薬剤性黄斑症

抗マラリア薬

クロロキン（ニバキン、アブロコール）とヒドロキシクロロキン（プラケニ）は、マラリアの予防と治療、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、皮膚エリテマトーデスの治療に使用されるキノロン誘導体です。クロロキンは、サルコイドーシスにおけるカルシウム代謝障害の治療にも推奨されています。抗マラリア薬はメラニン親和性で、体外への排出が非常に遅いため、網膜色素上皮や脈絡膜など、眼のメラニン含有組織に蓄積します。抗マラリア薬の主な眼の副作用は、網膜毒性と角膜沈着の2つです。網膜の変化はまれですが、潜在的に危険です。一方、角膜の変化（漏斗状角膜症）は非常によく見られますが、危険ではありません。

1. クロロキンの網膜毒性は、総累積投与量と関連しています。1日投与量は通常250mg未満です。累積投与量が100g未満、または投与期間が1年未満の場合、網膜損傷が生じることは極めて稀です。累積投与量が300gを超える場合（例えば、1日250mgを3年間投与した場合）、毒性のリスクは著しく高まります。しかしながら、累積投与量が1000gを超える場合でも網膜損傷が認められなかったという報告があります。他の薬剤が効果を発揮しない場合、必要に応じてクロロキンを使用することができます。
2. ヒドロキシクロロキンはクロロキンよりも危険性が低く、1日400mgを超えない限り、網膜毒性のリスクは軽微です。医師は可能な限りクロロキンではなくヒドロキシクロロキンを推奨すべきです。

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クロロキン黄斑変性

• 黄斑症前症は、視力は正常であるものの、中心窩反射が消失していることを特徴とします。黄斑部に微細顆粒状の変化が生じ、中等度の色覚障害や赤色アムスラー格子点上の小さな暗点を伴うことがあります。この症状は、薬剤の投与を中止すれば回復します。
• 初期の黄斑症は、視力の中等度低下（6/9～6/12）を特徴とします。眼底検査では、黄斑部に微細な変化が認められます。中心小窩の色素沈着が特徴で、その周囲を脱色素斑（網膜色素上皮萎縮帯）が取り囲み、さらにその周囲を過色素沈着の輪が取り囲んでいます。網膜色素上皮萎縮の病巣は「限定された」欠損として現れるため、眼底検査よりも眼底検査（FAG）の方が病変の検出が容易です。この段階は、薬剤の投与を中止することで回復します。

1. 進行した黄斑症は、視力のより顕著な低下（6/18～6/24）と、「牛の目」型の黄斑損傷の明らかな像を特徴とします。
2. 重度の黄斑症は、中心窩を囲む広範囲の網膜色素上皮萎縮を伴う視力の著しい低下（6/36-6/60）を特徴とします。
3. 黄斑症の最終段階では、視力の著しい低下と網膜色素上皮の著しい萎縮が特徴となり、大きな脈絡膜血管が露出します。網膜細動脈が細くなり、網膜周辺部に網膜色素上皮沈着物が形成されることもあります。

スクリーニング

ヒドロキシクロロキンを服用している患者にはモニタリングは必要ありません。臨床現場では、定期的な眼科検査の繰り返しや複雑な検査を必要としない患者にもクロロキンを安全に処方することができます。この場合、視力検査と眼底検査で十分です。

患者は週に1回アムスラーメッシュを自力で使用でき、異常が見つかった場合は眼科検査を受けるよう勧められる。

必要に応じて、眼科医は視野検査、黄斑感度閾値検査、色覚検査、コントラスト感度、FA、眼電図検査などのより複雑な技術を多数使用できます。

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中毒性結晶黄斑症

タモキシフェン

タモキシフェン（ノルボデックス、エンブロン、ノルタン、タモフェン）は、一部の患者で乳癌の治療に使用される選択的エストロゲン受容体遮断薬です。全身性および局所性（眼）の副作用はわずかで、1日20～40 mgの用量では稀です。高用量の患者では、網膜毒性が稀に発現することがあります。これは、通常両眼の黄斑部に、比較的無害な多数の黄色の結晶性リング状沈着物が出現する症状で、治療中止後も持続します。その他のあまり一般的ではない眼の副作用には、漏斗状角膜症や視神経炎がありますが、これらは治療中止により回復します。黄斑症は非常にまれであるため、定期的なスクリーニングは不要です。

チオリダジン

チオリダジン（メレリル）は、統合失調症およびその他の精神病の治療に用いられます。通常の1日投与量は150～600mgです。1日800mgを超える投与量では、数週間投与しても視力低下やテンポ順応障害を引き起こす可能性があります。進行性網膜毒性の臨床徴候は以下のとおりです。

• 網膜の中心および中周辺部に生じる塩コショウ色素沈着障害。
• 粗いプラーク状の色素沈着と網膜色素上皮および毛細管層の局所的欠損。
• 網膜色素上皮および毛細管組織のびまん性欠損。

クロルプロマジン

クロルプロマジン（ラルガクチル）は、鎮静剤として、また統合失調症の治療に用いられます。1日量は通常75～300mgです。長期間にわたり1日量を増加させると、網膜障害が起こり、非特異的な色素蓄積と顆粒状の出現を特徴とします。その他の良性の眼副作用としては、水晶体前嚢への黄褐色の顆粒沈着や角膜内皮細胞の沈着などがあります。

カンタキサンチン

これは日焼けを改善するために使用されるカロテノイドです。長期使用により、網膜後極に左右対称に小さな光沢のある黄色の沈着物が「ドーナツ」状に形成されることがあります。この沈着物は網膜の表層に局在しており、無害です。

メトキシフルラン

メトキシフルラン（ペンラン）は、全身吸入麻酔薬として用いられる薬剤です。シュウ酸によって代謝され、カルシウムと結合して不溶性の塩（シュウ酸カルシウム）を形成し、網膜色素上皮を含む組織に沈着します。長期使用は、二次性高シュウ酸症、腎不全、網膜血管への無害な結晶の沈着を引き起こす可能性があります。