消化性潰瘍

消化性潰瘍は、消化管粘膜の消化不良で、通常は胃（胃潰瘍）または十二指腸の最初の部分（十二指腸潰瘍）に発生し、筋層を貫通します。ほとんどすべての潰瘍は、ヘリコバクター感染または非ステロイド性抗炎症薬の使用によって引き起こされます。消化性潰瘍の症状としては通常、上腹部の灼熱痛があり、食後に軽減することがよくあります。「消化性潰瘍」の診断は、内視鏡検査とヘリコバクター・ピロリの検査によって確定されます。消化性潰瘍の治療は、酸性度の抑制、ピロリ菌の破壊（感染が確認された場合）、および非ステロイド性抗炎症薬の使用中止を目的としています。

潰瘍の大きさは数ミリメートルから数センチメートルまで様々です。潰瘍とびらんは病変の深さが異なります。びらんはより浅く、筋層には影響しません。潰瘍は乳児期や小児期を含むあらゆる年齢で発症する可能性がありますが、中年期に最も多く見られます。

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消化性潰瘍の原因は何ですか?

ヘリコバクター・ピロリ菌と非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、粘膜の正常な保護層を破壊し、その再生を阻害することで、粘膜を酸に対してより敏感にします。十二指腸潰瘍患者の80～90%、胃潰瘍患者の70～90%は、ヘリコバクター・ピロリ菌に感染しています。ヘリコバクター・ピロリ菌を除菌した場合、消化性潰瘍の再発率はわずか10～20%ですが、制酸薬のみで治療した場合の再発率は70%に達します。

喫煙は潰瘍およびその合併症の発生リスク因子です。さらに、喫煙は潰瘍の治癒過程を阻害し、再発リスクを高めます。潰瘍の再発リスクは、1日あたりの喫煙本数と相関しています。アルコールは胃液分泌を強く刺激しますが、適度な量のアルコール摂取と潰瘍の発症または治癒遅延との間に明確な関連性は確立されていません。ごく少数の患者にガストリン過剰分泌（ゾリンジャー・エリソン症候群）が認められます。

十二指腸潰瘍を患う小児の50～60％に家族歴が見られます。

消化性潰瘍の症状

消化性潰瘍の症状は、潰瘍の発生部位と患者の年齢によって異なります。多くの患者、特に高齢者では、症状が全くないか、あっても軽度です。最も一般的な症状は痛みで、通常は心窩部に集中し、食事や制酸剤で緩和されます。痛みは灼熱感や激痛と表現され、時には空腹感を伴うこともあります。潰瘍の経過は通常、慢性で再発性です。特徴的な全身症状を経験するのは患者の約半数のみです。

胃潰瘍の症状は、所見としばしば矛盾します（例えば、食事をすると痛みが和らぐどころか悪化することがあります）。これは特に幽門潰瘍に当てはまり、腫れや瘢痕化による狭窄症状（例えば、膨満感、吐き気、嘔吐）を伴うことがよくあります。

十二指腸潰瘍は通常、持続的な胃痛を引き起こします。朝起きた時には胃痛はありませんが、午前中に痛みが現れ、食後には治まりますが、2～3時間後に再び痛みが戻ってきます。夜間に痛みが現れるのは、十二指腸潰瘍の特徴です。新生児の場合、穿孔と出血が十二指腸潰瘍の初発症状となることがあります。乳児期後期や幼児期においても、出血が潰瘍の初発症状となることがありますが、頻繁な嘔吐や腹痛が診断の手がかりとなることもあります。

消化性潰瘍の合併症

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出血

中等度から重度の出血は、消化性潰瘍の最も一般的な合併症です。消化管出血の症状には、吐血（鮮血またはコーヒーかすのような血を吐く）、血便またはタール便（黒色便）、失血による脱力、起立性虚脱、失神、喉の渇き、発汗などがあります。

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貫通（限定的な穿孔）

消化性潰瘍は胃壁を穿孔することがあります。癒着により内容物が腹腔内へ侵入できない場合は、自由穿孔は起こらず、限定的な穿孔が生じます。しかし、潰瘍が十二指腸にまで広がり、隣接する限られた空間（より小さな空洞）や他の臓器（膵臓、肝臓など）に穿孔することがあります。痛みは激しく持続し、腹部以外の体の部位（十二指腸潰瘍が膵臓に穿孔した場合は、通常背中）に放散し、体位を変えると痛みが変化することがあります。診断を確定するには、通常、腹部CTまたはMRIが必要です。保存的治療が無効の場合は、外科的治療が適応となります。

フリー穿孔

腹腔に穿孔する消化性潰瘍は、通常は十二指腸の前壁に生じますが、まれに胃に生じることもあります。患者は急性腹症の症状を呈します。心窩部に突然、激しく持続する痛みが生じ、それが急速に腹部全体に広がり、右下腹部で最も顕著になることが多く、片方または両方の肩に放散することもあります。深呼吸をするだけで痛みが増すため、患者は通常は動かずに横たわっています。腹部を触診すると痛みを伴い、腹膜刺激徴候が確認され、腹壁の筋肉が緊張し（洗濯板状）、腸の蠕動運動は低下または消失します。ショック状態になることもあり、脈拍数の増加、血圧の低下、尿量減少などの症状が現れることがあります。高齢者や瀕死の患者、グルココルチコイドや免疫抑制剤を服用している人では、症状がそれほど顕著にならないことがあります。

診断は、横隔膜下または腹腔内に遊離ガスを検出することでX線検査によって確定されます。胸部および腹部のX線検査は、体位を垂直にして行うのが望ましいですが、最も有用なのは側面からの胸部X線検査です。患者の状態が重篤で、体位を垂直にしてX線検査を行うことが不可能な場合は、仰臥位での側面腹部検査が適応となります。遊離ガスが認められないことは、診断を除外するものではありません。

緊急の外科的介入が必要です。手術が遅れるほど、予後は不良となります。外科的治療が禁忌の場合は、持続経鼻胃管吸引法と広域スペクトル抗生物質が代替療法となります。

胃出口狭窄

狭窄は瘢痕化によって引き起こされる場合があります。潰瘍部の痙攣や炎症により排泄が困難になることがありますが、保存的治療で改善します。症状には、主に一日の終わり、特に最後の食事から6時間後に起こる、反復性の大量嘔吐が含まれます。食後に持続する膨満感や満腹感を伴う食欲不振は、胃出口狭窄を示唆します。嘔吐が長引くと、体重減少、脱水、アルカローシスを引き起こす可能性があります。

患者の病歴から狭窄が示唆される場合、身体診察、胃穿刺、またはX線検査によって胃停滞の証拠が明らかになることがあります。食後6時間以上経過してから水はねるような音が聞こえる場合、または前回の食事から200mLを超える液体または食物残渣が吸引された場合は、胃停滞が疑われます。胃穿刺によって停滞が疑われる場合は、病変の部位、原因、狭窄の範囲を特定するために、胃内容排出検査と胃内視鏡検査または透視検査を実施する必要があります。

幽門潰瘍による浮腫または痙攣には、経鼻胃管穿刺による胃減圧と制酸薬（例：静脈内H2_{ブロッカー}）が必要となる。長時間の嘔吐または長時間の経鼻胃管穿刺による脱水および電解質異常は、迅速な診断と治療が必要となる。消化管運動促進薬は適応とならない。排泄機能障害は通常、治療後2～5日以内に消失する。消化性潰瘍の瘢痕化により長期間の閉塞が生じる場合があり、内視鏡的バルーン幽門管拡張術によって解消される。閉塞を除去するための外科的治療は、特定の症例において適応となる。

消化性潰瘍の再発

潰瘍の再発を引き起こす要因としては、ヘリコバクター・ピロリ菌に対する治療の失敗、非ステロイド性抗炎症薬の使用、喫煙などが挙げられます。まれに、ガストリノーマ（ゾリンジャー・エリソン症候群）が原因となる場合もあります。胃潰瘍および十二指腸潰瘍の年間再発率は、ヘリコバクター・ピロリ菌が完全に除菌された場合は10%未満ですが、感染が持続する場合は60%を超えます。したがって、再発した患者はヘリコバクター・ピロリ菌の検査を受け、感染が確認された場合は新たな治療コースを開始する必要があります。

_{H2ブロッカー}、プロトンポンプ阻害薬、またはミソプロストールによる長期治療は再発リスクを低減しますが、この目的での日常的な使用は推奨されません。ただし、消化性潰瘍に対して非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を必要とする患者は、大きな潰瘍、過去に穿孔や出血の既往がある患者と同様に、長期治療の候補となります。

胃癌

ヘリコバクター・ピロリ菌関連潰瘍の患者は、将来的に悪性腫瘍を発症するリスクが3～6倍高くなります。他の病因による潰瘍では、悪性腫瘍のリスクは増加しません。

消化性潰瘍の診断

消化性潰瘍の診断は、綿密な病歴聴取によって示唆され、内視鏡検査によって確定診断される場合があります。確定診断がつかない場合、経験的治療がしばしば処方されます。しかし、内視鏡検査と生検または細胞診を組み合わせることで、胃および食道の病変を単純性潰瘍と胃潰瘍癌に鑑別することができます。胃癌も同様の特徴を呈することがあり、特に45歳以上で体重減少または重度で難治性の消化性潰瘍症状を有する患者では除外する必要があります。十二指腸潰瘍の悪性化はまれであるため、この部位の病変の生検は通常不要です。内視鏡検査はH.pylori感染の確定診断にも用いられるため、潰瘍が認められた場合は検査を受ける必要があります。

多発性潰瘍または非定型部位（例：球後部）の潰瘍発生の場合、また治療不成功、体重減少、重度の下痢がみられる場合は、悪性ガストリン分泌およびゾリンジャー・エリソン症候群の可能性を念頭に置く必要があります。これらの患者では血清ガストリン値を測定するべきです。

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消化性潰瘍の治療

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の治療には、ヘリコバクター・ピロリ菌が検出された場合の除菌と胃酸の減少が含まれます。十二指腸潰瘍の場合、夜間の胃液分泌を抑制することが特に重要です。

酸度を下げる方法には多くの薬剤があり、そのほとんどは非常に効果的ですが、費用、治療期間、投与の容易さなどが異なります。さらに、粘膜保護作用を持つ薬剤（例：スクラルファート）や、酸の産生を抑える外科的処置も用いられます。

消化性潰瘍の補助治療

喫煙は避け、アルコールの摂取は中止するか、薄めたものであっても制限する必要があります。食事療法が潰瘍の治癒を早めたり、再発を予防したりするという確固たる証拠はありません。そのため、多くの医師は、不快感を引き起こす食品のみを除去することを推奨しています。

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消化性潰瘍の外科的治療

薬物療法の導入により、消化性潰瘍の外科的治療を必要とする患者数は劇的に減少しました。外科的治療の適応となるのは、穿孔、狭窄、多量出血または再発性出血、そして薬物療法に反応しない持続的な症状などです。

消化性潰瘍の外科的治療は、胃液分泌を減らすことを目的とし、胃ドレナージ手術と組み合わせて行われることが多い。十二指腸潰瘍に対して推奨される手術は、高度選択的（近位）迷走神経切断術または壁細胞迷走神経切断術（胃体部の神経支配を除去しながら幽門の神経支配を温存する手術であり、ドレナージ手術が不要となる）である。この手術法は死亡率が非常に低く、切除や従来の迷走神経切断術に伴う合併症がない。胃酸分泌を減らすその他の手術法には、幽門切除術、半胃切除術、胃部分切除術、胃亜全摘出術（遠位胃の30～90%を切除）などがある。これらは通常、幹迷走神経切断術と組み合わせて行われる。狭窄に対する切除法または介入には、胃十二指腸吻合術（Billroth I）または胃空腸吻合術（Billroth II）による胃ドレナージ手術がある。

消化性潰瘍の外科的治療後の障害の発現と性質は、手術の種類によって異なります。切除手術後、患者の30％に体重減少、消化不良、貧血、ダンピング症候群、反応性低血糖、吐き気・嘔吐、排泄障害、潰瘍の再発などの重篤な症状が現れます。

胃亜全摘術では、体重減少が典型的にみられます。患者は、胃の残骸が小さいため満腹感をすぐに感じ、ダンピング症候群やその他の食後症候群を発症する可能性があるため、食事摂取量を制限します。胃が小さいため、少量の食物でも膨満感や不快感が生じる可能性があり、患者は食事の量を少なくし、より頻繁に食事をせざるを得なくなります。

特にビルロート II 吻合術による膵胆管バイパス術によって引き起こされる消化不良と脂肪便は、体重減少の一因となる可能性があります。

ビルロートII法による手術では貧血がよく見られます（通常は鉄欠乏症が原因ですが、内因子の喪失や細菌感染によるビタミンB12欠乏症が原因となる場合_もあります）。また、骨軟化症を発症することもあります。さらに、胃全摘出術後のすべての患者にはビタミンBの筋肉内注射が推奨されますが、ビタミンB12欠乏症が疑われる場合は、胃亜全摘出術後の患者にも投与することができ_ます。

ダンピング症候群は、胃手術、特に切除後に発症します。脱力感、めまい、発汗、吐き気、嘔吐、動悸が、食後、特に高浸透圧食を摂取した後に発生します。この現象は早期ダンピングと呼ばれ、その原因は未だ解明されていませんが、自律神経反応、血管内容量減少、小腸からの血管作動性ペプチドの放出が関係している可能性が最も高いと考えられています。通常、減量食、頻回摂取、炭水化物制限食が効果的です。

反応性低血糖症、または後期ダンピング症候群（この症候群の別の形態）は、胃残渣からの炭水化物の急速な排出によって発症します。血糖値の急激な上昇は大量のインスリン分泌を刺激し、食後数時間で症状のある低血糖を引き起こします。高タンパク質、低炭水化物の食事と適切なカロリー摂取（頻繁かつ少量ずつの食事）が推奨されます。

第三期胃運動機能の低下に伴い、胃停滞や胃石形成などの通過障害が二次的に発生することがありますが、この症状は幽門洞切除術および迷走神経切断術後に変化します。下痢は、切除（幽門形成術）がない場合でも、迷走神経切断術で特に顕著です。

潰瘍の再発は、高度選択的迷走神経切断術後では5～12％、切除術後では2～5％に発生します。潰瘍の再発は内視鏡検査によって診断され、プロトンポンプ阻害薬またはH2_{ブロッカー}による治療が必要となります。潰瘍が再発した場合は、胃液検査による迷走神経切断の完全性の評価、ヘリコバクター・ピロリ菌が検出された場合は抗菌療法、ゾリンジャー・エリソン症候群が疑われる場合は血清ガストリン値の検査が必要です。

高酸性度に対する薬物治療

制酸薬は、消化性潰瘍、胃食道逆流症、そして様々な胃炎の治療に用いられます。一部の薬剤は、H. pylori感染症の治療にも用いられます。具体的な薬剤としては、プロトンポンプ阻害薬、H2_{ブロッカー}、制酸薬、プロスタグランジンなどがあります。

プロトンポンプ阻害剤

これらの薬剤は、H2, K-ATPaseの強力な阻害剤です。この酵素は壁細胞の頂端分泌膜に存在し、H（プロトン）の分泌に重要な役割を果たします。これらの薬剤は酸産生を完全に阻害し、長時間作用します。潰瘍の治癒を促進するだけでなく、H. pylori除菌のための薬剤複合体の主要成分でもあります。プロトンポンプ阻害剤は、その速効性と有効性から、多くの臨床状況においてH2_{ブロッカーの代替薬として好まれます。}

経口専用のプロトンポンプ阻害剤には、オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール、およびパントプラゾールがあります。オメプラゾールは、ロシア連邦では注射用粉末として入手できます。合併症のない十二指腸潰瘍の場合、オメプラゾール 20 mg を 1 日 1 回経口投与するか、ランソプラゾール 30 mg を 1 日 1 回経口投与し、4 週間使用します。合併症のある十二指腸潰瘍 (多発性潰瘍、出血性潰瘍、1.5 cm を超える潰瘍、または重篤な臨床経過を伴う潰瘍) の場合は、高用量の薬剤 (オメプラゾール 40 mg を 1 日 1 回、ランソプラゾール 60 mg を 1 日 1 回、または 30 mg を 1 日 2 回) の方が効果的です。胃潰瘍の場合は 6 ～ 8 週間の治療が必要です。胃炎と GERD の場合は 8 ～ 12 週間の治療が必要です。 GERD では長期にわたる維持療法も必要です。

プロトンポンプ阻害薬の長期投与はガストリン濃度の上昇を引き起こし、腸管クロム親和性細胞様細胞の過形成につながります。しかし、この治療を受けた患者における異形成や悪性腫瘍の発生に関するデータはありません。一部の患者ではビタミンB12の吸収不良が起こる可能性があります。

H2ブロッカー

_{これらの薬剤（シメチジン、ラニチジン、経口および静脈内投与のファモチジン、経口投与のニザチジン）は、 H2-}ヒスタミン受容体を競合的に阻害し、ガストリン刺激による胃酸分泌を抑制し、胃液量を比例的に減少させます。ヒスタミン刺激によるペプシン分泌も減少します。

H2ブロッカーは消化管でよく吸収され、食後30～60分で作用が始まり、1～2時間でピークに達します。静脈内投与は、より速い作用発現を促進します。薬剤の作用持続時間は、投与量と投与間隔（6～20時間）に比例します。高齢者では投与量を減らす必要があります。

十二指腸潰瘍には、シメチジン 800 mg、ラニチジン 300 mg、ファモチジン 40 mg、またはニザチジン 300 mg を 1 日 1 回、6 ～ 8 週間、就寝前または夕食後に経口投与します。胃潰瘍の場合、同じレジメンで投与できますが、夜間の胃酸分泌がそれほど重要ではなく、朝の投与が同等かそれ以上の効果を発揮するように、投与期間を 8 ～ 12 週間に延長します。体重 40 kg を超える小児には成人用量を投与できます。この体重未満の場合は、ラニチジン 2 mg/kg を 12 時間ごと、シメチジン 10 mg/kg を 12 時間ごとに経口投与します。GERD の場合、H2 ブロッカーは主に鎮痛剤として使用されます。胃炎の効果的な治療は、ファモチジンまたはラニチジンを 1 日 2 回、8 ～ 12 週間経口投与することで達成されます。

シメチジンは抗アンドロゲン作用が弱く、長期使用により可逆性の女性化乳房や、まれに勃起不全を引き起こすことがあります。H2ブロッカーを静脈内投与する患者では、精神状態の変化、下痢、発疹、薬剤熱、筋肉痛、血小板減少症、洞性徐脈、低血圧が1%未満で発生することがありますが、高齢者ではより多く見られます。

シメチジン、および程度は低いが他の H2_{ブロッカーは}、ミクロソーム P450 酵素システムと相互作用し、このシステムを介して排出される他の薬剤 (例: フェニトイン、ワルファリン、テオフィリン、ジアゼパム、リドカイン) の代謝を遅らせる可能性があります。

制酸剤

これらの物質は胃酸を中和し、ペプシンの活性を低下させます（ペプシンは胃内容物のpHが4.0を超えると低下します）。さらに、一部の制酸剤はペプシンを吸収します。制酸剤は他の薬剤（例：テトラサイクリン、ジゴキシン、鉄剤）の吸収を妨げる可能性があります。

制酸剤は症状を軽減し、潰瘍の治癒を促進し、再発のリスクを低減します。比較的安価ですが、1日に5～7回まで使用する必要があります。潰瘍治癒のための最適な制酸剤投与法は、毎食後1時間および3時間後と就寝前に、15～30 mlの液剤または2～4錠の錠剤を服用することです。制酸剤の1日の総投与量は、200～400 mEqの中和能を提供する必要があります。しかし、消化性潰瘍の治療においては、制酸剤は制酸薬に取って代わられており、短期的な対症療法にのみ使用されています。

一般的に、制酸剤には吸収性と非吸収性の2種類があります。吸収性制酸剤（例：炭酸水素ナトリウム、炭酸カルシウム）は、迅速かつ完全に中和しますが、アルカローシスを引き起こす可能性があるため、短期間（1～2日間）のみ使用してください。非吸収性制酸剤（例：水酸化アルミニウムまたは水酸化マグネシウム）は、全身的な副作用が少ないため、好まれます。

水酸化アルミニウムは比較的安全な薬剤であり、制酸剤として広く使用されています。慢性的に使用すると、消化管におけるリン酸アルミニウムの結合により、リン酸欠乏症を発症することがあります。リン酸欠乏症のリスクは、アルコール依存症患者、栄養失調患者、および腎臓病患者（血液透析患者を含む）で高まります。水酸化アルミニウムは便秘を引き起こします。

水酸化マグネシウムはアルミニウムよりも効果的な制酸剤ですが、下痢を引き起こす可能性があります。下痢を抑えるため、多くの制酸剤にはマグネシウムとアルミニウムの制酸剤が配合されています。マグネシウムは少量でも吸収されるため、腎臓病の患者はマグネシウム製剤を慎重に使用する必要があります。

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プロスタグランジン

特定のプロスタグランジン（特にミソプロストール）は、胃酸分泌を抑制し、粘膜防御力を高めます。合成プロスタグランジン誘導体は、主に非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）による粘膜損傷のリスクを低減するために使用されます。NSAID誘発性潰瘍のリスクが高い患者（高齢者、潰瘍の既往歴または潰瘍合併症のある患者、グルココルチコイド誘発性潰瘍の患者など）には、NSAIDと併用して、ミソプロストール200mgを1日4回、食事とともに経口投与します。ミソプロストールの一般的な副作用は、腸のけいれんと下痢で、患者の30%に発生します。ミソプロストールは強力な堕胎薬であるため、避妊を行っていない妊娠可能な女性には絶対に使用しないでください。

スクラルファート

この薬は、スクロース-アルミニウム複合体で、胃の酸性環境で解離し、炎症部位全体に物理的なバリアを形成し、酸、ペプシン、胆汁酸塩の影響から保護します。また、ペプシン-基質相互作用を阻害し、粘膜プロスタグランジン産生を刺激し、胆汁酸塩と結合します。酸産生やガストリン分泌には影響しません。スクラルファートは、おそらく成長因子と結合して潰瘍部位に集中させることにより、潰瘍粘膜の栄養機能に影響を与える可能性があります。スクラルファートの全身吸収はごくわずかです。便秘は患者の3～5%に発生します。スクラルファートは他の薬剤と結合し、その吸収を妨げる可能性があります。