せん妄 - 原因と病態
最後に見直したもの： 06.07.2025
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せん妄の原因
せん妄の原因特定は、得られたデータの臨床的解釈に基づいて行われます。除外すべき主な疾患としては、感染症、代謝・内分泌疾患、外傷、栄養または外因性の影響、腫瘍、薬物または物質乱用の影響などが挙げられます。DSM-IVでは、せん妄を引き起こす病態を、一般疾患、中毒または離脱、複数の原因の影響下で生じる多病因性せん妄に分類しています。多くの場合、せん妄の発症は多くの誘発因子の組み合わせに依存します。すべてのせん妄の原因が可逆的であったり、原因が特定されたりするわけではありません。
精神活性物質の中毒または離脱によるせん妄
中毒性せん妄は、薬物やその他の化学物質の摂取によって生じた場合に診断されます。治療の目標は、体内から原因物質を除去することです。せん妄の原因物質は、病歴、身体診察、または毒物スクリーニングなどの臨床検査によって特定できます。最も一般的な中毒症候群に関する知識は、より的を絞った臨床検査、特にスクリーニングプログラムに追加の物質の検査を含めることを可能にするため、重要となる場合があります。最も一般的な薬物、化学物質、植物に対する反応のデータベースを有する地域の中毒情報センターからアドバイスを受けることができます。せん妄の原因物質が特定されれば、適切な治療を開始できます。アセトアミノフェン、アスピリン、有機溶剤、エチレングリコール、オピオイド、ベンゾジアゼピン、バルビツール酸系薬剤、抗コリン剤などの物質の過剰摂取に対する治療法は確立されています。医師は、乱用され、せん妄を引き起こす可能性のある最も一般的な物質についても精通している必要があります。これらには、コカイン、フェンシクリジン、ヘロイン、アルコール、亜酸化窒素、スピード、マリファナ、エクスタシーなどが含まれます。オピオイド誘発性せん妄は、オピオイド受容体拮抗薬であるナロキソンで治療できます。この薬の効果は一時的な場合が多く、離脱症状を引き起こす可能性があります。せん妄状態または酩酊状態にあるオピオイド乱用者は、注射針の共用や性交を通じてHIVに感染するリスクが高まります。
ベンゾジアゼピン中毒もせん妄を誘発する可能性があります。支持療法に加えて、ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬フルメネシルが治療に含まれる場合があります。ベンゾジアゼピン、アルコール、またはオピオイドの過剰摂取を治療する際には、離脱症状の発現を避けることが重要です。離脱症状自体がせん妄を誘発する可能性があります。治療には、離脱症状の発現に関連する可能性のあるせん妄の悪化や死亡を防ぐため、管理された解毒を含める必要があります。
アルコールおよびベンゾジアゼピンの離脱では、せん妄を引き起こした薬物をベンゾジアゼピンに置き換え、その用量を徐々に減らしていきます。ベンゾジアゼピンの用量は、自律神経系の活動亢進を予防できるレベルにまで下げる必要があります。さらに、アルコール離脱では、患者にチアミン、葉酸、マルチビタミンを処方する必要があります。ベンゾジアゼピンの解毒は、アルコールの解毒よりもゆっくりと行われることが多いです。オピオイド離脱症候群は、インフルエンザのような症状で現れ、せん妄を伴うことがあります。この場合、オピオイドを徐々に断つ、またはメサドンなどの長時間作用型オピオイドに置き換える処置が行われます。向精神薬依存症の治療には、薬物以外の方法も含まれます。一例として、アルコール依存症匿名会（アルコホーリクス・アノニマス）と麻薬依存症匿名会（ナルコティクス・アノニマス）が用いる12段階プログラムが挙げられます。
[ せん妄の病因
せん妄は少なくとも 2,500 年前に医学文献に初めて記載されましたが、この症候群の病因は不明のままで、その起源についてはいくつかの説があります。
神経化学的変化
コリン作動系は注意、覚醒、記憶、レム睡眠に関与しているため、その活性低下はせん妄の発症要因の一つとなる可能性があります。さらに、抗コリン薬は記憶力と集中力を低下させ、せん妄を引き起こす可能性があることが示されており、抗コリン薬の血清中濃度はせん妄中に上昇し、せん妄の回復時に低下します。実験動物にアトロピンを投与すると、行動および脳波に変化が見られ、せん妄の発症においてコリン作動系が重要な役割を果たしていることが示唆されています。抗コリン薬による認知障害は、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤（フィゾスチグミン、ドネペジル、またはENA-713）によって軽減できます。
ドパミン作動系もせん妄の病態に関与している可能性があります。神経遮断薬はドパミン作動系の活動を阻害し、せん妄の症状を軽減します。レボドパ、ブプロピオン、アマンタジンなど、ドパミン作動系の活動を増強する薬剤は、副作用としてせん妄を引き起こす可能性があります。低酸素症もせん妄を引き起こす可能性があり、細胞外ドパミン濃度を上昇させます。
せん妄患者の脳脊髄液中のソマトスタチン様反応およびβ-エンドルフィン濃度は、同年齢の健常者と比較して低かった。このタンパク質濃度の低下は翌年まで持続した。しかし、これらの患者はある程度の認知症を呈していたため、この因子が脳脊髄液中のβ-エンドルフィンおよびソマトスタチン濃度の低下の原因である可能性が示唆される。
神経細胞の損傷
酸化代謝の変化は神経損傷につながる可能性があります。ある報告では、せん妄に関連する脳波の変化は、酸素療法中の低酸素症患者、ブドウ糖投与後の低血糖患者、そして輸血後の貧血患者において改善しました。その後の研究では、せん妄における酸化代謝プロセスは直接検討されていません。低酸素症と低酸素血症はアセチルコリンの合成と放出を減少させるため、酸化代謝の変化とせん妄の関連性を説明できる可能性があります。
脳内のグルタミン酸伝達の変化は、アポトーシスや神経細胞の損傷につながる可能性があります。したがって、NMDA受容体の過剰な活性化は細胞死を引き起こし、フェンサイクリジンはこれらの受容体を遮断することでせん妄を引き起こす可能性があります。同様にNMDA受容体を遮断するケタミンは、意識レベルに影響を与えます。将来的には、グルタミン酸NMDA受容体作動薬がせん妄の治療に使用される可能性があります。
血液脳関門の損傷は、神経損傷やせん妄を引き起こす可能性があります。実験動物にインターロイキン-1を脳室内投与したところ、せん妄の臨床所見および脳波所見が発現しました。せん妄は、インターロイキン-2、リンホカイン活性化キラー細胞、またはαインターフェロンを用いた化学療法を受けている患者によく見られます。せん妄の発症メカニズムは、毛細血管内皮細胞と血液脳関門の損傷に関連していると考えられています。
肝性脳症におけるせん妄発現のメカニズムを研究することは、この疾患の病態解明に役立つ可能性があります。そのメカニズムとしては、未代謝アンモニアの蓄積、偽神経伝達物質の産生、GABA受容体の活性化、脳代謝およびNa+/K+/ATPase活性の変化などが挙げられます。基底核へのマンガン沈着、亜鉛欠乏、尿素サイクル酵素の活性変化も関与している可能性があります。肝性脳症の治療における最も効果的なアプローチは、アンモニア代謝を促進するか、その産生を抑制することです。