せん妄-治療

せん妄の治療は主に二つの方向で行われます。第一に、精神病の根底にある原因を特定し、可能であれば除去することです。第二に、行動障害の対症療法です。薬物療法や精神療法が有効な一般的な行動障害には、睡眠障害、精神病性障害、情動不安定、精神運動興奮、混乱、不安などがあります。

せん妄患者の管理

• 原因の究明
• 原因の是正・除去
• 不要不急の医薬品のキャンセル
• 基礎疾患の最大/最適な治療
• 患者にとって安全な環境を作る
• 適切なレベルの刺激を与える
• 患者の方向性を回復する
• 患者とその介護者に病気の性質、予後、治療法を説明する

睡眠障害。せん妄は、睡眠の質的および量的変化と併発することがあります。入院中の身体的疾患のある患者は、病棟で行われる診断処置やその他の処置によって睡眠が妨げられることがあります。このような場合、不必要な診断処置を中止し、刺激レベルを患者にとって最適な値まで下げることで、睡眠を正常化することができます。特定の食品、薬剤、および疲労は、不眠症を悪化させたり、日中の眠気を増強させたりすることがあります。患者が服用している薬剤を分析し、投与量を減らしたり、不要な薬剤を中止したりする必要があります。これがせん妄治療の原則です。

せん妄患者は昼夜逆転する可能性があるため、睡眠不足の場合は刺激因子への曝露を制限し、精神刺激作用のある薬物を避けるべきです。患者がすでに鎮静作用のある薬物を服用している場合は、睡眠の質を改善するために夜間に処方する必要があります。さらに、睡眠覚醒周期を回復させるために、低用量のトラゾドン、ゾルピデム、または低用量のベンゾジアゼピンを使用することができます。精神病により睡眠が妨げられる場合は、神経遮断薬を使用することができます。せん妄の治療において鎮静作用のある薬物は、どれも慎重に使用する必要があります。眠気が強い患者は転倒や誤嚥のリスクが高まり、日常活動に対処できなくなることがよくあります。眠気の増大は、アネルギー、孤立願望、抑うつ、意気消沈と混同されることがあります。これらの症状が鎮静薬の作用に関連しない場合は、メチルフェニデートやデキストロアンフェタミンなどの精神刺激薬が有効な場合があります。精神刺激薬を使用する場合は、自律神経系の活動亢進を速やかに検出するために、生命機能を注意深くモニタリングする必要があります。これらの薬剤の使用により、精神病を発症したり、せん妄が悪化したりするリスクがあります。

精神病性障害。せん妄に伴う幻覚や妄想には、神経遮断薬の使用が必要となる場合があります。ハロペリドールなどの高力価の薬剤は、抗コリン作用が弱いため、クロルプロマジンやチオリダジンよりも好ましいです。最近では、クロザピン、リスペリドン、オランザピン、クエチアピンなどの非定型神経遮断薬が使用されるようになりました。クロザピンはてんかん発作、眠気、無顆粒球症を引き起こす可能性がありますが、重度のパーキンソン症候群患者の精神病治療には最適な薬剤となる可能性があります。リスペリドンは、定型神経遮断薬よりも錐体外路系の副作用を引き起こす可能性が低いです。しかし、せん妄に対するこの薬剤の有効性はまだ十分に研究されておらず、経口投与用の錠剤のみが入手可能です。臨床経験から、リスペリドンによる治療開始後数週間から数ヶ月以内にパーキンソン症候群が発現する可能性があることが示されています。オランザピンはパーキンソン症候群を引き起こす可能性が低いため、せん妄性精神病の治療にも使用できます。オランザピンの副作用には、眠気と低血圧などがあります。別の非定型抗精神病薬であるクエチアピンのせん妄に対する有効性は十分に研究されていません。その副作用には、眠気、めまい、起立性低血圧などがあります。せん妄が消失したら、副作用の可能性を減らすために抗精神病薬の投与を中止する必要があります。

感情の不安定性。感情の不安定性はせん妄の一般的な症状ですが、患者がうつ病または躁状態にある場合を除き、通常は気分安定薬や抗うつ薬などの薬理学的治療を必要としません。感情の不安定性を軽減するには、患者の安全を確保し、病気の性質と利用可能な治療法を説明し、患者がどこにいるかを伝え、「気が狂っている」のではないことを保証する必要があります。病気の性質と行動障害とせん妄の関係を説明することは、患者だけでなく、その家族や介護者にとっても有益です。

精神運動性興奮。著しい興奮を伴うせん妄の場合、患者はシーツを被り、叫んだり走り回ったりしない「無症状」せん妄の患者よりも、医療スタッフの注意を引きやすく、より集中的な治療を受ける傾向があります。身体的拘束は患者を危害から守るために用いられますが、他のより制限の少ない手段が効果を発揮しない場合に、最後の手段として用いるべきです。拘束はしばしば興奮を増大させるだけであり、不適切に用いられると傷害や死に至ることもあります。身体的興奮は、せん妄の原因を特定するために必要な診断手順を妨げる可能性があります。このような場合、患者を落ち着かせるために、患者の親族を巻き込むことが有効です。親族は患者に好影響を与え、患者を支え、検査の必要性を納得させることができます。この点に関して、親族や友人、患者の介護者に、せん妄の原因、進行過程、検査の目的、治療方法などを説明することをお勧めします。

高効力神経遮断薬を低用量で投与することで、精神運動性興奮を軽減することができます。ハロペリドールは経口、筋肉内、または静脈内に投与できます。静脈内ハロペリドールは、トルサード・ド・ポアントなどの不整脈を誘発する可能性があるため、慎重に投与する必要があります。QTc間隔時間は、ブチロフェノン系薬剤の静脈内投与による不整脈の発生可能性を予測できる重要な予後指標であることが証明されています。神経遮断薬とベンゾジアゼピン系薬剤の併用は、鎮静効果が相加的に作用する可能性があるため、精神運動性興奮を軽減するためによく使用されます。愛する人が常に患者と一緒にいれば、身体拘束や薬物療法の必要性が大幅に軽減されることがよくあります。

混乱。注意力の変動と頻繁な見当識障害は、せん妄の主な兆候です。混乱を軽減するために行動療法が用いられ、特に見当識の手がかりを与えることが有効です。例えば、大きな時計は混乱を軽減するのに役立ち、患者は時間、カレンダー、身近な物、一定の照明、そして身近な人の居場所を容易に把握できるようになります。混乱に対する特異的な薬物療法はまだ開発されていません。治療の一般的な原則としては、せん妄の原因を特定すること、患者の安全を確保すること、投与量を減らすこと、あるいは必要のない薬剤の投与を中止することなどが挙げられます。

不安。せん妄の様々な段階で、重度の不安、パニック、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の症状が現れることがあります。周囲で何が起こっているのか理解できない患者は、見当識障害、精神病性障害、長期にわたる睡眠不足に陥ることがよくあります。せん妄が治まった後、短期的な支持療法は、せん妄中の恐ろしく不快な記憶を非現実化するのに役立ちます。せん妄中に起こった出来事の記憶がモザイク状になっていることが、特定の困難と関連している可能性があります。不安を軽減するためにベンゾジアゼピン系薬剤が使用され、不安を背景に精神病性障害が出現した場合は神経遮断薬が使用されます。

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