せん妄 - 診断

せん妄の診断は、意識レベルの変化と認知障害を検出するのに十分な一定期間の患者の診察データに基づいています。患者のベッドサイドで直接認知機能を迅速に評価するために、認知障害の簡易見当識・記憶・集中テストが使用されます。見当識を評価するために、患者は自分の名前、場所、日付、時刻を言うように求められます。短期記憶を評価するために、患者は名前と住所を覚えるように求められ、患者がそれらを言えるまでこれを繰り返します。集中力は、20から1までのカウントダウンを確認し、次に月の逆順にリストすることでチェックされます。最後に、患者は覚えていた名前と住所を繰り返します。評価はエラーの数に基づいています。テストは、パフォーマンスの変動を検出するために、1日に数回または数日間にわたって全体または一部を繰り返すことができます。ミニメンタルステート検査（MMSE）は、見当識、集中力、記憶・想起、行動、命名、復唱、指示遂行能力の評価にも用いられます。せん妄のスクリーニング検査は数多く提案されていますが、信頼性、妥当性、使いやすさが欠けています。多くの検査は認知機能に重点を置き、せん妄の非認知的症状を無視しています。

せん妄患者は医師に信頼できる情報を提供できないため、医師は患者の親族や友人、そして医療従事者から、せん妄前の状態や過去の症状に関する情報を得るよう努めるべきです。医療従事者の記録には、睡眠時間と質、混乱の有無、知覚障害などに関する有用な情報が含まれている可能性があります。

せん妄患者には睡眠障害、特に睡眠覚醒周期の乱れがよく見られます。患者は目覚めた際に恐怖を感じ、鮮明な夢や悪夢を訴えることがよくあります。夜間の行動障害が増加する「サンドーイング」も、せん妄の一般的な症状です。入院患者におけるサンドーイングの有病率は研究されていませんが、介護施設に入院した患者の8人に1人に発生すると報告されています。

知覚障害は、患者が過去にどのような治療を受けてきたか、何か異常な出来事があったかといった自由回答形式の質問によって評価できます。その後、幻覚の有無について、より的を絞った質問をすることができます。例えば、「この障害では、普段は聞こえない（または見えない）声が聞こえる（または見える）という特殊な意識状態が起こることがあります。このような経験はありますか？」といった質問です。幻覚や妄想のある患者は、布団の中に隠れたり、シーツをかぶったりすることがあります。また、何らかの内的刺激の影響で独り言を言ったり、頭や目を横に向けたりすることもあります。

情動障害、特にうつ病は、ハミルトンうつ病評価尺度または老年うつ病評価尺度を用いて評価することができます。ハミルトンうつ病評価尺度は、医師によるうつ病症状の点数に基づいています。老年うつ病評価尺度では、患者自身が症状を評価する必要があります。しかし、うつ病だけでなく、睡眠障害や食欲障害などの身体疾患や神経疾患に関連する可能性のある症状は評価できません。ユング躁病評価尺度は、躁症状の評価に使用できます。患者の診察中に標準化された尺度を使用すると、通常の臨床検査よりも信頼性が高く有効なデータが得られます。さらに、これらの尺度は、既存の障害のより客観的で定量的な評価を提供します。臨床検査に加えて、尺度を動的に使用して治療の有効性を評価することもできます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

せん妄の診断基準

• A. 意識障害（例：周囲の状況を完全に把握できない）、注意の集中、持続、転換能力の制限
• B. 認知機能障害（記憶喪失、見当識障害、言語障害）または知覚障害が、過去、確立、または進行中の認知症の存在ではうまく説明できない
• B. 障害は短期間（通常は数時間または数日）に発生し、一日を通して変動する傾向があります。
• G. 病歴、財政検査、または追加の調査方法から得られたデータにより、障害が一般的な疾患の直接的な生理学的結果であることが確認される

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

中毒せん妄の診断基準

• A. 意識障害（例：周囲の状況が不完全に認識できない）があり、注意を集中、維持、転換する能力が制限されている
• B. 認知機能障害（記憶喪失、見当識障害、言語障害）または知覚障害が、過去、確立、または進行中の認知症の存在ではうまく説明できない
• B. 障害は短期間（通常は数時間または数日）に発生し、一日を通して変動する傾向があります。
• D. 病歴、身体検査、または追加検査により（1）または（2）が確認される：
  • 基準AおよびBに示された症状が酩酊期間中に発現する
  • 障害は病因的に薬物の使用に関連している

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

離脱せん妄の診断基準

• A. 意識障害（例：周囲の状況が不完全に認識できない）があり、注意を集中、維持、転換する能力が制限されている
• B. 認知機能障害（記憶喪失、見当識障害、言語障害）または知覚障害が、過去、確立、または進行中の認知症の存在ではうまく説明できない
• B. 障害は短期間（通常は数時間または数日）に発生し、一日を通して変動する傾向があります。
• D. 病歴、身体検査、または追加検査により、基準 A および B で特定された症状が、離脱中または離脱直後に発現したことが確認されます。

[ 15 ], [ 16 ]

多因性せん妄の診断基準

• A. 意識障害（例：周囲の状況が不完全に認識できない）があり、注意を集中、維持、転換する能力が制限されている
• B. 認知機能障害（記憶喪失、見当識障害、言語障害）または知覚障害が、過去、確立、または進行中の認知症の存在ではうまく説明できない
• B. 障害は短期間（通常は数時間または数日）に発生し、一日を通して変動する傾向があります。
• D. 病歴、身体検査、または追加の検査により、せん妄が複数の原因によって引き起こされていることが確認される（例えば、いくつかの一般的な病気の組み合わせ、または1つの病気と毒性物質の作用または薬物の副作用の組み合わせ）

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

追加の研究方法

臨床検査データは、せん妄の病因を特定するのに役立ちます。徹底的な病歴聴取と身体診察の後、血球算定、電解質（カルシウムとマグネシウムを含む）、ブドウ糖、葉酸、ビタミン B12、腎機能検査、肝機能検査、甲状腺機能検査、梅毒および HIV 感染の血清学的検査、赤沈を含む血清検査が行われます。完全な尿検査、尿毒性検査、血液ガス検査、胸部 X 線検査、心電図検査を含めることが推奨されます。さらに、脳波検査、腰椎穿刺、体液培養、神経画像検査が必要な場合もあります。せん妄の病因を特定するために日常的に使用される標準的な一連の検査はありません。検査が広範囲であるほど、より多くの情報が得られますが、費用も高くなります。一般開業医は、必要な検査範囲と最適な治療法を決定するためにコンサルタントに相談することもあります。

• 臨床血液検査（式とESRの測定を含む）
• 電解質
• 腎機能
• 肝機能
• グルコース
• 甲状腺機能
• 梅毒の血清学的検査
• HIV検査
• カルシウム
• マグネシウム
• 葉酸
• 一般的な尿検査
• 尿毒性検査
• 動脈血ガス
• 胸部X線写真
• 心電図
• 脳波
• 腰椎穿刺
• 神経視覚化

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

せん妄を診断するための機器的方法

脳波検査。脳波はせん妄の診断に有用となる場合があります。約50年前、ロマーノは覚醒度の低下、背景周波数、脳波の乱れの間に相関関係があることを発見しました。彼らは後に、現在せん妄と呼ばれている状態を「急性脳機能不全」と名付けました。定量脳波検査は、診断が確定していない高齢患者におけるせん妄と認知症の鑑別診断に有用となる場合があります。シータ波の活動増加は、症例の89%でせん妄の正診と関連しており、認知症の偽陰性診断はわずか6%です。

神経画像検査

抗うつ薬を服用している患者はせん妄の発症リスクが高いため、MRI検査で基底核の構造変化が明らかになる。白質の中等度または重度の損傷は、電気けいれん療法中にせん妄を発症する可能性を高める。せん妄患者では、CT検査で右半球の連合野における局所的変化、皮質萎縮、および脳室拡大が対照群よりも多く認められた。

せん妄の鑑別診断

DSM-IVでは、せん妄の病因に応じて様々な種類が特定されています。せん妄の鑑別診断は、精神病性の鑑別診断と一致します。せん妄は、認知症、統合失調症、精神病的兆候を伴う感情障害、一般疾患、中毒、離脱症候群などによって引き起こされる可能性があります。多くの場合、せん妄の発症は複数の原因によって引き起こされます。

記憶障害は認知症とせん妄の両方に共通して見られます。しかし、初期の認知症患者は通常、覚醒レベルの変動がなく、意識が明瞭です。認知症患者はせん妄を発症しやすいため、注意欠陥やその他の認知障害の悪化は、認知症を引き起こす疾患自体だけでなく、関連している可能性があることを考慮する必要があります。この場合、認知症患者の状態を分析し、せん妄の発症の可能性について検討する必要があります。これらの患者は、慢性身体疾患の悪化や感染症の追加によって生じる可能性のある急性の不快感を報告できないことがよくあります。認知症患者では、行動障害の原因はせん妄である可能性があります。せん妄が発生した場合、重篤な併発疾患が原因である可能性があるため、患者は身体検査を受ける必要があり、血清および尿検査、胸部X線検査、心電図検査を実施する必要があります。さらに、認知症に伴う合併症や行動障害の治療のために患者が服用している薬がせん妄の原因となる可能性があるため、薬歴を注意深く調べる必要があります。

場合によっては、せん妄は認知症の前兆として作用したり、これまで気づかれなかった認知障害の進行に気づかせたりすることがあります。せん妄の発症期間が短いことが、認知症との鑑別点です。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

統合失調症

十分に収集された既往歴は、せん妄と統合失調症または統合失調症様精神病の鑑別診断に役立つことがよくあります。例えば、集中力や注意の切り替え能力の低下は、せん妄と統合失調症を区別する特徴です。さらに、統合失調症は記憶障害や見当識障害を特徴としません。統合失調症患者は認知症を発症することがあります。このような状況の診断では、前述の点が考慮されます。せん妄と統合失調症の鑑別診断では、せん妄と特定の薬物の使用、併存疾患、中毒、または離脱症候群との関係を考慮することが重要です。せん妄におけるせん妄は、通常、統合失調症のような奇妙で体系的な性質を持ちません。さらに、統合失調症の患者はせん妄を発症する可能性があるため、統合失調症とせん妄は相互に排他的ではありません。

統合失調症の治療に使用される神経遮断薬は、せん妄を引き起こす可能性があります。せん妄に関連する神経遮断薬の副作用には、神経遮断薬悪性症候群（医療上の緊急事態）やアカシジア（通常は精神運動性興奮を伴う、落ち着きのない主観的な感覚）などがあります。神経遮断薬悪性症候群の徴候には、発熱、硬直、自律神経活動亢進、CPK上昇、白血球増多などがあります。さらに、多くの神経遮断薬には抗コリン作用があり、せん妄の発症に寄与する可能性があります。

精神病的症状を伴う情動障害

うつ病や躁病などの情緒障害は精神病的兆候（情緒精神病）を伴う場合、せん妄と間違われることがあり、逆もまた同様です。これらの状態は予後や治療法が全く異なるため、正しく鑑別することが重要です。うつ病が認識されず治療されない場合、罹患率、障害、医療費の増加、死亡率の増加につながります。躁病も障害や罹患率の増加につながります。せん妄の気分変化は情緒障害ほど顕著ではありませんが、せん妄患者は不快気分、拡張的気分、情緒不安定さを示すことがあります。情緒障害の病歴がある患者は、気分変化を起こしやすい傾向があります。情緒障害患者の精神病性障害の内容は、うつ病では自責妄想、自殺願望、軽蔑的観念、躁病では誇大妄想など、うつ病性または躁病性であることが多いです。同時に、せん妄におけるせん妄はより断片的な性質を帯びています。持続的な気分変動は、せん妄よりも情緒障害に特徴的なものです。神経心理学的検査において注意欠陥やその他の認知機能の検出は、せん妄と精神病的症状を伴う情緒障害の鑑別診断にも役立ちます。精神病性障害を伴ううつ病は、通常、抗うつ薬、神経遮断薬、または電気けいれん療法で効果的に治療できます。双極性障害の患者において、精神病的症状を伴う躁病期は、正気分調節薬、神経遮断薬、または電気けいれん療法で治療可能です。同時に、誤って情緒精神病と診断されたせん妄は、これらの薬剤の使用によって悪化します。なぜなら、これらの薬剤は混乱を悪化させる可能性があり、認識されていないせん妄の原因が適切に治療されないからです。

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]