性関節症の症状は、軟骨下骨、靭帯構造、滑膜、関節周囲滑液包、関節包、筋肉、腱、椎間板、骨膜などにも現れることがあります。これらはすべて侵害受容器を持っているためです。軟骨下骨の下の骨髄における静脈圧の上昇は、痛みを引き起こすことがあります（「骨狭心症」と呼ばれることもあります）。

変形性股関節症により、可動域が徐々に狭まります。

痛みは鼠径部、大転子部、そして膝に現れます。膝関節の軟骨が失われると（内側軟骨は70%の症例で失われます）、靭帯が弱くなり、関節の安定性が失われ、靭帯や腱に局所的な痛みが生じます。

触診時の圧痛や他動運動時の痛みは、比較的後期に現れる症状です。筋のけいれんや拘縮により痛みが持続します。関節腔内の遊離体や半月板の位置異常による機械的閉塞は、関節のロック（固定）や不安定性につながる可能性があります。亜脱臼や変形が生じることもあります。

手のびらん性変形性関節症は、滑膜炎や嚢胞形成を引き起こす可能性があります。

主に遠位指節間関節および近位指節間関節を侵します。手の変形性関節症の症例の20％では、第一手根指節関節が侵されますが、中手指節関節と手首は通常影響を受けません。

変形性関節症はどのように分類されますか?

変形性関節症は、原発性（特発性）または既知の原因による続発性に分類されます。原発性変形性関節症は、特定の関節に限局する場合があります（例：膝蓋軟骨軟化症は、若年成人に発症する軽度の変形性関節症です）。原発性変形性関節症が複数の関節に影響を及ぼす場合は、原発性全身性変形性関節症に分類されます。原発性変形性関節症は通常、病変の部位（例：手、足、膝、股関節）に基づいてさらに分類されます。続発性変形性関節症は、軟骨の微小環境を変化させる病態によって引き起こされます。これらには、重大な外傷、先天性軟骨異常、代謝欠陥（例：ヘモクロマトーシス、ウィルソン病）、感染後関節炎、内分泌障害、神経障害性変化、硝子軟骨の正常な構造と機能に損傷を与える疾患（例：関節リウマチ、痛風、軟骨石灰化症）が含まれます。

変形性関節症の診断

症状や徴候が徐々に現れる患者、特に成人においては、変形性関節症を疑うべきです。変形性関節症が疑われる場合は、最も症状の強い関節のレントゲン写真を撮影する必要があります。レントゲン写真では、典型的には、辺縁骨棘、関節裂隙の狭小化、軟骨下骨密度の増加、軟骨下嚢胞、骨リモデリング、関節液の増加が認められます。立位膝のレントゲン写真は、関節裂隙の狭小化を最も正確に検出します。

変形性関節症では臨床検査は正常ですが、他の疾患（例：関節リウマチ）を除外するため、または二次性変形性関節症を引き起こす疾患を診断するために検査が必要となる場合があります。変形性関節症で滑液が増加する場合、その検査は変形性関節症と炎症性関節症の鑑別に役立つ可能性があります。変形性関節症では、滑液は透明で粘稠性であり、1μLあたりの白血球数は2,000個以下です。通常とは異なる部位の関節を侵す変形性関節症は、二次性の可能性を疑うべきであり、このような状況では、一次性疾患（例：内分泌疾患、代謝性疾患、腫瘍性疾患、生体力学的疾患）の特定を目的とした検査を行うべきです。

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変形性関節症の治療

変形性関節症は通常、周期的に進行しますが、明らかな原因なく進行が止まったり、再発したりすることもあります。治療の目標は、疼痛を軽減し、関節可動域を維持し、関節機能と全身機能を最適化することです。変形性関節症の主な治療には、理学療法（ファリテーション）、補助器具の使用、筋力トレーニング、柔軟性と持久力の向上、そして日常活動の修正などがあります。変形性関節症の補助治療には、NSAID（例：ジクロフェナク、ロルノキシカム）、チザニジン、手術などがあります。

変形性関節症のリハビリテーション治療は、障害の兆候が現れる前に開始する必要があります。運動（様々な運動、等尺性運動、等張性運動、等速度性運動、姿勢運動、筋力トレーニング）は、軟骨の健康を維持し、腱と筋肉の運動負荷に対する抵抗力を高めます。運動は、股関節と膝関節の変形性関節症の進行を阻止したり、場合によっては改善を促進したりすることがあります。ストレッチ運動は毎日行う必要があります。長期間の固定は、拘縮や臨床経過の悪化につながる可能性があります。しかし、活動と休息のバランスを保つために、1日4～6時間の休息は有益です。

日常活動の修正が役立つ場合があります。例えば、腰椎、股関節、または膝関節の変形性関節症の患者は、深くて柔らかい椅子や、姿勢への過負荷や立ち上がりの困難につながる姿勢を避けるべきです。膝枕の常用は拘縮を助長するため、避けるべきです。患者は椅子から滑り落ちないように背筋を伸ばして座り、硬いベッドで眠り、運転席を前傾させて快適に調整できる器具を使用し、姿勢体操を行い、足のサポートがしっかりした快適な靴または運動靴を履き、仕事や身体活動を続けるべきです。

薬物療法は理学療法プログラムの補助です。アセトアミノフェンを1日1g以上服用すると、痛みを軽減し、安全である可能性があります。ただし、より強力な鎮痛剤が必要になる場合もあります。

患者が難治性の疼痛または炎症の兆候（紅潮、局所高熱）を呈している場合は、NSAIDsの使用が考慮されることがあります。NSAIDsは、他の鎮痛薬（例：チザニジン、トラマドール、オピオイド）と併用することで、疼痛および症状のコントロールを効果的に行うことができます。

筋弛緩薬（通常は低用量）は、変形性関節症の関節を支える痙攣性筋の痛みを軽減するのにほとんど効果がありません。しかし、高齢者の場合、効果よりも副作用の方が大きい傾向があります。

経口コルチコステロイドは効果がありません。しかし、関節内デポ型コルチコステロイドは、滑液浸出液や炎症がある場合に、痛みを軽減し、関節可動域を広げるのに役立ちます。これらの薬剤は、罹患関節1つにつき年間4回を超えて使用しないでください。

合成ヒアルロニダーゼ（関節の正常な成分であるヒアルロン酸の類似体）を膝関節に注入することで、長期間（1年以上）にわたって痛みを軽減することができます。変形性関節症の治療は、週に3～5回の注射を繰り返すことで行われます。

脊椎、膝関節、または第一手根中手関節の変形性関節症では、疼痛緩和と機能回復のために様々な治療法が用いられますが、可動性維持には特定の運動プログラムを含める必要があります。びらん性変形性関節症では、拘縮を予防するために温水中での可動域訓練が効果的です。その他の疼痛緩和策としては、鍼治療、経皮的電気神経刺激療法、局所カプサイシン療法などがあります。椎弓切除術、骨切り術、人工関節全置換術は、非外科的治療が奏効しない場合にのみ検討すべきです。

グルコサミン硫酸塩1500mg/日を摂取すると、痛みと関節の摩耗が軽減される可能性が高く、コンドロイチン硫酸塩1200mg/日を摂取すると痛みが軽減される可能性があります。これらの有効性はまだ証明されていません。軟骨細胞移植の可能性を評価する実験研究が進行中です。