単純ヘルペスウイルスによる性器感染症：原因、症状、診断、治療法

性器ヘルペスは再発性のウイルス性疾患であり、完治は不可能です。単純ヘルペスウイルスにはHSV-1とHSV-2の2つの血清型が特定されています。HSV-2は再発性性器ヘルペスの大部分の原因です。血清学的研究によると、米国では約4,500万人がHSV-2に感染しています。

HSV-2に感染した人のほとんどは、性器ヘルペスと診断されていません。軽度または無症状の症状ですが、時折、性器にウイルスが存在します。性器ヘルペスの最初の臨床エピソードが、入院を必要とする重篤な症状として現れる場合もあります。ほとんどの症例は、性器HSV感染症に気づいていない人、または性行為時に症状がない人が感染します。

抗ウイルス薬は、最初の臨床エピソード、再発エピソードの治療に使用した場合、または毎日の抑制療法として使用した場合、ヘルペス再発の症状と徴候を部分的に制御します。ただし、これらの薬剤は潜伏ウイルスを根絶するものではなく、治療中止後の再発のリスク、頻度、または重症度には影響しません。ランダム化試験では、アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルの 3 つの抗ウイルス薬が性器ヘルペスに臨床的利益をもたらすことが示されています。バラシクロビルはアシクロビルのバリンエステルであり、経口投与後に吸収が増加します。ペンシクロビルの前駆体であるファムシクロビルも、経口投与すると高いバイオアベイラビリティを示します。局所アシクロビル療法は経口アシクロビルよりも効果が大幅に低く、推奨されません。HIV 感染患者の HSV 感染症のエピソードには、より積極的な治療が必要になる場合があります。免疫不全者では、疾患のエピソードがより長く重篤になる可能性があります。豊富な臨床経験、専門家の意見、および FDA 承認の薬剤投与量に基づいて、初回および再発エピソードの両方に対して、以下に説明するいくつかのアシクロビル投与レジメンが推奨されています。

性器ヘルペスの最初の臨床エピソード

性器ヘルペスの初発症状を呈した患者の治療には、抗ウイルス薬の投与に加え、この感染症の特徴、性行為および子宮内感染の可能性、そしてそれらの感染リスクを軽減する方法についてのカウンセリングが含まれます。性器ヘルペスの初発症状の5～30%はHSV-1によって引き起こされますが、再発はHSV-2による感染症でより一般的です。したがって、ヘルペス感染症の種類を特定することは予後予測に重要であり、この疾患に関する患者へのカウンセリングにおいて有用となります。

推奨される治療計画

アシクロビル400mgを1日3回7～10日間経口投与する。

またはアシクロビル200mgを1日5回7～10日間経口投与する。

またはファムシクロビル250mgを1日3回7～10日間経口投与する。

または、バラシクロビル1.0 gを1日2回、7〜10日間経口投与する。

注意: 治療開始から 10 日経っても完全に治癒しない場合は、治療を継続することができます。

ヘルペス性直腸炎および口腔感染症（口内炎または咽頭炎）の初発症状の治療における効果を検討する研究では、アシクロビルの高用量（400mgを1日5回経口投与）が使用されています。これらの粘膜感染症に、性器ヘルペスの治療に使用されるよりも高用量のアシクロビルが必要かどうかは明らかではありません。バラシクロビルとファムシクロビルも急性ヘルペス性直腸炎または口腔感染症の治療に有効であると考えられますが、これらの薬剤の臨床経験は限られています。

性器ヘルペスは再発性で治癒不可能な感染症であるため、カウンセリングは患者管理において重要な部分を占めます。初診時にカウンセリングを行うこともできますが、多くの患者は急性期が治まった後、この疾患の慢性的な側面に関する知識を活用します。

性器ヘルペスの患者に対するカウンセリングには、以下の点を含める必要があります。

• 性器ヘルペスの患者は、再発、無症候性感染、性的感染の潜在的リスクを強調しながら、この病気の自然経過についてカウンセリングを受ける必要があります。
• 患者には、ヘルペス病変または前駆症状が現れている間は性交を控え、性交相手には性器ヘルペスに感染していることを伝えるよう指導すべきである。新規の性交相手、あるいは未感染の性交相手との性交においては、必ずコンドームの使用を推奨すべきである。
• HSVの性行為感染は、性器病変がみられない無症状期にも起こり得ます。無症状のウイルス保有は、HSV-1よりもHSV-2に感染した患者で多く、また罹病期間が12ヶ月未満の患者で多く見られます。このような患者には、感染のさらなる拡大を防ぐため、カウンセリングを行う必要があります。
• 新生児感染のリスクは、男性を含むすべての患者に説明する必要があります。性器ヘルペスに罹患している出産可能年齢の女性は、妊娠中に担当する医師に感染について伝えるよう指導する必要があります。
• 性器ヘルペスを初めて発症した患者には、再発に対する断続的な抗ウイルス療法によってヘルペス病変の持続期間が短縮される可能性があり、また、抑制的な抗ウイルス療法によって再発の発生が改善または予防される可能性があることを伝える必要があります。

性器ヘルペスの再発

性器ヘルペスを初めて発症した患者のほとんどは、その後も性器病変を繰り返し発症します。抗ウイルス療法による再発抑制は、再発期間を短縮したり、再発の経過を改善したりする可能性があります。抗ウイルス療法は非常に効果的であるため、治療レジメンの選択についてはすべての患者と話し合う必要があります。

前駆期または病変出現後1日以内に治療を開始すれば、多くの患者で顕著な効果が得られます。エピソード療法を選択する場合は、抗ウイルス薬を投与するか、前駆期または性器病変の最初の兆候が現れた時点で治療を開始するよう指示する必要があります。

毎日抑制療法を行うと、再発頻度が高かった（年間6回以上）患者の少なくとも75％で性器ヘルペスの再発頻度が減少します。アシクロビルを6年間毎日投与した患者と、バラシクロビルおよびファムシクロビルを1年間毎日投与した患者では、安全性と有効性が実証されています。免疫能のある患者では、抑制療法によってアシクロビルに対する臨床的に有意な耐性が出現したことはありません。1年間の継続的な抑制療法の後、ヘルペス感染症の症状に対する患者の心理的準備状況と再発頻度を評価するために、治療を中断する妥当性について患者と話し合う必要があります。再発頻度はほとんどの患者で時間の経過とともに減少するためです。ファムシクロビルとバラシクロビルの使用経験が不十分であることから、これらの薬剤を1年以上使用することは推奨されません。

アシクロビルによる抑制療法は、無症候性のウイルス排出を減少させますが、予防することはできません。したがって、抑制療法がHSVの伝播をどの程度予防できるかは不明です。

再発性感染症に対する推奨治療レジメン

アシクロビル400mgを1日3回5日間経口投与する。

またはアシクロビル200mgを1日5回5日間経口投与する。

またはアシクロビル800mgを1日2回5日間経口投与する。

またはファムシクロビル125mgを1日2回5日間経口投与する。

または、バラシクロビル 500 mg を 1 日 2 回、5 日間経口投与します。

毎日の抑制療法の推奨レジメン

アシクロビル400mgを1日2回経口投与、

またはファムシクロビル250mgを1日2回経口投与する。

またはバラシクロビル250mgを1日1回経口投与する。

またはバラシクロビル500mgを1日1回経口投与する。

またはバラシクロビル1000mgを1日1回経口投与する。

再発率が非常に高い患者（年間10回以上）では、バラシクロビルを1日500mg投与した場合、他の用量で投与した場合と比較して効果が低下しました。バラシクロビルとファムシクロビルをアシクロビルと比較した複数の比較試験では、これらの新薬とアシクロビルの臨床効果はほぼ同等であることが示されています。しかし、バラシクロビルとファムシクロビルはより簡便であり、これは特に長期治療において重要です。

病気の重篤な経過

静脈内治療法は、入院を必要とする重篤な疾患または合併症（播種性感染症、肺炎、肝炎）の患者、または中枢神経系の合併症（髄膜炎、脳炎）の患者に推奨されます。

推奨スキーム

アシクロビル 5 ～ 10 mg/kg 体重を 8 時間ごとに 5 ～ 7 日間または臨床症状が消失するまで静脈内投与します。

性的パートナーの管理

性器ヘルペス患者の性的パートナーは、評価とカウンセリングを受けるべきです。症状のある性的パートナーは、性器病変のある患者と同様に評価を受け、適切な治療を受けるべきです。しかし、HSV感染者のほとんどは典型的な病変の既往歴がありません。そのような患者とその将来の性的パートナーは、評価とカウンセリングを受けることで利益を得られる可能性があります。したがって、無症状のパートナーであっても、典型的な性器病変と非典型的な性器病変の既往歴について尋ね、将来そのような病変がないか自己検査するよう助言し、そのような病変が現れた場合は直ちに医師の診察を受けるよう助言すべきです。

現在利用可能なHSV抗体検査のほとんどは、HSV-1抗体とHSV-2抗体を区別できないため、現時点では推奨されていません。高感度で型特異的な市販抗体検査の開発と導入は、患者管理の指針となる可能性があります。

特記事項

アレルギー、不耐性、副作用

アシクロビル、バラシクロビル、またはファムシクロビルに対するアレルギー反応やその他の副作用は一般的ではありません。アシクロビルに対する脱感作が報告されています。

HIV感染

免疫力が弱っている人は、性器ヘルペスや肛門ヘルペスの症状が長期間続き、重篤な症状を呈する場合があります。

HSV病変はHIV感染患者に非常に多く見られ、重度で痛みを伴い、非定型的な症状を呈することがあります。経口抗ウイルス薬による間欠的または抑制的な治療は、多くの場合成功します。

HIV感染患者に必要な抗ウイルス薬の投与量はまだ決定されていないが、臨床経験から、免疫不全患者は高用量の抗ウイルス薬によく反応することが明らかにされている。アシクロビル400 mgを他の免疫不全患者と同様に1日3～5回経口投与する。臨床症状が消失するまで治療を継続するべきである。ファムシクロビル500 mgを1日2回投与することは、HIV感染者の再発および無症状の症状を軽減するのに有効であることが示されている。免疫不全者の場合、バラシクロビル8 gを1日1回投与すると、溶血性尿毒症症候群または血栓性血小板減少性紫斑病に似た症候群が時折引き起こされることがある。しかし、性器ヘルペスの治療に推奨される投与量であれば、バラシクロビル、アシクロビル、ファムシクロビルは免疫不全患者に対して安全である。重症の場合は、8 時間ごとに 5 mg/kg のアシクロビルの静脈内投与が必要になることがあります。

アシクロビルによる治療にもかかわらずヘルペス病変が持続する場合は、患者のHSV株がアシクロビルに耐性であると考えるべきであり、そのような患者は専門医の診察を受けるべきです。アシクロビル耐性が既知または疑われる株によって引き起こされた重症疾患の場合は、代替治療を検討すべきです。すべてのアシクロビル耐性株はバラシクロビルにも耐性であり、ほとんどの場合、ファムシクロビルにも耐性です。アシクロビル耐性性性器ヘルペスの治療には、臨床症状が消失するまで、ホスカルネット40mg/kgを8時間ごとに静脈内投与することがしばしば有効です。1%シドフォビルゲルをヘルペス病変に塗布することも、多くの患者で有効です。

妊娠

妊娠中の女性における性器ヘルペスに対する全身性アシクロビル療法の安全性は確立されていません。グラクソ・ウェルカム社とCDCは、妊娠中のアシクロビル使用に関する特定の症例を継続的にモニタリングし、その有効性と副作用を評価しています。妊娠中にアシクロビルまたはバラシクロビルを投与された女性は、報告の対象となります。

これまでの登録データでは、アシクロビル投与による重篤な先天異常や有害事象のリスクが一般集団と比較して高まることは示されていません。これらのデータにより、妊娠中にアシクロビルを投与された女性に対し、この薬剤の安全性を安心していただけます。妊婦および胎児に対するアシクロビルの使用リスクについて明確な結論を導き出すには、さらなるデータが必要です。バラシクロビルおよびファムシクロビルの使用症例は極めて限られているため、妊娠中のこれらの薬剤の使用安全性について結論を導き出すことはできません。

妊娠中に性器ヘルペスが初めて発症した場合は、経口アシクロビルを使用することができます。妊婦が重篤なHSV感染症（例：全身性感染症、脳炎、肺炎、肝炎）を患っている場合は、静脈内アシクロビルが適応となります。妊婦を対象としたアシクロビルの研究データによると、妊娠満期に近い時期にアシクロビルを使用すると、活動性病変の発生率が低下するため、性器ヘルペスが頻繁に再発する、または新たに発症した女性において帝王切開の回数が減少する可能性があることが示唆されています。しかしながら、性器ヘルペスの再発歴のある女性において、妊娠中にアシクロビルを日常的に使用することは、現時点では推奨されていません。

周産期感染症

新生児期に乳児がヘルペスに感染した母親のほとんどは、臨床的に明らかな性器ヘルペスの病歴がありません。感染した母親から新生児への感染リスクは、女性が出産直前に性器ヘルペスに感染した場合は高く（30～50%）、妊娠中に性器ヘルペスを再発したことのある女性や妊娠前半に性器HSVに感染した女性では低くなります（約3%）。したがって、新生児ヘルペスを予防するには、妊娠後期に母親がHSVに感染するのを防ぐことが重要です。パートナーが性器ヘルペスまたは口腔ヘルペスに感染している妊婦には、妊娠後期に無防備な性交または口腔性交を避けるようにアドバイスする必要があります。妊娠中のウイルス培養では、出産中のウイルス排出を予測できないため、定期的な培養は適応になりません。

すべての女性は、分娩開始前に性器ヘルペスの症状について注意深く問診を受け、診察を受ける必要があります。性器ヘルペスの症状や徴候（または前駆症状）がない場合は、経膣分娩が可能です。帝王切開による出産では、新生児のHSV感染リスクを完全に排除することはできません。

出生時に HSV に感染した乳児（細胞培養でのウイルス分離によって確認されたか、ヘルペス病変の証明によって確認されたかに関係なく）は、綿密な経過観察が必要です。一部の専門家は、そのような乳児は臨床症状が現れる前に HSV 感染を検出するために粘膜培養を行うべきだと推奨しています。感染した産道を通って生まれた無症候性の乳児に対するアシクロビルの日常的な予防投与は、ほとんどの乳児での感染リスクは低いため推奨されません。しかし、妊娠中に母親が性器ヘルペスに感染した乳児は新生児 HSV 感染のリスクが高く、一部の専門家はそのような乳児にアシクロビルの予防的治療を推奨しています。そのような妊婦と乳児は、専門医と相談して管理する必要があります。新生児ヘルペスの証拠がある乳児はすべて、速やかに評価を行い、全身性アシクロビルで治療する必要があります。推奨される治療レジメンは、アシクロビル 30～60 mg/kg/日を 10～21 日間投与することです。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]