高齢者の肺炎

高齢者の肺炎は、主に細菌が原因の急性感染症であり、肺の呼吸器官の局所病変、身体検査または機器検査中に検出される肺胞内滲出液の存在、発熱反応および中毒によってさまざまな程度に発現することを特徴とします。

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疫学

高齢者の肺炎は最も一般的な疾患の一つです。ウクライナでは、平均罹患率は10～15%です。肺炎を発症するリスクは年齢とともに高まります。米国では、高齢者および老年者の市中肺炎の罹患率は20～40%です。60歳以上の肺炎患者の死亡率は他の年齢層に比べて10倍高く、肺炎球菌性肺炎では10～15%に達します。

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症状 高齢者の肺炎

肺炎の臨床症状は、肺症状と肺外症状から構成されます。

肺症状

痰を伴う咳や湿性咳嗽は、肺炎の一般的な症状です。しかし、咳嗽反射が抑制されている衰弱した患者（脳卒中、アルツハイマー病）では、咳嗽が消失することがよくあります。

肺炎の特徴的な症状は息切れであり、高齢者においては主な（時には唯一の）症状の 1 つとなることがあります。

肺組織の炎症が胸膜に広がり、胸の重苦しさと痛みを感じます。このような場合、胸膜摩擦音が聞こえます。

高齢の肺炎患者では、打診音の鈍化や捻髪音といった典型的な症状が必ずしも明確に現れず、時には現れないこともあります。これは、高齢者の肺炎における肺組織の圧迫現象が、必ずしも上記の症状を呈するのに十分な程度まで達していないためと考えられます。高齢患者に多くみられる脱水は、様々な原因（消化管の病変、腫瘍の発生、利尿薬の使用など）によって引き起こされ、肺胞への滲出液を制限し、肺浸潤の形成を困難にします。

高齢患者では、打診や聴診で明らかになる肺組織損傷の兆候を、心不全、肺腫瘍、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの背景病変の存在のために明確に解釈することが困難です。そのため、肺炎における打診時の鈍感音は無気肺との鑑別が困難であり、喘鳴を伴う気管支呼吸は肺硬化部の存在に起因する可能性があり、湿性微細気泡喘鳴は左室不全で聴取されることがあります。聴診データの誤った解釈は、高齢者における肺炎の臨床的過剰診断の最も一般的な原因です。

肺外症状

高齢者および老年期の肺炎では発熱がかなり多く（75～80%）みられますが、他の年齢層の患者と比較すると、平熱または低体温で発症することが多く、これは予後不良の兆候です。高齢者の肺炎でよく見られる症状は、無気力、眠気、無気力、食欲不振、錯乱、さらには昏睡状態に至る中枢神経系の障害です。

肺炎の初期症状として、突然の身体活動の低下、周囲への興味の喪失、食事の拒否、尿失禁などが現れる場合があります。このような症状は、老人性認知症の兆候と誤解されることがあります。

高齢者における肺炎の臨床症状の中には、基礎疾患の代償不全が前面に現れることがあります。例えば、COPD患者の場合、肺炎の臨床症状は咳嗽の増加や呼吸不全の出現を特徴とすることがあり、慢性気管支炎の増悪と誤診されることがあります。うっ血性心不全の患者が肺炎を発症すると、うっ血性心不全が進行し、治療抵抗性（治療抵抗性）となる可能性があります。

肺炎のマーカーには、ケトアシドーシスの発症を伴う糖尿病の代償不全（高齢の糖尿病患者の場合）、肝硬変患者における肝不全の兆候の出現、慢性腎盂腎炎患者における腎不全の発症または進行などがあります。

肺炎患者の3分の1では白血球増多が認められない可能性があり、これは特に好中球シフトを伴う場合、予後不良の徴候です。これらの臨床検査値の変化は加齢に伴う特徴ではありません。

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処理 高齢者の肺炎

市中肺炎の経過の特徴を最もよく反映し、病因療法の妥当性を判断する上で最も重要な分類は、病原体を特定することによって行われます。しかしながら、実際には、情報が不十分であること、そして従来の微生物学的検査に長期間を要することから、肺炎の病因を明らかにすることは現実的ではありません。さらに、高齢者の50%の症例では、疾患の初期段階で湿性咳嗽が認められません。

同時に、臨床診断が確定したらすぐに肺炎の治療を開始する必要があります。

多くの場合 (20～45%)、十分な痰のサンプルがあっても病原体を特定することはできません。

したがって、実際には、病因療法の選択には経験的アプローチが最もよく用いられます。60歳以上の患者の治療は外来で行うことができます。この目的では、保護アミノペニシリンまたは第二世代セファロスポリンの使用が推奨されます。レジオネラ症またはクラミジア性肺炎のリスクが高いため、上記のグループの薬剤とマクロライド系抗生物質（エリスロマイシン、ロバマイシン）を併用し、治療期間を14～21日間（レジオネラ症の場合）に延長することが推奨されます。

臨床的に重篤な肺炎の患者は、入院が必須です。その症状は、チアノーゼ、1分間に30回を超える呼吸困難、錯乱、高熱、発熱の程度に見合わない頻脈、動脈性低血圧（収縮期血圧100 mmHg未満および（または）拡張期血圧60 mmHg未満）です。重症市中肺炎では、第三世代セファロスポリン（クラフォラン）を非経口マクロライドと組み合わせて使用することが推奨されます。最近では、肺の炎症プロセスを安定または改善する際に、段階的な抗菌療法を使用することが提案されています。この技術の最適なバージョンは、同じ抗生物質の2つの剤形（非経口投与用と経口投与用）を順次使用することであり、これにより治療の継続性が確保されます。治療開始後2〜3日で薬剤の経口投与への移行が可能になります。このタイプの治療には、アンピシリンナトリウムおよびアンピシリン三水和物、スルバクタムおよびアンピシリン、アモキシシリン/クラブラン酸、オフロキサシン、セフロキシムナトリウムおよびセフロキシムアセチル、エリスロマイシンを使用できます。

高齢者の肺炎治療のための抗生物質

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ベンジピーチプリン

市中肺炎の最も一般的な病原体である肺炎球菌（S. pneumoniae）に対して高い活性を示します。近年、ペニシリン耐性肺炎球菌の増加が指摘されており、一部の国では耐性率が40%に達しているため、この薬剤の使用が制限されています。

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アミノペニシリン（アンピシリン、アモキシシリン）

ベンジルペニシリンに比べて広い抗菌スペクトルを有するが、ブドウ球菌およびグラム陰性細菌のβ-ラクタマーゼに対して不安定である。アモキシシリンはアンピシリンよりも消化管吸収性が高く、投与頻度が少なく、忍容性も優れているという利点がある。アモキシシリンは、併存疾患のない高齢者の軽症肺炎に対して外来診療で使用することができる。

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保護アミノペニシリン - アモキシシリン/クパバネート

アンピシリンやアモキシシリンとは異なり、本剤はβ-ラクタマーゼを産生する細菌株に対して活性を示し、その成分であるクラブラン酸によってβ-ラクタマーゼは阻害されます。アモキシシリン／クラブラン酸は、嫌気性菌を含む高齢者の市中肺炎を引き起こすほとんどの病原体に対して高い活性を示します。現在、市中呼吸器感染症の治療における主力薬剤と考えられています。

非経口剤型が存在するため、重度の肺炎で入院している患者にもこの薬を使用することができます。

セフロキシム

第二世代セファロスポリン系薬剤に属します。嫌気性微生物を除き、アモキシシリン／クラブラン酸と作用スペクトルは類似しています。ペニシリン耐性肺炎球菌株は、セフロキシムにも耐性を示す可能性があります。本剤は、高齢患者における市中肺炎の治療における第一選択薬と考えられています。

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セフォタキシムとセフトリアキソン

これらは第三世代の注射用セファロスポリンです。ペニシリン耐性株を含むほとんどのグラム陰性菌および肺炎球菌に対して高い活性を示します。高齢者の重症肺炎の治療において第一選択薬です。セフトリアキソンは、1日1回という簡便な投与方法のため、在宅における高齢者肺炎患者の注射用治療に最適な薬剤です。

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マクロライド

高齢者患者においては、病原菌のスペクトル特性上、マクロライド系薬剤の有効性は限られています。さらに近年、肺炎球菌およびインフルエンザ菌のマクロライド系薬剤に対する耐性増加が指摘されています。高齢者の重症肺炎には、マクロライド系薬剤を第三世代セファロスポリン系薬剤と併用して処方する必要があります。

高齢者の肺炎のその他の治療法

治療の効果は、呼吸機能に影響を与える強心剤（カンフル、カルジアミン）、強心配糖体、冠動脈遮断剤、および必要に応じて抗不整脈剤の正しい使用に大きく左右されます。

持続性の空咳に対する鎮咳剤としては、気管支の排水機能に悪影響を及ぼさない薬剤（バルティックス、インタスシン）が使用されます。

去痰薬と粘液溶解薬の処方は複合療法の重要な部分です。一般的に使用される薬としては、ブロムヘキシン、アンブロキソール、ムカルチン、1～3%ヨウ化カリウム水溶液、テルモプシス、マシュマロ根、フキタンポポの葉、オオバコの煎じ液、乳房採取液などがあります。

肺炎患者の治療、ケア、モニタリングには細心の注意を払う必要があります。発熱期には、安静、絶食、または集中治療室での入院が必要であり、血行動態パラメータと呼吸不全の程度をモニタリングする必要があります。高齢者は筋力低下に非常に敏感であるため、心理的サポートと早期の患者活性化が重要です。

食事は消化しやすく、ビタミン（特にビタミンC）が豊富なものにしてください。1日に6回まで、頻繁に与えてください。緑茶、フルーツドリンク、コンポート、スープなど、十分な水分（約2リットル）を与えてください。

臥床中に便秘がよく見られますが、これは主に腸の弛緩が原因です。便秘になりやすい方は、腸の蠕動運動を刺激するフルーツジュース、リンゴ、ビーツなどの野菜や果物を食事に取り入れることをお勧めします。

植物由来の穏やかな下剤（クロウメモドキ、センナ）や弱アルカリ性のミネラルウォーターを服用してください。特別な指示がない限り、水分摂取量を制限しないでください（1日1～1.5リットル未満）。便秘を悪化させる可能性があります。

高齢者の肺炎は、主要な臨床パラメータと臨床検査値が正常化するまで約4週間続きます。しかし、肺組織の構造が回復するには最大6ヶ月かかる場合があります。そのため、外来診療において一連の治療と健康増進策を実施することが極めて重要です。1～3～5ヶ月後の臨床検査、臨床検査、X線検査、ビタミン剤や抗酸化物質、気管支拡張薬や去痰薬の使用、口腔と上気道の衛生管理、禁煙、理学療法、運動療法、そして可能であれば温泉療法などを含めてください。