小児のラクターゼ欠乏症

乳糖不耐症は、吸収不良症候群（水様性下痢）を引き起こす病気で、小腸での乳糖の分解が阻害されることで発生します。

原発性ラクターゼ欠損症は、腸管上皮細胞に異常がない状態でラクターゼ活性が低下する疾患です。原発性ラクターゼ欠損症には、先天性ラクターゼ欠損症、成人型ラクターゼ欠損症、未熟児における一過性ラクターゼ欠損症が含まれます。

二次性ラクターゼ欠乏症は、腸管上皮細胞の損傷に伴うラクターゼ活性の低下です。腸管上皮細胞の損傷は、腸管における感染性またはアレルギー性（例えば、牛乳タンパク質への感作）の炎症過程、絨毛萎縮による腸粘膜面積の減少、切除後の小腸長の減少、あるいは先天性短腸症候群による腸管上皮細胞プールの減少によっても引き起こされる可能性があります。

先天性乳糖不耐症は、ラクターゼの生合成を司るLCT遺伝子の変異によって引き起こされる稀な疾患です。「フィンランド型劣性疾患」と呼ばれるこの疾患の症例は、フィンランドで報告されています。妊娠34～36週未満で生まれた乳児では、一過性ラクターゼ欠乏症（未熟児）が酵素活性の低下と関連しています。

二次性ラクターゼ欠乏症は、感染症やアレルギー疾患を背景とした幼児期に、腸管発育異常における切除後症候群の一要素として発症することがよくあります。刷子縁ラクターゼは、他の二糖類分解酵素と比較して、特に十二指腸において絨毛の上部に近い位置にあります。そのため、何らかの原因による粘膜損傷の場合、他の酵素の欠乏と比較してラクターゼ欠乏症の頻度が決定されます。

ICD-10コード

• E73.0 先天性ラクターゼ欠乏症。
• E73.1. 二次性ラクターゼ欠乏症。
• E73.8. その他のタイプの乳糖不耐症。

乳糖不耐症の症状

消化されない乳糖が大腸に入ると、発酵中に大量のガスが発生するため、鼓腸や膨満感を引き起こします。小さな子供では、鼓腸によって逆流が起こることがありますが、これはラクターゼ単独の欠乏症の特徴ではありません。消費された乳糖の量が細菌の利用能力を超えると、浸透圧性下痢が発生します。特徴的なのは、酸っぱい臭いのある黄色の消化便で、液化して泡立ちます。病的な不純物はありません。一次性ラクターゼ欠乏症では、臨床症状の重症度は消費された乳糖の量と明らかに相関しています。臨床像の重症度は、消費される牛乳の量が増えるにつれて増加します。不安は、食欲を維持しながら授乳を開始してから数分後に特徴的です。乳酸菌叢の量が減少すると、異なる状況が発生します。この場合、乳糖を利用する微生物叢の代償能力が低下し、未消化乳糖の摂取量が少ないにもかかわらず下痢が起こり、腸内pHがアルカリ性に傾き、腸内細菌叢の異常が悪化します。この状況は、原発性ラクターゼ欠乏症と腸内細菌叢の異常、または二次性ラクターゼ欠乏症と腸内感染症の組み合わせで典型的に見られます。これらの場合、便に病的な不純物（粘液、緑色の物質）が含まれることがあります。下痢に伴い、特に先天性乳酸菌減少症では、吐瀉物症や低栄養症が発生することがあります。アシドーシス、持続性嘔吐、アミノ酸尿症は、原発性ラクターゼ欠乏症単独の場合に典型的ではありません。これらの症状は、遺伝性代謝疾患やその他の疾患との鑑別診断が必要です。

ラクターゼ欠乏症の診断

ラクターゼ欠乏症の診断は、臨床像、発症時の食事（乳糖を食事と一緒に摂取していたかどうか）、二次性ラクターゼ欠乏症につながる要因の探索に基づいて行われます。臨床症状がなく、以下の検査結果が正常範囲から逸脱している場合は、治療は必要ありません。

• 便中の炭水化物含有量の測定は、炭水化物を消化吸収する能力全般を反映する。この検査法では、二糖類分解酵素欠損症の病型を鑑別することはできないが、臨床データと併せてスクリーニングや食事選択の妥当性のモニタリングには十分である。乳児期では、便中の炭水化物含有量は0.25%を超えてはならず、1歳以上の小児では陰性となる。
• 呼気中の水素、メタン、または標識^{11C CO2}_{の含有量を測定する}。これらの方法は、乳糖発酵における微生物叢の活性を反映している。通常の乳糖または標識乳糖を投与した後に、ガス濃度を測定することが推奨される。成人および年長児の診断基準は、20ppm（百万分の一）の乳糖を投与した後に、呼気中の水素濃度が上昇することである。
• ラクトース負荷試験は、体重1kgあたり2gのラクトースを負荷する前後の血糖値を測定し、その変化を判定する試験です。ラクターゼ欠乏症では、血糖曲線は平坦または平坦化します（通常、血糖値の上昇は1.1mmol/l以上です）。吸収障害や腸粘膜の損傷が疑われる場合、ラクトース負荷試験はラクターゼ欠乏症の診断にはほとんど役に立ちません。

• 小腸粘膜の生検またはスワブ検体におけるラクターゼ活性測定法は、従来の方法の欠点を克服しています。この方法はラクターゼ欠乏症の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられていますが、侵襲性が高いため、その適用範囲は限定されています。
• イントロン遺伝子変異の検出に基づく分子遺伝学的診断法が、「成人型」ラクターゼ欠乏症に対して開発されました。この検査は経済的に実施可能と考えられており、1回のみ実施できるため、負荷試験よりも患者にとって利便性が高いです。12歳未満の小児では、この方法はラクターゼ欠乏症の除外診断にのみ使用できます。鑑別診断は、他の病因による水様性下痢と併せて行われます。

ラクターゼ欠乏症の治療

ラクターゼ欠乏症の治療は食事療法が基本です。乳糖の摂取量を制限し、減量の程度は便による炭水化物の排泄を考慮して決定します。二次的なラクターゼ欠乏症につながる疾患では、基礎疾患の治療に重点を置く必要があります。食事中の乳糖量を減らすことは、小腸粘膜の回復に必要な一時的な措置として機能します。

幼児の場合、最も合理的な方法は、食事中の乳糖量を段階的に個別に調整することだと考えられます。先天性ラクターゼ欠乏症が判明したとしても、乳糖はプレバイオティクスとして、またガラクトースの供給源となるため、乳糖を食事から完全に排除すべきではありません。母乳で育てられている場合、乳糖摂取量を減らす最適な方法は、搾乳した母乳にラクターゼ製剤を混ぜて与えることです。1歳未満の乳児には、栄養補助食品「ラクターゼベビー」の使用が許可されています。この薬剤は毎回の授乳時に投与します（母乳100mlあたりラクターゼ770～800mgまたは「ラクターゼベビー」1カプセル）。最初はラクターゼを添加した搾乳した母乳を少量与え、その後は母乳で育てます。

人工栄養または混合栄養を受けている子供の場合、消化障害や便中の炭水化物含有量の増加を引き起こさない、最大量のラクトースを含む食品を選択する必要があります。食事の個別の選択は、ラクトースフリー製品と標準の適応処方を2：1、1：1、または1：2の比率で組み合わせることによって行われます。牛乳タンパク質に対するアレルギーがない場合は、ラクトースフリーの適応乳製剤が使用され、アレルギーがある場合は、深部タンパク質加水分解物に基づく処方が使用されます。重度のラクターゼ欠乏症の場合、ラクトースの量を半分に減らしても効果がない場合、低ラクトースまたはラクトースフリーの製品が単独療法として使用されます。食物アレルギーを背景にした二次的なラクターゼ欠乏症の場合は、完全なタンパク質加水分解物に基づくラクトースフリーの処方から食事療法を開始する必要があります。大豆タンパク質をベースとした調合物は、ラクターゼ欠乏症の食事療法において選択される薬剤とはみなされていません。

小児におけるセリアック病の予防は、遅くとも（生後 8 か月以降）セモリナとオートミールを食事に取り入れること、症状の悪化を防ぐこと、つまりアグリアジン食を長期にわたって継続することです。

外来観察は生涯にわたって実施されます。食事療法と補充療法の調整、成長と体重の推移のモニタリング、コプログラムの評価、マッサージと運動療法が行われます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]