咽頭ジフテリア

ジフテリアは、中毒症状、咽頭、喉、まれに喉頭、気管、鼻、その他の臓器の炎症過程を伴って発生する急性感染症で、感染した粘膜の壊死組織と融合するプラークの形成を伴います。

毒性の場合には、心臓と末梢神経系が影響を受けます。

ジフテリアの臨床症状を初めて記述したのは、紀元1世紀のシリア人医師アレタイオス・オブ・カンパドキアであり、数世紀にわたりジフテリアは「シリア病」または「シリア潰瘍」と呼ばれていました。17世紀には、窒息死に至る症例が多かったため、「ガラティージョ」（絞首縄）と呼ばれていました。イタリアでは、1618年以降、ジフテリアは「呼吸管の病気」または「窒息性疾患」として知られていました。気管切開術は既に患者の救命に用いられていました。喉頭ジフテリアは18世紀に「クループ」と呼ばれるようになりました。 1826年、フランスの医師ブルトノーはジフテリアの臨床症状を詳細に記述し、これを「ジフテリア症」と名付けました。彼はジフテリア性皮膜とクループ性皮膜の同一性を明らかにし、ジフテリアにおける窒息は小児の喉頭の狭窄と関連していることを証明しました。また、気管切開法も考案しました。彼の弟子であるA. トルソーは、1846年にパリで発生したジフテリアの流行を観察し、この疾患を「ジフテリア」と名付けました。これは、この急性感染症の一般的な現象の重要性を強調するものでした。1883年、E. クレブスはジフテリア皮膜の切片からジフテリア病原体を発見し、1884年にはF. ロフラーが純粋培養によって分離しました。 1888年にP.ルーとN.ジェルセンが特定の毒素を発見し、1890年にI.I.オルロフスキーが病人の血液中に抗毒素を発見し、そして最後に1892年にYa.Yu.バルダフとE.ベーリングが独立して抗毒素の抗ジフテリア血清を発見し、この病気の予防に大きな役割を果たしました。

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咽頭ジフテリアの疫学

感染源は、ジフテリア患者または毒素産生性ジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）の保菌者です。感染は空気中の飛沫によって伝播します。咳、くしゃみ、会話の際に、病原体は唾液、痰、粘液の飛沫とともに環境中に放出されます。病原体は外部環境に対して非常に抵抗力があるため、患者が汚染した様々な物（リネン、食器、おもちゃなど）を介して感染する可能性があります。患者は潜伏期の最後の数日間に感染力を持ち、病原体から解放されるまで、病気の全期間を通じて感染力を持ち続けます。

過去 30 ～ 40 年間、大規模な予防接種の実施により、旧ソ連領土およびロシアにおけるジフテリアの発生率と毒素産生細菌の保有頻度は大幅に減少しましたが、この病気の散発的な発生は依然として発生しています。

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咽頭ジフテリアの原因

ジフテリアの原因菌はジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）で、顕著な神経向性作用を持つ毒素を産生し、様々な管腔臓器の粘膜および粘膜下層にも影響を与えます。人体に無害な、毒素産生性のないジフテリア菌も存在します。

病因と病理解剖

病原体の侵入口は通常、上気道ですが、皮膚、性器、眼などからも侵入することがあります。ジフテリア菌の侵入部位には線維性炎症中枢が形成され、そこから病原体から放出された毒素が体内に侵入します。この過程で近くのリンパ節が侵され、リンパ節が肥大します。有毒型では、皮下組織の浮腫が現れます。ジフテリアを発症すると、特異的免疫が発達します。

咽頭ジフテリアの症状

潜伏期間は2～10日ですが、通常は5日です。病変の局在に応じて、多様な臨床像が観察されます。咽頭、鼻、喉頭、気管、気管支、眼、外性器などのジフテリアを区別するのが一般的です。

咽頭ジフテリアは、最も一般的なジフテリアです。局所的、広範囲、そして毒性を帯びる場合もあります。

咽頭局所ジフテリアは、軽度の中毒症状を特徴とします。様々な研究者によると、20世紀前半におけるこのタイプのジフテリアの発生率は70～80%でした。この病気は、全身倦怠感、脱力感、食欲不振、そして38℃までの体温上昇から始まります。局所進行の重症度に応じて、咽頭局所ジフテリアは膜型、島状型、カタル型に分類されます。

膜様型では、扁桃（上頸部）リンパ節のわずかな腫脹が認められ、触診で中等度の痛みを伴います。咽頭粘膜は、主に扁桃腺の領域で、軽度または中等度の充血を示します。扁桃腺は腫大し、これも軽度充血しており、嚥下時に痛みはほとんどまたは全くありません。扁桃腺にコーティングが現れ、発症後最初の数時間は厚いクモの巣状になります。1日目または2日目の終わりまでに、コーティングはジフテリア特有の性質を呈します。灰白色または汚れた灰色になり、稀に黄色になり、表面は滑らかで光沢のある、縁は明瞭で、主に扁桃腺の凸面にあり、粘膜表面より突出し、下層組織としっかりと癒着しており、除去が困難で、その場所に小点状の出血（血性露症状）が現れ、常に線維素性を示します。

島状型では、下層組織としっかりと融合したプラークが、わずかに充血した扁桃腺に見られます。

カタル型の咽頭局所性ジフテリアは、扁桃の中等度の腫大と、それを覆う粘膜の軽度の充血を呈します。この場合、全身中毒の症状はほとんど現れないか、全く現れず、体温は低くなります。この型のジフテリアは、しばしば下痢性カタル性扁桃炎と誤診され、扁桃表面から採取した塗抹標本の細菌学的検査、またはジフテリアの臨床症状の進行によってのみ診断されます。

局所性咽頭ジフテリアに抗ジフテリア血清を投与すると、24時間以内に患者の全身状態が急速に改善し、体温は正常に戻り、プラークは緩み、咽頭は2～3日できれいになります。血清を使用しないと、局所性咽頭ジフテリアは進行する可能性があります。プラークが増加し、この臨床形態は、広範囲型または中毒型へと移行する可能性があります。咽頭ジフテリアの最も軽度の形態（カタル性および島状型）では、自然治癒する可能性があります。膜性型では、未治療の場合、合併症（軽度の心血管障害、軟口蓋麻痺などの中毒性の孤立性麻痺、時には軽度の多発性神経根炎）が発生することがよくあります。

全身性咽頭ジフテリアは、前世紀における咽頭病変全体の3～5%を占めました。全身中毒の症状は、局所性咽頭ジフテリアよりも顕著です。全身倦怠感が増し、無気力の兆候が現れ、食欲不振、自発痛および嚥下痛は中等度で、咽頭粘膜は局所性咽頭ジフテリアよりも充血が強く、浮腫もより顕著です。特徴的な薄片状のプラークは、咽頭の他の部分、咽頭、口蓋垂に広がります。

未治療の場合、または血清投与が遅れた場合、ジフテリア特有の合併症が観察される可能性が高くなります。現在、咽頭ジフテリアが広範囲に及ぶことはまれです。

中毒性咽頭ジフテリアは、局所性咽頭ジフテリアから発症する場合もありますが、多くの場合、発症初期から発症し、全身中毒の顕著な症状を呈します。最も多く発症するのは3～7歳の乳幼児で、最も重篤な症例はこの年齢層で発生します。中毒性咽頭ジフテリアによるジフテリア性クループは、主に1～3歳の乳幼児に発生しますが、高齢や成人にも発症することがあります。

咽頭ジフテリアの臨床経過

咽頭の中毒性ジフテリアは通常、2〜3日目に完全に発症し、大量の抗ジフテリア血清を投与しても症状はさらに1〜2日間進行することがあり、その後症状は治まり始めます。高体温（39〜40℃）で激しく始まり、繰り返し嘔吐が観察されることがあります。脈拍は速く、糸状で、呼吸は速く浅く、顔面は青白くなります。全身の衰弱、嗜眠、無関心、まれに興奮とせん妄が認められます。扁桃リンパ節は著しく腫大し、痛みを伴い、その周囲に皮下組織の浮腫が現れ、時にはかなりの距離（乳首まで、背中から背中上部、頬の領域まで）に広がります。浮腫は柔らかく、生地状で、痛みはなく、首に2〜3つ以上の厚いひだを形成します。浮腫の上部の皮膚は変化しません。

中毒性咽頭ジフテリアの最も初期かつ特徴的な兆候の 1 つは、咽頭の軟部組織の腫れですが、これは一般的な咽頭炎や扁桃炎では決してそれほど顕著に現れることはありません。このような腫れにより、扁桃腺と軟口蓋の組織が閉じてほとんど隙間がなくなることがあります。呼吸は騒々しくなり、睡眠中のいびきを思わせ、声は鼻声になり、音色が変わり、食事が非常に困難になります。咽頭粘膜の充血は、しばしばうっ血性で、はっきりとした青みがかった色合いを示しますが、より明るい色になることもあります。プラークは、最初の数時間は薄くクモの巣状で、その後濃くなり、汚れた灰色になり、すぐに扁桃腺を越えて軟口蓋と硬口蓋、咽頭の側壁に広がります。このプロセスは多くの場合、鼻咽頭に広がります。この場合、口は開いていて、呼吸はいびきをかくようになり、鼻から多量の漿液性のガラス質の分泌物が現れ、鼻前庭と上唇の領域の皮膚を刺激します。

中毒性咽頭ジフテリアは、皮下浮腫の程度（分類基準となる）によって、その程度が疾患の重症度と相関し、浮腫の広がりに応じて3つの度合いに分類されます。I度は第二頸椎まで、II度は鎖骨まで、III度は鎖骨下までです。最も重篤な全身中毒の兆候が見られ、昏睡状態に陥るのは、III度中毒性咽頭ジフテリアです。

中毒症候群の重症度と病理形態学的変化の発現度に応じて、咽頭の中毒性ジフテリアは、亜中毒性、高中毒性、出血性の形態に分けられます。

亜中毒型では、上記の症状は軽減した形で現れます。高中毒性ジフテリアは、高体温、反復性嘔吐、せん妄、痙攣といった激しい症状で始まります。同時に、ジフテリアの局所症状は中等度となる場合があります。この型では、形態学的変化よりも全身中毒の症状が優勢となり、無動症、意識混濁、血行動態異常を伴う心機能の著しい低下、昏睡、昏睡などが観察されます。死亡は発症後2～3日以内に起こります。

出血型は、中毒性ジフテリア（通常はステージIII）の臨床像に出血症状が加わったことを特徴とします。プラークは出血性の色調を呈し、溶解した血液に浸み込み、皮下出血、鼻出血、咽頭出血、食道出血、胃出血、腸出血、子宮出血などが現れます。この型では、適切な治療を迅速に行っても、通常は死に至ります。

咽頭ジフテリアの合併症は、主に中毒性の形で現れます。心筋炎（心機能の低下、心電図や心電図の変化など）、単神経炎および多発神経炎（軟口蓋麻痺（鼻声、鼻水、液体の鼻への流入）、眼筋麻痺（斜視、複視）、四肢および体幹筋麻痺など）が周期的に出現し、さらに腎毒性症候群（尿中タンパク質、尿毒症、腎浮腫）も発症します。重症ジフテリアでは、しばしば肺炎を発症しますが、通常は連鎖球菌が原因となります。

成人におけるジフテリアは、しばしば非定型的な経過を辿り、ラクナ扁桃炎に類似するため、主治医の判断を誤らせ、診断を複雑化させることがあります。成人では、中毒性ジフテリアを発症することもあります。

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咽頭ジフテリアの診断

診断は臨床像（全身症状および局所症状）に基づいて行われますが、すべての一般狭心症症例において、塗抹標本およびフィルムにおけるジフテリア菌の存在を確認するための細菌学的検査が行われます。典型的な平凡な狭心症（細菌保有の可能性あり）であっても、ジフテリア菌が検出された場合は、咽頭ジフテリアと診断し、それに伴うあらゆる防疫措置および治療措置を講じる必要があります。咽頭検体は、空腹時または食後2時間後に、滅菌綿棒を用いて患部と健常粘膜の境界から採取します。ジフテリア菌が分離された場合、その毒素産生能が判定されます。

咽頭ジフテリアの鑑別診断は極めて重要です。なぜなら、患者の健康だけでなく、周囲の人々の健康も、その徹底した診断にかかっているからです。現代の計画的な予防接種の状況下では、ジフテリアは原則として古典的な形態で発症することはなく、しばしば扁桃炎の平凡な形態を装い、同時にジフテリア・コリネバクテリウムの大量蔓延の原因となっています。ジフテリアは、偽膜性扁桃炎、特に類ジフテロイド（類ジフテロイドは、コリネバクテリウム属に属する微生物の大きなグループであり、ジフテリアの病原体と形態的および培養的特性が類似しています。ヒトでは、ほとんどの場合、鼻粘膜から分離され、白色ブドウ球菌と共に優勢な微生物叢を形成しています）および肺炎球菌による病因とは区別されます。シマノフスキー・プラウト・ビンセント狭心症、潰瘍期のヘルペス性狭心症、ラクナ狭心症、発疹性発疹が現れる前の病気の最初の2〜3日間の猩紅熱の咽頭変化、または中毒性の猩紅熱の咽頭変化を伴う、血液疾患の狭心症、咽頭の梅毒性変化、咽頭真菌症など。

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咽頭ジフテリアの治療

咽頭ジフテリアの治療は、感染症専門病院で行われます。主な治療法は、抗ジフテリア抗毒素血清の投与です。VP Lebedev (1989) は、改良ベズレドカ法による血清投与を推奨しています。まず0.1 mlを皮下注射し、30分後に0.2 ml、さらに1～1分後に残りの量を筋肉内（臀部外側上部または大腿前部の筋肉）に注射します。血清は抗毒素単位（AU）で投与されます。投与量は、疾患の重症度と発症からの経過時間（2～4日間の総投与量）に応じて異なります。局所型の場合は10,000～30,000 AU、毒性型の場合は100,000～350,000 AUです。毒性のある形態では、解毒療法（静脈内血漿、10％ブドウ糖溶液との併用による血液凝固、レオポリグルシン）に加え、心機能改善薬、コカルボキシラーゼ、ビタミンB群、コルチコステロイドが処方されます。咽喉頭および喉頭の浮腫により窒息の危険がある場合は、窒息に至る前に予防的な気管挿管または気管切開を行うことをお勧めします。現在、これらの介入が必要となることは極めて稀ですが、緊急時に実施するための条件を整えておく必要があります。

肺炎、中耳炎、および異なる微生物叢によって引き起こされるその他の合併症を伴うクループの子供には、抗生物質が処方されます。

咽頭ジフテリアの予防

先進国におけるジフテリア予防は、すべての児童に対する定期予防接種の義務化に関する既存の規則に従って計画され、実施されています。ジフテリア菌の排出者（キャリア）を特定するために、児童施設（孤児院、寄宿学校、中枢神経系疾患の児童のための特別児童施設、結核中毒の児童のための療養所）に入所する個人および児童（申請者）は、細菌検査の対象となります。ジフテリア菌のキャリアおよびジフテリア患者と接触した者に関しては、保健省の関連指示に従って措置が講じられます。ジフテリアの発生時には、最終的な消毒が行われます。

咽頭ジフテリアの予後

ジフテリアの転帰は、病気の重症度、患者の年齢、抗ジフテリア抗毒素血清の投与時期、そして治療の正確さによって左右されます。20世紀末までに、ジフテリアに対する集団能動免疫のおかげで、ジフテリアによる死亡率は大幅に減少し、特異的な抗菌療法や一般的な現代的治療のおかげで、発症したジフテリア症例も軽症または亜毒性の症状で済みます。