ヘリコバクター・ピロリによる慢性胃炎

ヘリコバクター・ピロリ菌は胃の主な病原微生物であり、胃炎、消化性潰瘍、胃腺癌、低分化胃リンパ腫を引き起こします。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎は、無症状の場合もあれば、様々な重症度の消化不良を引き起こす場合もあります。診断は、C14またはC13標識尿素を用いた呼気試験と、内視鏡検査による生検標本の形態学的検査によって行われます。ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の治療は、プロトンポンプ阻害薬と2種類の抗生物質で行われます。

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ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の原因は何ですか?

ヘリコバクター・ピロリは、酸性環境で繁殖するように適応した螺旋状のグラム陰性微生物です。発展途上国では慢性感染症を引き起こし、通常は小児期に感染します。米国では、小児の感染はそれほど一般的ではありませんが、年齢を重ねるにつれて感染率は増加し、60歳以上の約50%が感染しています。特にアフリカ系アメリカ人とヒスパニック系アメリカ人に多く見られます。

この菌は便、唾液、歯垢から分離されており、経口感染または糞口感染が示唆されています。感染は家族内や避難所の居住者間で広がる傾向があります。看護師と消化器内科医は、消毒が不十分な内視鏡を介して細菌が感染する可能性があるため、高いリスクにさらされています。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の病態生理

ヘリコバクター・ピロリ感染の影響は、胃内の部位によって異なります。幽門優位感染では、ソマトスタチン合成の局所的低下により、ガストリン分泌が増加します。その結果、塩酸が過剰に分泌され、幽門前部潰瘍および十二指腸潰瘍が発生しやすくなります。胃体部優位感染では、インターロイキン1bの局所的分泌増加により、胃粘膜萎縮と胃酸産生低下が起こります。胃体部優位感染の患者は、胃潰瘍や腺癌になりやすい傾向があります。一部の患者では、幽門と体部の感染が重複し、関連する臨床症状を呈します。ヘリコバクター・ピロリ感染の多くの患者では、顕著な臨床症状は現れません。

ヘリコバクター・ピロリ菌が産生するアンモニアは、胃の酸性環境下での生存を可能にし、粘液バリアを破壊します。ヘリコバクター・ピロリ菌が産生する細胞毒素や粘液溶解酵素（細菌性プロテアーゼ、リパーゼなど）は、粘膜損傷とそれに続く潰瘍形成に関与している可能性があります。

感染者は胃がんを発症する可能性が3～6倍高くなります。ヘリコバクター・ピロリ感染は、胃体部および胃幽門部の腸型腺がんと関連していますが、噴門がんとは関連がありません。その他の関連する悪性腫瘍には、胃リンパ腫や粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫（単クローン性限局性B細胞腫瘍）などがあります。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の診断

無症状の患者に対するスクリーニング検査は、診断を保証するものではありません。消化性潰瘍および胃炎の経過を評価するための検査が行われます。また、治療後には、微生物の死滅を確認するための検査も通常行われます。鑑別検査は、診断と治療の有効性を確認するために行われます。

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ヘリコバクターの非侵襲的検査

ヘリコバクターの臨床検査およびヘリコバクター・ピロリ抗体の血清学的検査は、感度および特異度が85%を超えており、ヘリコバクター・ピロリ感染の一次検査として最適な非侵襲的検査と考えられています。しかし、定性検査は治療成功後最大3年間陽性を維持し、定量抗体値は治療後6～12ヶ月間は有意に低下しないため、血清学的検査は治療効果の評価に日常的に使用されていません。

呼気中の尿素を測定する場合、13Cまたは14C標識尿素が使用されます。感染患者の体内では尿素が代謝され、標識CO2が放出されます_。このCO2は呼気中に排出されるため、標識尿素を経口投与してから20～30分後に呼気中の尿素濃度を定量できます。この方法の感度と特異度は90%以上です。ヘリコバクター（尿素）の呼気試験は、治療後の微生物の死滅を確認するのに適しています。抗生物質またはプロトンポンプ阻害剤の以前の使用により偽陰性の結果が出る可能性があるため、抗菌療法後4週間以上、プロトンポンプ阻害剤による治療後1週間以上経過してから、その後の検査を実施する必要があります。H2ブロッカーは検査結果に影響を与えません。

ヘリコバクターの侵襲的検査

胃内視鏡検査は、迅速尿素試験（URTまたはウレアーゼ試験）および組織学的染色を行う目的で、粘膜断片の生検サンプル採取に用いられます。細菌培養は、微生物の耐性が低いため、その用途は限られています。

迅速尿素試験は、生検標本中の細菌尿素の存在により特殊培地中で染色性変化が生じるため、組織標本に対する診断法として最適です。骨髄移植の結果は陰性であるものの、臨床的に感染が疑われる場合、また過去に抗生物質療法またはプロトンポンプ阻害薬による治療を受けたことがある患者には、生検標本の組織学的染色を実施する必要があります。迅速尿素試験と組織学的染色は、感度と特異度が90%以上です。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の治療

合併症（例：胃炎、潰瘍、悪性腫瘍）のある患者は、除菌治療が必要です。ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌により、粘膜関連リンパ組織リンパ腫が治癒する場合もありますが（他の感染関連悪性腫瘍は治癒しません）、無症候性感染の治療については議論の余地がありますが、ヘリコバクター・ピロリ菌が癌に関与しているという認識から、予防的治療が推奨されるようになりました。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の治療には、通常、抗生物質と制酸剤を含む混合療法が必要です。プロトンポンプ阻害薬はヘリコバクター・ピロリ菌の増殖を抑制し、胃のpH値を上昇させることで、組織内の薬剤濃度と抗菌薬の効果を高め、ヘリコバクター・ピロリ菌にとって不利な環境を作り出します。

3剤併用療法が推奨されます。オメプラゾール20mgを1日2回、またはランソプラゾール30mgを1日2回、クラリスロマイシン500mgを1日2回、メトロニダゾール500mgを1日2回、またはアモキシシリン1gを1日2回、14日間経口投与することで、95%以上の症例で感染症を治癒できます。この療法は忍容性に優れています。ラニチジンクエン酸ビスマス400mgを1日2回経口投与することは、pHを上昇させるH2受容体拮抗薬_{として使用できます。}

プロトンポンプ阻害剤を 1 日 2 回、テトラサイクリン 500 mg と塩基性サリチル酸塩またはクエン酸ビスマス 525 mg を 1 日 4 回、メトロニダゾール 500 mg を 1 日 3 回投与する 4 剤療法も効果的ですが、より面倒です。

十二指腸潰瘍または胃潰瘍のある感染患者は、少なくとも 4 週間以上の長期にわたる酸抑制が必要です。

ヘリコバクター・ピロリ菌による慢性胃炎の治療は、ヘリコバクター・ピロリ菌が持続する場合には繰り返す必要があります。繰り返しの治療が効果がない場合、薬剤感受性を調べるために内視鏡培養を推奨する研究者もいます。