中耳の急性炎症

急性中耳炎は、鼻咽頭からの感染が耳管を通って鼓室に侵入することで起こる、中耳粘膜の急性炎症です。頻度ははるかに低いですが、感染が遠隔病巣から血行性に広がった場合や、発疹期の重篤な一般感染症においても発症することがあります。

感染は外耳道から鼓室にも侵入する可能性がありますが、鼓室の完全性が損なわれている場合に限られます。この疾患は小児期および青年期に最も多く発生し、男女比は同程度です。一般的に、中耳の急性炎症では、乳様突起洞を含む中耳の多くの細胞系が病理学的過程に関与するため、この疾患は耳洞炎と呼ばれます。

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急性中耳炎の原因は何ですか?

急性中耳炎は、連鎖球菌感染（55～65％）を伴って発生することが最も多く、次いで肺炎球菌（10～18％）、ブドウ球菌感染（10～15％）が挙げられます。しかし、ほとんどの場合、この疾患は微生物の関与によって生じます。インフルエンザ感染がきっかけとなり、その後化膿性疾患が加わる場合もあります。急性中耳炎では、緑膿菌、ジフテリア菌、プロテウス菌などが分離されることもあります。粘液性連鎖球菌およびIII型肺炎球菌は、粘液性中耳炎と呼ばれる、経過の持続と中耳の構造における顕著な病理学的変化を特徴とする特殊な急性中耳炎の発症を伴います。

急性中耳炎の発症は、多くの危険因子と直接的な原因によって促進されます。これらの直接的な原因としては、上気道の急性および慢性疾患（アデノイド炎、管状中耳炎、副鼻腔炎、慢性扁桃炎、白内障）が挙げられます。鼻咽頭部における様々な容積変化（血管線維腫、後鼻孔ポリープ、鼻咽頭扁桃および管状扁桃の肥大など）も、急性中耳炎の発症に寄与する可能性があります。鼻咽頭部、咽頭部、鼻腔および副鼻腔への外科的介入、後鼻タンポナーデ、耳管カテーテル挿入、さらにはポリッツァー耳かきも、この疾患の発症に寄与する可能性があります。急性中耳炎を合併することが多い感染症としては、インフルエンザ、猩紅熱、麻疹、ジフテリア、風疹、気管支肺炎などが挙げられます。急性中耳炎は、外耳道洗浄後、入浴、シャワー、鼓膜への水の侵入などにより、乾性穿孔が生じた場合によく発症します。

全身状態、免疫力の低下、小児の滲出性素因の存在、アレルギー、ビタミン欠乏症、糖尿病、結核、梅毒、白血病などが、この疾患の発症に重要な役割を果たします。過去10年間で、いわゆる耳アレルギー（全身性アレルギー、特に上気道アレルギーの不可欠な部分）が、急性中耳炎の発症に重要な役割を果たしていることが明らかになりました。閉塞性気管支炎、滲出性素因、アレルギー性副鼻腔炎を患っているアレルギーのある小児では、急性中耳炎が頻繁に再発することがよくあります。

急性中耳炎の発症に寄与する局所的要因としては、中耳粘膜の組織学的構造と乳様突起骨組織の解剖学的構造のいくつかの特徴に注目する必要がある。したがって、多くの研究によれば、鼓室粘膜の肥大とその下に残る胎児性粘液腫組織の残骸は、感染が容易に広がる基質である。この事実は、急性中耳炎を最も頻繁に発症する小児、特に中耳粘膜下に粘液腫組織が過剰に存在する乳児において確認されている。この事実は、中耳の急性炎症性疾患が慢性化することが多いことも説明する。乳様突起の構造に関しては、急性中耳炎は、側頭骨の空気圧型構造を伴って最も頻繁に、そしてより顕著に発生する。

作業環境における多くの不利な条件も、耳の炎症性疾患の一因となります。例えば、気圧の変化（ダイバー、パイロット、潜水艦乗組員、ケーソン作業員）、湿気、寒さ、疲労などです。

急性中耳炎の病理解剖

発症時には、鼓室粘膜は充血し、浸潤が見られます。炎症が進行するにつれて、鼓室粘膜は著しく肥厚し、出血が起こります。同時に、漿液性および膿性の滲出液が鼓室に蓄積し、鼓膜を突出させます。その後、臨床症状が最悪になると、鼓膜の固有層と粘膜層に軟化巣が現れ、皮膚層の上皮が拒絶されます。滲出液による鼓膜への圧力と軟化により、炎症過程の中心の位置に応じて、滲出液は様々な場所で突出します。

鼓膜の構造が最も大きく変化する部位に穿孔が生じます。多くの場合、スリット状の穿孔で、耳鏡検査では脈動反射の存在によって「その存在が明らかになります」。回復期には、乳様突起の炎症現象が治まり、充血が減少し、鼓室からの滲出液は吸収されるか、部分的に耳管を通して排出されます。穿孔した開口部は瘢痕で閉鎖するか、結合組織の縁が圧縮された持続穿孔へと変化します。保存された鼓膜の一部に囲まれた穿孔は縁穿孔と呼ばれ、鼓室に直接接する穿孔は辺縁穿孔と呼ばれます。鼓膜の膨らみ、鼓室の弛緩部分の穿孔は、炎症プロセスが主に鼓室上部の空間で発生したこと（急性上鼓室炎）を示します。これは中耳の急性炎症の一種であり、長期にわたる臨床経過と炎症プロセスの慢性化に最もなりやすいものです。

鼓室内に顆粒が著しく発達し、滲出液や膿性内容物の排出が困難になると、これらの組織は結合組織へと成長し、鼓室内に瘢痕（鼓室硬化症）や癒着を形成します。炎症過程がこのように進行すると、鼓膜は鼓室の内壁に固着し、完全に可動性を失います。滲出液の組織化は、耳小骨の固定化につながります。これらはいずれも、空気伝導型の音伝導を著しく阻害します。

急性中耳炎の症状

急性中耳炎の症状は、患者の年齢に応じてさまざまな点で異なります。

新生児の場合、この病気は非常にまれで、生後 3 週目から 4 週目の間に発生します。原因は、出産時に羊水が耳管を通じて鼓室に侵入すること、またはブドウ球菌を含む母乳などによる生後数日間の鼻咽頭感染です。

転帰は良好です。粘膜の炎症性滲出液の吸収、または鼓室からの滲出液が錐体扁平上皮縫合（sutura petrosquamosa）（この年齢では癒合していない）を通して耳介後部に自然に排出され、骨膜下膿瘍が形成されることで回復が見られますが、この膿瘍を切開して排膿することで、何ら後遺症なく回復します。

8 か月未満の乳児では中耳炎が発生しますが、これは耳小児科にとって非常に重要であり、この年齢の主な病状の 1 つとなります。

思春期、青年期、成人期には典型的な臨床像が形成されます。その特徴のいくつかを以下に説明します。

高齢者では、急性中耳炎の発症頻度は低く、亜急性に進行し、症状は軽度で、発熱反応は中等度（38～38.5℃）で、全身状態は比較的良好です。耳鏡所見の特徴は、高齢期および老年期に起こる鼓膜硬化の結果として、急性中耳炎では鼓膜が実質的に充血しないか、または充血が硬化の「地形」に沿って島状性であることにあります。

急性中耳炎の臨床経過は3つの期間に分けられ、平均2～4週間続きます。最初の期間（数時間から6～8日間）は、中耳の炎症の初期症状、炎症の進行、滲出液の形成、および顕著な全身反応現象が特徴です。2番目の期間（約2週間）は、鼓膜の穿孔と耳からの膿性分泌物で、全身反応現象は徐々に減少します。3番目の期間（7～10日間）は回復期で、鼓室からの分泌物の減少、鼓室の肥厚、鼓室の炎症現象の消失、耳鏡画像の正常化、穿孔縁の癒合、または穿孔が著しい場合は、目立つ瘢痕の形成とそれに続く石灰化または持続性穿孔が特徴です。しかし、現在では、微生物叢の毒性の変化、非常に効果的な抗生物質の存在、そして全身および局所治療法の大幅な改善により、このような周期的変化はほとんど見られなくなりました。そのため、適切なタイミングで適切な治療を行うことで、炎症は最初の期間に限定され、その後は後遺症なく回復することが可能です。

初期には症状が急速に悪化し、発症後数時間で、患者は耳の脈打つような痛み、耳の詰まり、全身の倦怠感を訴えます。耳の痛みは急速に悪化し、頭頂部、こめかみ、歯に放散します。この痛みは、鼓膜と鼓室粘膜を豊富に支配する三叉神経の神経終末の炎症によって引き起こされます。

体温は38～38.5℃まで上昇し、小児では40℃以上になることもあります。血液中では、白血球増多、好酸球の消失、赤沈値の急激な上昇が観察されます。これらの指標は、主に病気の重症度、感染の毒性、および中耳の構造を通じた感染の広がりの程度を反映しています。体温の急激な上昇は、衰弱している人や、病気の初期に鼓膜に穿孔があり、その結果、鼓室から膿が流出する条件が整った場合にのみ観察されるわけではありません。何らかの理由で穿孔が閉じると、炎症プロセスが再び悪化し、体温が上昇し、耳の痛みと頭痛が強くなります。臨床像が悪化するにつれて鼓膜の穿孔が遅く発生するほど、中耳の急性炎症の結果はより破壊的になります。急性過程の初期には、特にその空気圧型構造により、乳様突起特有の反応「反応」がしばしば観察されます。これは、中耳のすべての細胞要素、特に乳様突起の洞と細胞の粘膜が炎症過程に実際に関与しているという事実によるものです。炎症過程への関与は、触診時にプラットフォーム領域の腫れと痛みとして現れます。通常、この反応は鼓膜穿孔と耳漏の発生後に消失します。実際、「急性化膿性中耳炎」の定義は、鼓膜穿孔と耳漏の出現後にのみ有効です。

穿孔前期には、めまい、吐き気、嘔吐などの前庭刺激も観察されることがあります。ただし、主な機能障害は聴覚器官に観察されます。この期間とその後の期間には、顕著な難聴があります。ささやき声は知覚されないか、耳介でのみ知覚され、話し言葉は耳介または0.5 m以内で知覚されます。このような難聴は、部分的には耳鳴りに依存しますが、主に難聴は空気伝導機構の重大な違反によって決定されます。重症の場合、誘発性迷路疾患（蝸牛の受容器への毒性損傷）の発生に伴い、知覚性難聴（高周波知覚閾値の上昇）の現象も観察される可能性があります。

鼓膜穿孔後の第2期では、炎症が赤道を越えて広がり、典型的な症例では治まり始めます。痛みは治まり、体温は急速に低下し、耳からの分泌物は、最初は漿液性血性でしたが、粘液膿性に変化します。白血球増多の徐々に減少と好酸球の出現が観察され、第3期の終わりには赤沈（ESR）が正常値に近づきます。病気の通常の経過における耳からの分泌物は、最大7日間続きます。第3期では、耳からの分泌物は徐々に止まり、小さな穿孔の縁が癒着し、さらに7～10日後には完全に回復し、聴力も回復します。

中程度の穿孔は、瘢痕形成によって閉鎖し、その後、瘢痕にカルシウム塩が浸透したり、鼓膜の異なる象限に位置する硬皮状の縁が残存したりすることがある。また、瘢痕形成によって鼓室の構造が損なわれ、鼓室が鼓室の内壁に圧着し、耳小骨連鎖が固定される場合もある。

場合によっては、急性中耳炎の典型的な経過に一定の逸脱が見られることがあります。例えば、炎症プロセスが増加するにつれて、穿孔前期は数日間続くことがあります。この場合、体温が39～40℃まで上昇し、耳の痛み、吐き気、嘔吐、めまい、小児の髄膜炎が急増します。全身状態は急激に悪化します。穿孔後期には、鼓膜が穿孔し膿が排出されたにもかかわらず、患者の全身状態は改善せず、体温は低下せず、耳の痛みは治まらず、乳様突起の腫れと痛みは持続します。これらの現象は、乳様突起細胞の粘膜の化膿性炎症を示している可能性があり、回復期間を大幅に延長します。場合によっては、病状の最盛期には厚さが数十倍に増加する穿孔部から浮腫性粘膜が脱出したり、鼓膜の内面に肉芽組織が形成されたりすることがあります。これらの形成は鼓室内容物の排出を妨げ、炎症過程の臨床経過を長引かせ、その重症度と鼓室構造の重大な破壊の可能性を示します。また、耳掃除直後に外耳道に大量の膿が現れる場合は、乳様突起細胞系の炎症（乳様突起炎）を示していることにも留意する必要があります。

過去には、特にインフルエンザの流行期には、急性中耳炎の超急性型（急性中耳炎）および劇症型がしばしば観察されました。これらの型は、突然の発症と炎症症状の急速な進行を特徴とし、重度の全身中毒、39～40℃以上の体温、髄膜の炎症、けいれん、血液中の急激な炎症変化、意識喪失を伴い、死に至ることが多かったです。病因の観点からは、全身の免疫不全状態を背景に、髄膜を含む鼓室乳様突起迷路系（全耳炎）全体に非常に強い感染が起こると考えられています。今日では、このような形態の急性中耳炎はますます少なくなっており、重度のインフルエンザ感染症や免疫力を低下させるその他の疾患を背景とした場合にのみ発生します。また、これらの形態は、以前に外傷性脳損傷（TBI）を患った人に発生すると考えられています。

急性中耳炎には、潜伏性または亜急性の過敏性経過をたどる形態もあり、これは緩やかな発症、著しく弱まる全身反応、微熱性の体温、血液中の軽度の炎症性変化、鼓膜および鼓室の発現しない局所的変化を特徴とします。これらの形態は、免疫生物学的防御反応がまだ発達していない乳児またはこれらの反応が消失した高齢者に最も多く発生します。時には、特定の種類の微生物による感染、またはスルホンアミドおよび抗生物質による不適切な治療の結果として、過敏性の形態の急性中耳炎が発生することがあります。これらの形態の急性中耳炎は慢性化する傾向があり、側頭骨の細胞系全体にゆっくりと広がり、骨内膜、骨組織を損傷し、頭蓋腔に広がって脳の膜を損傷する性質があります。

穿孔の位置、大きさ、形状は、臨床像、炎症過程の進行方向、そしてその結果を判断する上で非常に重要です。したがって、前下象限または後下象限に生じた穿孔は、ほとんどの場合、中耳の急性炎症の良好な臨床経過を示しています。たとえ穿孔が永続化し、慢性炎症の段階に移行したとしても、後者は粘膜のみを侵し、耳だれは中耳炎の慢性炎症によってのみ引き起こされることがあります。

鼓膜弛緩部に穿孔が局在し、炎症過程が上鼓室腔に限局している場合は、悪性の中耳炎の病態が疑われます。このような穿孔の局在では、急性上鼓室炎の2つの局所形態、すなわち上鼓室腔の後上方に局在するものと、上鼓室腔の前上方に局在するものが考えられます。この部位における槌骨関節、靭帯、BA、病的に形成された癒着の存在は、病理学的内容物の排出を遅らせ、炎症過程の慢性化に寄与します。

上鼓室腔における上記の炎症局在形態はそれぞれ独自の臨床的特徴を有する。例えば、炎症が上鼓室腔の後上部に局在する場合、鼓膜の充血と突出は上後部のみに観察され、鼓膜の残りの部分は数日間正常な色と形状を維持する。このような鼓膜穿孔の局在は、炎症過程の重篤性、慢性型への移行の可能性、および頭蓋内合併症の発生を示唆する。

炎症が上鼓室前上部に限局する場合、鼓膜は充血し、滲出液によって大きく突出し、偽ポリープのような印象を与えます。鼓膜穿孔は後になって起こり、顕著な自覚症状は現れません。同時に、鼓室空間が狭いため、炎症過程が槌骨頸部、その靭帯、そしてそこに位置する関節に直接広がり、様々な合併症を引き起こします。

急性中耳炎の臨床経過の一部は、細菌叢にも左右されます。例えば、黄色ブドウ球菌が優勢な場合、膿性分泌物は青みがかった金色を呈し、フィブリンを豊富に含みます。この微生物の存在による合併症は比較的まれですが、発生した場合は主にS状洞に影響を及ぼします。

粘液性肺炎球菌および連鎖球菌によって引き起こされる中耳炎、いわゆる「粘液性中耳炎」には特に注意が必要です。ウィーン耳科学会によると、この急性中耳炎は成人男性と高齢者に最も多く発症します。発症は緩やかで、症状は消失し、中耳炎や疼痛症候群の兆候は現れず、早期に鼓膜穿孔が起こりますが、すぐに粘液性膿性分泌物で閉塞します。そのため、鼓膜穿刺は効果がなく、さらに鼓膜の炎症が悪化し、鼓膜が肥厚し、充血し、肉芽状の外観を呈します。このタイプの中耳炎における難聴は、他のタイプの中耳炎よりも深刻です。耳と、それに対応する頭の半分に軽度ながらも持続的な痛みがあり、鎮痛剤が効きにくく、患者を疲弊させます。乳様突起の深部触診は痛みを引き起こし、炎症過程におけるその細胞への関与を示唆します。全身状態への影響は少なく、微熱程度の体温で断続的にわずかに上昇しますが、患者はそれほど気にしません。環境への無関心、無気力、不眠、倦怠感は、このタイプの急性中耳炎における全身状態の特徴的な兆候です。粘液性肺炎球菌によって引き起こされる粘液性中耳炎は、数週間から数ヶ月かけてゆっくりと進行し、乳様突起領域の深部骨層に広がります。このタイプの微生物は骨組織への親和性が高いため、その破壊作用は特別な障壁に遭遇することなく、側頭骨を越えて頭蓋腔に達する可能性があります。

中耳の急性炎症時の微生物叢における腸球菌の優位性は、深刻な合併症を伴う重度の中耳炎を引き起こすことがよくあります。

フソスピロヘータの共生は、鼓室の著しい破壊と外耳道への炎症出口を伴う重度の潰瘍性壊死性中耳炎を引き起こします。膿性分泌物は血のような外観を呈し、腐敗臭を放ち、吐き気を催します。

新生児や乳児の急性中耳炎の症状は、成人の症状とは多少異なります。ほとんどの場合、耳だれが出るまで、他人に気づかれることなく進行します。場合によっては、子どもは落ち着きがなく、夜中に目を覚まし、泣き、頭を回し、痛い耳を枕にこすりつけ、耳に手を伸ばし、乳房を拒絶します。これは、中耳の圧力が上昇し、吸ったり飲み込んだりすると耳の痛みが悪化するためです。乳児の急性中耳炎の原因は、通常、急性または慢性の鼻咽頭炎です。急性中耳炎の顕著な臨床像では、髄膜症を伴うことがあります。髄膜症は脳の膜の炎症によって発症する臨床症候群で、頭痛、後頭筋の硬直、ケルニッヒ症候群とブルジンスキー症候群、めまい、嘔吐などの症状が現れます。この場合、子供は体温の上昇、皮膚の蒼白、消化不良の症状、耳介後部の軟部組織の腫れなどの症状を経験します。

多くの場合、乳児では、乳様突起の粘膜の炎症（この年齢では、乳様突起とその細胞系はまだ発達していません）が、急性中耳炎の合併症として、または中毒性消化不良、赤痢、または何らかの小児感染症を背景にして独立して発症します。

急性中耳炎の診断

ほとんどの場合、診断は難しくなく、上記の症状と臨床像に基づいて診断が確定します：風邪を背景にした急性発症（急性鼻炎、副鼻腔炎、鼻咽頭炎など）、耳の痛み、耳の詰まり、難聴、鼓膜の典型的な耳鏡画像、穿孔および脈動反射の存在、乳様突起領域（乳様突起洞の突出）の深部触診時の痛み、炎症プロセスの一般的な兆候（体温の上昇、脱力感、倦怠感、頭痛、血液の細胞組成における炎症現象、ESRの上昇）。

標準的な投影法または CT による X 線検査は、炎症過程の局在と広がり、および起こりうる合併症を確立する上で非常に重要です。

鑑別診断は、鼓膜炎（急性外耳炎の合併症としての鼓膜の炎症）、急性カタル性中耳炎、外耳道炎および外耳道の癤、ヘルペス性炎症および慢性化膿性中耳炎の悪化に関して行われます。

髄膜炎では、炎症プロセスの一般的な兆候はなく、聴力はほぼ正常レベルのままです。外耳道のびまん性炎と癩では、耳珠を押したときや咀嚼中に鋭い痛みがあり、痛みは外耳道の領域に局在しますが、中耳の急性炎症では、耳の奥にあり、頭頂部と側頭後頭領域に放散します。外耳道の炎症プロセスでは、乳様突起の深部触診で痛みはなく、耳からの分泌物は純粋に膿性ですが、中耳の急性炎症では、粘液膿性で粘稠性として特徴付けられます。外耳道の急性炎症では、その内腔が完全に閉塞した場合にのみ難聴が観察されますが、中耳の急性炎症では、難聴は継続的な症状です。鼓膜ヘルペス病変では、鼓膜に小水疱が出現し、破裂すると外耳道から血性分泌物が出ます。痛みは外耳道に限局し、灼熱感を伴う持続的な痛みです。ウイルス感染が進行すると、一時的な顔面神経麻痺、めまい、知覚性難聴が観察されることがあります。ヘルペス性小水疱は鼓膜だけでなく、外耳道の皮膚や耳介、いわゆるラムゼイ・ハント領域にも出現し、PUN（咽頭粘膜）の感覚線維によって神経支配されます。軟口蓋と咽頭の粘膜にも同時に発疹が見られることがあり、これは重要な鑑別診断徴候です。

特に重要なのは、急性中耳炎と慢性化膿性中耳炎の増悪との鑑別です。慢性化膿性中耳炎の増悪は、患者が気づかないまま進行することが多く、乾性穿孔で聴力に問題がない場合でも、患者は全く気づかないことがあります。慢性化膿性中耳炎の増悪の特徴的な兆候については、以下で説明します。

一般的な急性中耳炎の鑑別診断では、近年ますます一般的になっている、いわゆるアレルギー性中耳炎を念頭に置く必要があります。これは、鼓膜の発熱反応と充血の欠如、耳管粘膜と鼓室のアレルギー性浮腫を特徴とします。鼓膜は青白く浮腫状で、輪郭はぼやけています。鼓室と乳様突起の細胞には、多数の好酸球で飽和した粘液が含まれています。このタイプの中耳炎は、緩慢で長い経過を特徴とし、一般的なアレルギー、気管支喘息、アレルギー性副鼻腔炎を患っている人に発生します。治療は困難であり、一般的なアレルギー背景の重症度と他の臓器のアレルギー症状が軽減された後にのみ治療が可能です。

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中耳の急性炎症の治療

治療の目的は、痛みを軽減し、中耳腔内の炎症性浸潤物の吸収を促進し、耳管の開存性を改善したり、穿刺によって鼓膜に人工的な穿孔を作ったりして炎症性浸潤物を排出し、聴覚機能を回復させ、鼓室および頭蓋内の合併症を予防することです。治療の内容は炎症過程の段階によって異なり、全身療法と局所療法に分けられます。

患者には絶対安静と床上安静が指示され、必要に応じて入院が行われます。穿孔前期には、広域スペクトル抗生物質が処方されます。耳だれが生じた場合は、細菌叢の抗生物質に対する感受性を判定し、適切な薬剤を処方します。適応症に応じて、免疫刺激のためにチマリン免疫保護剤が処方されます。高体温および疼痛の場合は、サリチル酸誘導体などの最新の鎮痛剤、解熱剤、抗炎症剤が処方されます。食事は軽く、消化しやすく、ビタミンが豊富です。局所的には、温湿布、温熱パッド、ソルックス、UHF電流、乳様突起部へのレーザー照射が用いられます。熱により疼痛が増強する場合は、耳介用の切り込みが入った特殊な膀胱を用いて、耳介後部を冷却します。96％エチルアルコールを温かい点耳薬として耳に点滴することで、短期的（20～30分）に消毒および鎮痛効果が得られます。 Ya.S. Temkin氏は、穿孔前の時期に、5%の石炭酸グリセリン点耳薬を1日2～3回、8～10滴ずつ温めて耳に点耳することを推奨しています。点耳薬は鼓膜の弾力性を高め、鼓膜内の滲出液による圧力による鼓膜の緊張を和らげます。鎮痛効果を高めるために、塩酸コカイン、ジカイン、または他の麻酔用鎮痛剤を追加します。穿孔後は、石炭酸グリセリン点耳薬の投与を中止します。水と混ざると、グリセリンに結合した石炭酸が水中に放出され、外耳道の皮膚に熱傷を引き起こす可能性があるためです。

鼓膜穿刺。穿孔前治療（適切な治療）が24時間以内に効果を示さず、鼓膜が急激に充血し、外耳道に突出し、患者の全身状態が悪化し続ける場合は、鼓膜穿刺（人工的な鼓膜穿孔）を行う必要があります（1800年にA.クーパーが耳管閉塞の聴力改善のために初めて使用し、1862年には著名なドイツの耳鼻咽喉科医H.シュワルツェが鼓室から炎症性滲出液を除去するために導入しました）。この処置は回復を早め、耳原性合併症や鼓室の音伝導系の損傷を防ぎ、聴力の維持に役立ちます。したがって、病気の重症度が増すにつれて、様子見の態度を取るべきではありません。穿刺が成功した後、鼓膜には実質的に痕跡が残らないからです。また、それ自体がかなりの大きさになる可能性のある自然穿孔の後には、粗い傷跡が鼓膜に残り、鼓膜の機能に影響を及ぼします。

乳児の場合も、適切な適応があれば穿刺を遅らせるべきではありませんが、適応の確定は困難です。第一に、急性中耳炎を患う小さな小児の鼓膜は、鼓室に膿と炎症性滲出液が含まれているにもかかわらず、ほとんど変化しないことが時々あります。第二に、小児が泣くと、鼓膜の生理的充血が起こります。第三に、鼓膜は剥離した表皮で覆われることがあります。そして最後に、第四に、全身中毒症を患っている小児の急性中耳炎は、顕著な局所的変化を伴わずにゆっくりと進行することがあります。Ya.S. Temkin (1961) が指摘したように、このような状況下では症状が悪く、小児の聴覚機能の状態を確認することが不可能なため、特に体温の上昇やその他の全身疾患の兆候を説明できる他のデータがある場合は、穿刺を行うかどうかの判断は非常に困難です。

手術方法。この処置は非常に痛みを伴うため、実施前に局所麻酔を行う必要があります。そのために、手術の数分前に、以下の成分の点眼薬を外耳道に点眼します。

• 炭水化物 0.5
• メントール2.0
• コカイン水酸化物2.0
• スピリティ・アエチル・レクティフィカティ 10.0

この処置では完全な麻酔が得られないため、手術は迅速に行われます。塗布麻酔の代わりに、耳の後ろから2%ノボカイン溶液を少量ずつ注入し、針を後骨壁の表面に沿って鼓膜まで通す浸潤麻酔法が用いられます。この処置には耳鼻咽喉科医の熟練した技術が必要です。正しく行えば完全な麻酔が得られます。短時間の全身麻酔も使用可能です。2歳未満の小児では、穿刺は麻酔なしで行われます。

穿刺は、患者を座位または臥位にし、頭部をしっかりと固定した状態で、視覚的な制御下でのみ行われます。手術前に、外耳道の皮膚をエチルアルコールで処理します。両刃のメスに似た先端を持つ特殊な槍状の穿刺針が使用されます。この針は鼓膜を突き刺すだけでなく、切開も行います。通常、鼓膜は前部よりも鼓室の内壁から遠い後部象限、または鼓膜が最も突出している場所で穿刺されます。下後部象限から始めて上後部象限まで切開を続け、鼓膜の全層を同時に穿刺しようとします。結果として生じる線状の切開部から、膿性血液が圧力を受けてすぐに排出されます。鼓膜を覆う粘膜を含む中耳の粘膜が炎症を起こすと、10倍以上も厚くなるため、穿刺が不完全になる可能性があることに留意してください。切開自体が鼓膜の自然穿孔を加速させ、不完全な穿刺の効果が得られるため、空洞に到達しようとしないでください。

穿刺後、乾燥した滅菌トルンダを外耳道に挿入し、綿球で外耳道入口を緩く固定します。外耳道は1日に数回洗浄し、ホウ酸アルコールまたはフラシリンで処理します。外耳道を消毒液で無理なくすすぎ、その後、滅菌した乾燥した脱脂綿で乾燥させます。その後、健側の耳の方に頭を傾けて薬剤を注入します。穿孔がある場合でも、治療に用いる点耳薬（例えば、抗生物質溶液とヒドロコルチゾンの混合液）を外耳道の耳珠を圧迫するか、耳介オリーブ付きのポリッツァーバルーンを使用することで、中耳への軽い「ポンピング」が認められます。穿孔後期には、適切な抗生物質溶液とヒドロコルチゾンの混合液を鼓室に注入する耳管カテーテル挿入も認められます。後者の使用は、粗い瘢痕の形成や耳小骨関節の強直を予防します。化膿が進行した段階では、滅菌包帯材を用いた「乾式」包帯法が用いられます。この方法では、乾燥したトルンダを鼓膜の穿孔または切開部に当て、その先端を舟状窩に挿入します。その後、乾燥した綿ガーゼ包帯を耳に当て、1日に3回交換します。可能であれば、鼓室からの膿性内容物の排出を促進するため、患耳を枕に当てて横になることが推奨されます。耳鼻咽喉科的治療は、最初から鼻咽頭と耳管の衛生管理を目的とした処置を伴うべきです。このため、さまざまな種類の点鼻、消毒薬による鼻咽頭の洗浄、エアロゾル状の血管収縮薬が行われます。薬剤は、穿刺または鼓膜の自然穿孔の後にのみ、カテーテルを介して鼓室に慎重に導入する必要があります。そうしないと、鼓室内の圧力が上昇し、その結果、感染が裂孔、神経周囲腔、血管周囲腔を介して中耳を超えて広がる可能性があります。穿孔または穿刺切開が閉じられ、耳からの分泌物が5〜7日間停止した後は、特別な必要がない限り、ポリッツァーまたはその他の耳の膨張を実行しないでください。鼓室内の圧力が上昇すると、穿孔縁が広がり、治癒プロセスが遅れる可能性があるためです。鼓膜の陥凹や耳小骨関節の硬直が聴力低下の原因となっている場合、耳管の膨張が推奨されることがあります。この状態では、外耳道への低強度の脈動圧から始まる鼓膜の空気圧マッサージも適応となります。

急性中耳炎を予防するには？

小児は急性中耳炎や慢性炎症を頻繁に再発し、重度の難聴や関連する言語発達障害につながることが多いため、予防策は特に重要です。予防策としては、上気道を消毒し、免疫力を強化し、風邪を予防し、鼻呼吸を回復させ、口を固め、有害な家庭習慣を排除し、有害な職業要因（湿度、冷却、気圧の変化など）の影響を最小限に抑える対策が含まれます。VT PalchunとNA Preobrazhensky（1978）が指摘したように、化膿性副鼻腔炎の適切な治療（非外科的または外科的）は、急性中耳炎の予防に非常に重要です。小児期の急性中耳炎は、慢性アデノイド炎や咽頭扁桃肥大によって引き起こされることが多く、これらは耳管粘膜の炎症、耳管閉塞、そして中耳への感染の浸透につながります。急性中耳炎の合併症。中耳の炎症過程の特定の発生条件（免疫不全、糖尿病、血液疾患、病原微生物の顕著な毒性および浸透性）下では、鼓室および側頭骨細胞が頭蓋腔に近接していること、およびいくつかの解剖学的特徴（側頭骨の過剰な空気化、裂開、血管経路の特徴など）が、多くの頭蓋内合併症の発生や側頭骨内での感染の拡大に寄与する可能性があります。前者については、慢性化膿性中耳炎の合併症のセクションで説明しています。このセクションでは、急性乳様突起炎と側頭骨錐体部の炎症、およびいくつかの非定型乳様突起炎に焦点を当てます。

急性中耳炎の予後

急性中耳炎の最も一般的な結果は、形態学的および機能的な完全な回復であり、場合によっては自然治癒し、特別な治療や外科的処置を必要としません。それ以外の場合、集中治療を行っても、様々な合併症や炎症過程の慢性化を伴い、臨床像が重篤になることがあります。このような結果は、重度の既往症、糖尿病、免疫力の低下、インフルエンザの流行期などによる急激な体力低下で発生する可能性があります。鼓膜穿孔は、多くの場合、様々な大きさの瘢痕を残し、その後、カルシウム塩で飽和し、黄色または白色に変化します。耳だれの消失、痛みの増加、体温の上昇、その他の急性中耳炎の兆候の再発は、鼓室および中耳の細胞系における膿および滲出液の減少の遅れを示しており、何らかの合併症の発生を示している可能性があります。体温の急上昇、持続的な頭痛、白血球増加、赤沈値の著しい上昇、重度の脱力感、無関心、周囲や自身の状態への無関心、鼓室からの排液が良好な状態は、重度の身体中毒と頭蓋内合併症の可能性を示唆しています。急性中耳炎の積極的な動態を背景に発生し、悪化し続けるこの状態は、側頭骨の細胞系全体を広く切開する外科的治療の直接的な適応であり、化膿過程の影響を受けた組織の除去の方向は、病理学的変化が継続的に進行していることを示唆しています。すでに発生し発症している合併症（乳様突起炎、歯根炎、副鼻腔血栓症、髄膜炎、脳の側頭葉膿瘍など）がない場合、このような臨床像では、鼓膜穿刺と同様に早期に外科的介入を行うことで音伝導系の破壊を防ぎ、その構成要素に細心の注意を払うことで聴力を維持することができます。S状結腸および横静脈洞の血栓性静脈炎などの頭蓋内合併症が発生した場合、生命予後は慎重であり、適切な外科的介入の適時性、その後の治療の有効性、および全身状態によって決定されます。

聴覚機能の予後は、鼓膜および耳小骨連鎖の変化の程度によって決まります。鼓膜下部の小さな辺縁穿孔や、耳小骨連鎖の音伝導能力を損なわない縁穿孔は、聴覚機能にほとんど影響を与えません。弛緩部に位置する穿孔や槌骨蝸牛関節の炎症性強直は、様々な程度の伝音難聴を引き起こします。広範囲の瘢痕性変化（鼓室硬化症）は聴覚機能を急激に悪化させ、ピーク期に前庭障害や高周波音性耳鳴り（蝸牛受容器の中毒）が認められた場合、回復期には伝音難聴に加えて、長年にわたり進行する知覚難聴を伴うことがよくあります。