せん妄 - 情報の概要

せん妄とは、注意力、知覚、意識レベルが一時的に変動する、急性で一過性の、通常は可逆的な障害です。せん妄は、事実上あらゆる疾患、中毒、または薬理学的作用によって引き起こされる可能性があります。診断は臨床的に行われ、臨床検査、臨床検査、画像検査を用いてせん妄の原因を特定します。治療は、せん妄の原因を是正することと支持療法です。

せん妄はどの年齢でも発症する可能性がありますが、高齢者に多く見られます。入院する高齢患者の少なくとも10%はせん妄を呈し、15%から50%は過去の入院時にせん妄を経験しています。また、医療従事者による在宅ケアを受けている患者にも、せん妄はよく見られます。若年層でせん妄を発症する場合は、通常、薬物使用や生命を脅かす全身疾患の兆候が原因となります。

DSM-IVでは、せん妄を「短期間のうちに発現する意識障害および認知プロセスの変化」（米国精神医学会、DSM-IV）と定義しています。せん妄は、患者の注意散漫、集中力の低下、記憶障害、見当識障害、言語障害を特徴とします。これらの認知障害は、患者が注意を集中できず、症状が急激に変動するため、評価が困難な場合があります。関連症状には、情動障害、精神運動性焦燥または遅滞、幻覚や錯覚などの知覚障害などがあります。せん妄中の情動障害は非常に多様で、不安、恐怖、無関心、怒り、多幸感、不快感、易刺激性などが現れ、これらはしばしば短時間のうちに交互に現れます。知覚障害は、特に幻視や錯覚として現れることが多く、聴覚、触覚、嗅覚に関するものはあまり見られません。幻覚や錯覚は患者にとってしばしば苦痛であり、断片的、漠然とした、夢のような、あるいは悪夢のようなイメージとして表現されることが多い。錯乱状態は、静脈ラインやカテーテルを引き抜くといった行動症状を伴うこともある。

せん妄は、覚醒レベルと精神運動活動レベルによって分類されます。活動亢進型は、顕著な精神運動活動、不安、注意力、急速な興奮性、大声でしつこい発声を特徴とします。活動低下型は、精神運動の緩慢さ、落ち着き、無関心、反応性および発話の弱化を特徴とします。周囲の注目を集める「暴力的な」患者の場合、他の患者や医療従事者に迷惑をかけない「静かな」患者よりもせん妄の診断が容易です。せん妄は重篤な合併症や死亡のリスクが高まるため、「静かな」せん妄を早期に発見し、適切な治療を行うことの重要性は、いくら強調してもしすぎることはありません。一方、活動亢進型患者の場合、せん妄の原因を特定できる適切な検査が行われず、薬物療法や患者の機械的固定による興奮抑制に治療が限定されることがあります。

せん妄の原因は、活動レベルから確実に特定することはできません。患者の活動レベルは、1回のエピソードにおいて変化するか、上記のいずれのカテゴリーにも当てはまらない場合があります。しかし、活動亢進は抗コリン薬中毒、アルコール離脱症候群、甲状腺中毒症でより多く観察され、活動低下は肝性脳症でより典型的に見られます。これらのタイプは現象論に基づいて区別されており、脳波、脳血流、または意識レベルの特定の変化とは一致しません。せん妄はさらに、急性と慢性、皮質性と皮質下性、前部皮質性と後部皮質性、右皮質性と左皮質性、精神病性と非精神病性に分類されます。DSM-IVは、せん妄を病因別に分類しています。

せん妄の問題の重要性

せん妄は、非常に一般的な症候群であり、重篤な合併症や死に至る可能性があるため、差し迫った健康問題です。せん妄の患者は入院期間が長くなり、精神科施設への転院も増えます。行動障害は治療の妨げとなる可能性があり、この状態の患者は精神科医の診察を拒否することがよくあります。

せん妄と法医学精神医学

これは意識障害の状態であり、混乱、見当識障害、場合によってはせん妄、鮮明な幻覚、妄想を伴うことがあります。多くの器質的原因が考えられます。しかし、医学的弁護は、原因ではなく精神状態に基づきます。器質性せん妄状態にある人が犯罪を犯すことは極めて稀です。このような犯罪者を適切な医療サービスに送るかどうかの裁判所の決定は、その人の臨床的ニーズによって異なります。弁護の選択も、個人の状況によって異なります。故意がなかったことを理由に無罪を主張したり、精神疾患を理由に入院（またはその他の治療）命令を求めたり、（非常に重篤なケースでは）マクノートン・ルールに基づき心神喪失を主張したりすることが適切である場合もあります。

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せん妄の疫学

入院患者におけるせん妄の発生率は年間4～10％であり、有病率は11～16％である。

ある研究によると、術後せん妄は股関節骨折患者に最も多く見られ（28～44%）、股関節置換手術を受けた患者（26%）や心筋血行再建術を受けた患者（6.8%）ではそれほど多くありません。せん妄の発生率は、患者と病院の特徴によって大きく異なります。たとえば、複雑な外科的介入が行われる病院や、特に重篤な患者が紹介される専門センターでは、せん妄がより多く見られます。HIV感染率の高い地域では、HIV感染またはその治療の合併症によって引き起こされるせん妄がより一般的です。せん妄のもう1つの一般的な原因である薬物乱用の発生率は、地域によって大きく異なり、薬物自体の特性や患者の年齢とともに、せん妄の頻度に大きな影響を与えます。精神病院に入院した65歳以上の患者の38.5%にせん妄が認められました。同時に、イーストボルチモア精神保健サービスに登録されている55歳以上の人々の1.1％にせん妄が検出された。

せん妄は、介護施設から精神病院に入院した患者（64.9%）において、入院前に一般社会に住んでいた患者（24.2%）よりも多く見られます。これは驚くべきことではありません。介護施設に入院する患者は一般的に高齢で、より重篤な疾患を抱えているからです。高齢者におけるせん妄の発生率の高さは、薬物動態および薬力学における加齢に伴う変化によって部分的に説明できるかもしれません。

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せん妄の原因は何ですか?

せん妄は、様々な病態や薬剤（特に抗コリン薬、向精神薬、オピオイド）によって引き起こされる可能性があります。患者の10～20%では、せん妄の原因を特定できません。

せん妄発症のメカニズムは完全には解明されていませんが、脳内の酸化還元代謝の可逆的な障害、神経伝達物質の交換およびサイトカイン産生における様々な変化が伴う可能性があります。ストレスや、交感神経系の活性化、副交感神経の作用低下、コリン作動性機能の低下につながるあらゆる状況は、せん妄の発症に寄与します。特にコリン作動性伝達の低下に敏感な高齢者では、せん妄発症リスクが高まります。もちろん、大脳半球と視床の機能低下、そして脳幹を活性化する網様体形成の作用低下も無視できません。

せん妄と認知症の鑑別診断

サイン	せん妄	痴呆
発達	突然で、症状の発現時間を判断できる	症状の発現時期は不明瞭で、徐々に進行する
間隔	数日または数週間ですが、もっと長くなることもあります。	通常は一定
原因	通常、因果関係（感染症、脱水、薬剤の使用または中止など）を特定することは常に可能です。	通常、慢性の脳疾患（アルツハイマー病、レビー小体型認知症、血管性認知症）がある
流れ	通常は可逆的	ゆっくりと進行する
夜間の症状の重症度	ほとんどの場合、より顕著になります	より顕著になることが多い
注意機能	著しく障害がある	認知症が重度になるまで変化しない
意識レベルの障害の重症度	遅いものから普通まで様々	認知症が重度になるまで変化しない
時間と場所の方向	それは違うかもしれない	違反
スピーチ	遅く、頻繁に切断され、状況に適さない	言葉を選ぶのが難しい時もある
メモリ	ためらう	特に最近の出来事を考慮すると、違反である
医療の必要性	すぐに	必要だが緊急性は低い

これらの違いは通常は顕著で、診断の確定に役立ちますが、例外もあります。例えば、外傷性脳損傷は突然発症しますが、重度で不可逆的な認知症につながる可能性があります。一方、甲状腺機能低下症は、治療によって完全に回復可能な、ゆっくりと進行する認知症につながる可能性があります。

せん妄の原因

カテゴリ	例
薬	アルコール、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミンを含む）、降圧薬、抗パーキンソン病薬（レボドパ）、抗精神病薬、鎮痙薬、ベンゾジアゼピン、シメチジン、グルココルチコイド、ジゴキシン、睡眠薬、筋弛緩薬、オピオイド、鎮静剤、三環系抗うつ薬、強壮剤
内分泌疾患	副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症
感染症	風邪、脳炎、髄膜炎、肺炎、敗血症、全身感染症、尿路感染症（UTI）
代謝障害	酸塩基平衡異常、水電解質バランスの変化、肝性または尿毒症性脳症、高体温、低血糖、低酸素症、ウェルニッケ脳症
神経疾患	脳震盪後症候群、てんかん発作後の状態、一過性虚血
神経系の器質性疾患	脳膿瘍、脳出血、脳梗塞、原発性または転移性脳腫瘍、くも膜下出血、硬膜下血腫、血管閉塞
血管・循環器疾患（循環器疾患）	貧血、不整脈、心不全、血液量増加、ショック
ビタミン欠乏症	チアミン、ビタミンB12
離脱症候群	アルコール、バルビツール酸、ベンゾジアゼピン、オピオイド
その他の理由	環境の変化、長期の便秘、集中治療室（ICU）での長期滞在、術後症状、感覚遮断、睡眠不足、尿閉

素因としては、中枢神経系疾患（例：認知症、脳卒中、パーキンソン病）、高齢、環境知覚の低下、複数の併存疾患などが挙げられます。誘発因子としては、3種類以上の新規薬剤の使用、感染症、脱水、不動状態、栄養失調、尿道カテーテルの使用などが挙げられます。最近の麻酔使用もリスクを高め、特に麻酔時間が長く、手術中に抗コリン薬が使用された場合のリスクが高くなります。夜間の感覚刺激の低下は、リスクの高い患者におけるせん妄の誘因となる可能性があります。集中治療室に入室している高齢患者は、せん妄（ICU精神病）のリスクが特に高くなります。

せん妄 - 原因と病態

せん妄の診断

診断は臨床的に行う。認知機能障害のある患者は全員、正式な精神状態評価を受ける必要がある。まずは注意力を評価するべきである。簡単な検査としては、3つの物の名前を復唱する、数字記憶能力（7桁の数字を順方向に、5桁の数字を逆方向に繰り返す能力）、曜日を順方向と逆方向に言う能力などがある。不注意（患者が指示やその他の情報を認識できない状態）は、短期記憶障害（患者が情報を認識してもすぐに忘れてしまう状態）と区別する必要がある。情報を保持できない患者では、更なる認知機能検査は無意味である。

予備評価の後、精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）や混乱評価法（CAM）などの標準的な診断基準が適用されます。診断基準は、昼夜を問わず思考の変動を伴う急性期の思考障害、注意障害（集中力と注意の安定性の低下）、および追加的な特徴です。DSMでは意識障害、CAMでは意識レベルの変化（例：興奮、眠気、昏迷、昏睡）、または思考の混乱（例：思考から思考への飛躍、的外れな会話、非論理的な思考の流れ）のいずれかが挙げられます。

家族、介護者、友人への聞き取り調査により、精神状態の変化が最近のものか、それとも以前からあったものかを判断することができます。病歴聴取は、精神疾患とせん妄の鑑別に役立ちます。精神疾患はせん妄とは異なり、不注意や意識の変動を引き起こすことはほとんどなく、発症は通常亜急性です。病歴聴取には、アルコールや違法薬物の使用、市販薬の使用、処方薬、中枢神経系に作用する薬剤への特別な注意、薬物相互作用、薬剤の中止、過剰摂取を含む用量の変更に関する情報も含める必要があります。

身体診察では、中枢神経系の損傷または感染症の徴候（発熱、髄膜症、ケルニッヒ徴候およびブルジンスキー徴候など）に注意する必要があります。振戦およびミオクローヌスは、尿毒症、肝不全、または薬物中毒を示唆します。眼筋麻痺および運動失調は、ウェルニッケ・コルサコフ症候群を示唆します。局所神経症状（脳神経麻痺、運動または感覚障害など）または乳頭浮腫は、器質性（構造的）中枢神経系の損傷を示唆します。

精密検査には、血糖値の測定、甲状腺機能の評価、毒物検査、血漿電解質の評価、尿検査、微生物培養（特に尿）、心血管および肺の検査（心電図、パルスオキシメトリー、胸部X線）が含まれます。

臨床検査で中枢神経系病変が示唆される場合、または初期評価でせん妄の原因が明らかにならない場合は、特に65歳以上の患者では中枢神経系病変が一次性である可能性が高いため、CTまたはMRIを実施する必要があります。髄膜炎、脳炎、またはくも膜下出血（SAH）を除外するために、腰椎穿刺が適応となる場合があります。非けいれん性てんかん重積が疑われる場合（病歴、軽度の運動性痙攣、自動症、または持続するが軽度の眠気や錯乱に基づく）、脳波検査を実施する必要があります。

せん妄 - 診断

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せん妄の治療

治療は、原因の除去と誘発因子の除去（投薬中止、感染性合併症の除去など）、家族による患者へのサポート、そして患者の安全を確保するための不安の解消で構成されます。十分な水分と栄養を補給し、栄養不足の場合はビタミン欠乏（チアミンおよびビタミンB12を含む）を補う必要があり_ます。

環境は安定感があり、穏やかで、居心地の良いもので、視覚的なヒント（カレンダー、時計、家族の写真など）を用意する必要があります。医療従事者や家族による定期的な患者オリエンテーションや安心感を与えることも効果的です。患者の感覚障害を最小限に抑える必要があります（補聴器の電池の定期的な交換、眼鏡や補聴器を必要とする患者への使用方法の説明など）。

治療アプローチは多分野にわたる必要があり（医師、作業療法士、看護師、ソーシャルワーカーが関与）、可動性と可動範囲を広げ、痛みや不快感を治療し、皮膚損傷を防ぎ、尿失禁の問題を軽減し、誤嚥のリスクを最小限に抑える戦略を含める必要があります。

患者の興奮は、患者、介護者、そしてスタッフにとって危険な場合があります。投薬計画を簡素化し、静脈内投薬、フォーリーカテーテル、そして活動制限（特に長期入院中）を避けることで、患者の興奮を防ぎ、傷害のリスクを軽減できる可能性があります。しかし、状況によっては、活動制限によって患者自身と周囲の人々の傷害を防ぐことができる場合もあります。活動制限は、訓練を受けたスタッフの監督下でのみ行うべきであり、傷害を予防し、可能な限り迅速に回復させるために、スタッフは少なくとも2時間ごとに交代する必要があります。病院スタッフ（看護師）を常時観察者として配置することで、活動制限の必要性を回避できる可能性があります。

薬物療法、通常は低用量ハロペリドール（0.5～1.0 mg、経口または筋肉内投与）は、不安や精神病症状を軽減しますが、根本的な原因を解消することはなく、せん妄を遷延させたり増悪させたりする可能性があります。第二世代非定型抗精神病薬（リスペリドン0.5～3.0 mg、12時間ごと経口投与、オランジピン2.5～15 mg、1日1回経口投与など）が代わりに使用される場合もあります。これらの薬は錐体外路系の副作用が少ないものの、高齢者に長期使用すると脳卒中のリスクが高まります。

これらの薬剤は通常、静脈内または筋肉内に投与されません。ベンゾジアゼピン系薬剤（ロラゼパム0.5～1.0mgを含む）は、抗精神病薬よりも作用発現が速く（非経口投与後5分）、せん妄患者においては、通常、見当識障害および鎮静状態を悪化させます。

一般的に、抗精神病薬とベンゾジアゼピン系薬剤は、せん妄患者の不安治療において同等の効果を示しますが、抗精神病薬の方が副作用が少ないです。せん妄患者における鎮静剤離脱症状の治療や、抗精神病薬の忍容性が低い患者（パーキンソン病、レビー小体型認知症など）には、ベンゾジアゼピン系薬剤が好まれます。これらの薬剤の投与量は、可能な限り速やかに減量する必要があります。

せん妄 - 治療

せん妄の予後

せん妄で入院している患者や入院中にせん妄を発症した患者では、罹患率と死亡率が高くなります。

せん妄の原因（低血糖、中毒、感染症、医原性因子、薬物中毒、電解質異常など）によっては、治療中に比較的速やかに回復します。しかし、合併症の増加、治療費の増大、そして継続的な不適応などにより、特に高齢者においては、入院期間の長期化により、回復が（数日、場合によっては数週間、あるいは数ヶ月も）遅れる場合があります。せん妄を発症した後、完全に回復しない患者もいます。その後2年間で、認知機能および機能障害のリスクが高まり、器質的変化へと変化し、死亡リスクも高まります。

せん妄の経過と結果

入院中にせん妄を発症した場合、約半数の症例では入院3日目に発症し、退院時まで症状が持続することがあります。平均すると、6人に1人が退院後6ヶ月間、せん妄の症状が持続します。その後2年間の観察期間中、このような患者は死亡リスクが高く、日常生活における自立性の低下も早まりました。