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尿路上皮瘻
最後に見直したもの： 12.07.2025
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尿腸瘻は尿路と腸の間の病的な連絡です。
疫学
米国におけるS状結腸憩室症の新規症例の発生率は2%に達します。専門医療機関ではより高い数値を示しています。結腸の悪性腫瘍は、症例の0.6%で尿管瘻の形成を伴います。
同時に、過去数十年にわたり、腎腸瘻および尿管腸瘻の患者数は大幅に減少しており、これは腎臓および尿路の化膿性炎症性疾患の早期診断と効果的な治療につながっています。V.S.リャビンスキー氏とV.N.ステパノフ氏によると、観察された尿管瘻患者90名のうち、腎尿管腸瘻を患っていたのはわずか6名（6.7%）でした。残りの患者は、膀胱腸瘻および尿道直腸瘻と診断されました。尿管瘻の発見率は女性の方が男性よりも3分の1低く、これは男性の方が大腸や膀胱の疾患や損傷が多いことに起因しています。
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原因 尿路上皮瘻
尿管瘻には先天性と後天性があります。先天性膀胱腸瘻は非常にまれです。通常は直腸と膀胱三角の間に発生し、肛門閉鎖症を合併することもあります。最も多く発見されるのは後天性尿管瘻です。外傷後瘻と自然発生性（様々な病態の結果として）に分けられます。前者の原因は、医原性損傷、放射線療法、外科的介入（トロカール膀胱上吻合術、前立腺膀胱頸部TUR、網膜色素変性症（RPE））による尿路と腸管の同時損傷と考えられています。
特発性尿管瘻は、通常、様々な炎症過程、腫瘍、腸壁および膀胱への異物による穿孔の結果として発生します。腎腸瘻は、腎臓および腎周囲組織の化膿性炎症性疾患（特異的疾患を含む）の結果として最も頻繁に発生します。尿管腸瘻は主に医原性であり、腹部臓器および尿路の手術中に尿管と腸が複合的に損傷されることで発生します。したがって、腎瘻および尿管腸瘻は、通常、腎臓および尿路の炎症性疾患の結果として発生し、その過程で腸の様々な部分が二次的に関与します。一方、膀胱腸瘻は、腸の一次疾患および損傷が膀胱に広がった結果として発生します。
憩室症と慢性大腸炎は、腸膀胱瘻の最も一般的な原因です。これらの疾患は、患者の50～70%において腸と膀胱の間に内部交通を形成します。10%の症例ではクローン病の結果として瘻孔が発生し、通常は膀胱と回腸の間に形成されます。腸膀胱瘻は、メッケル憩室、虫垂炎、泌尿生殖器コクシジオイデス症、骨盤放線菌症の結果として発生する場合もまれにあります。
腸膀胱瘻の2番目に多い原因（症例の20%）は悪性腫瘍（最も多いのは大腸がん）です。膀胱腫瘍の場合、膀胱腸瘻の形成は極めてまれであり、これは疾患の早期診断によって説明できます。
遠隔放射線療法または密封小線源療法は、数年後でも腸と尿路の間に病的な交通を形成する可能性があります。放射線障害による瘻孔の発生と、膀胱に突き抜けた骨盤膿瘍の形成を伴う腸穿孔の発生が報告されています。体内の異物の存在による腸膀胱瘻の形成については、多くの出版物があります。後者は、腸（骨、つまようじなど）、腹腔（腹腔鏡下胆嚢摘出術中に胆嚢から侵入した結石）、膀胱（臓器の長期カテーテル挿入）に発生する可能性があります。尿道直腸瘻の原因は、経尿道的操作中の尿道および腸への医原性損傷である可能性があります。
症状 尿路上皮瘻
尿管瘻の患者の訴えは、通常、泌尿器系の変化によって引き起こされます。腎瘻および尿管腸瘻では、尿路うっ滞を背景に、腰痛、体温上昇、悪寒が起こります。膀胱腸瘻の患者は、下腹部の不快感または中等度の痛み、頻尿、排尿痛、しぶり腹を訴えます。患者の尿は悪臭を放ちます。体温上昇は、急性腎盂腎炎、または膀胱腸瘻の形成に先立つ腸間膿瘍の形成によって引き起こされます。
腸膀胱瘻の特有の症状がみられない場合もあり、尿管瘻は再発性尿路感染症の様相を呈します。糞尿や気尿が断続的に発生する場合があり、その場合は病歴聴取に特に注意を払う必要があります。気尿は患者の60%に認められますが、この疾患の特異的な兆候とはみなされていません。また、糖尿病患者の膀胱内にガス産生微生物（クロストリジウム）や真菌が存在する場合、機器検査後に気尿が観察されます。気尿は、腸腫瘍よりもS状結腸憩室症やクローン病で多く見られます。
尿道直腸瘻では、患者は排尿とは無関係に腸内のガスが尿道の外孔から排出される気尿を訴えます。糞尿は尿道直腸瘻の特徴的な症状であり、患者の40%に認められます。尿道直腸瘻の非常に特徴的な症状は、尿とともに小さく形のない糞便が排出されることです。ほとんどの場合、内容物は腸から膀胱へ逆流しますが、その逆はありません。患者が腸内容物に尿が混入していることに気づくことは稀です。
後部尿道狭窄（開存性が低い）と尿道直腸瘻が併発すると、尿の全部または大部分が直腸に流入し、尿管をS状結腸に移植した後に見られるように、直腸から排尿することになります。腎瘻および尿管小腸瘻の場合、尿中に胆汁と食物片の混入が検出されます。
鼓腸、下痢、便秘がよく見られます。場合によっては、便に血が混じることもあります。臨床像は瘻孔の原因となった疾患によって大きく異なります。そのため、腎腸瘻は化膿性腎盂炎および腎傍炎の症状を呈します。膿性尿が腸管に入ると、下痢、吐き気、嘔吐を伴うことがあります。糞便が腎臓に入ると、胆汁、食物粒子、ガス、糞便が混ざった尿が排出されることがあります。
外尿管瘻の場合、尿管の皮膚開口部が確認されます。そこから腸内容物とガスが混ざった尿が排出されます。憩室症や慢性大腸炎の患者の腹部を触診すると、S状結腸に沿って疼痛が認められます。腸間浸潤の形成とその膿瘍は、腹膜刺激症状を伴います。腹腔内に容積形成が認められる場合もあり、これはクローン病や悪性腫瘍の特徴でもあります。
診断 尿路上皮瘻
尿検査では、白血球、赤血球、細菌、および糞便混合物が検出されます。尿沈渣中の活性炭（経口投与後）の検出検査が推奨されます。尿の細菌学的検査では、通常、大腸菌を主体とする複数の微生物の増殖が明らかになります。癌患者は貧血と赤沈値の上昇がみられます。白血球増多は尿路感染症の結果である可能性があり、膿瘍の進行の兆候です。血液生化学検査（クレアチニン、電解質などの測定）は必須です。
尿管瘻の機器診断
超音波検査では十分な情報が得られないため、尿管瘻の診断では広く使用されることはありません。
外尿管瘻の場合には、腸と尿路の瘻管のコントラストを観察する瘻孔造影検査を実施することができます。
サーベイおよび排泄性尿路造影では、尿路または腸管腔内の結石や異物を検出し、腎機能および上部尿路の緊張を評価することができます。腎瘻および尿管腸瘻では、患側において腎杯および腎瘻の拡張および変形、ならびに腎機能の低下が認められます。下行性膀胱造影では、造影剤がS状結腸および直腸に進入することで、直腸の輪郭を同定することが可能です（膀胱腸瘻の場合）。腎瘻および尿管腸瘻では、逆行性尿管腎瘻造影が有用です。
逆行性膀胱造影は、膀胱をしっかりと満たした状態で 2 つの投影で実行する必要があるため、腸への造影剤の漏れを検出することができます。
造影CTは腸嚢瘻を診断する上で最も感度の高い方法であり、この疾患の標準検査に含めるべきである。
MRI は深会陰瘻の診断に有効です（適応に応じて使用してください）。
腸のX線造影検査では必ずしも尿管瘻を検出できるわけではありませんが、憩室症や腸腫瘍の鑑別診断に役立ちます。
着色溶液を膀胱内に注入することで、直腸鏡検査および大腸内視鏡検査中に瘻孔開口部の視認性が向上します。これにより、瘻孔の原因となった腸疾患、瘻孔の位置と大きさ、瘻孔周囲の炎症の程度を特定し、標的生検を行うことができます。
膀胱鏡検査は最も有益な検査方法の一つであり、瘻孔の存在を視覚的に確認できるだけでなく、腫瘍学的過程を除外するための生検も行うことができます。患者の80～90%に、限定的な充血、粘膜の乳頭状または水疱性変化、膀胱内の粘液または便の粒子が認められます。粘膜の水疱性浮腫の発症により、瘻孔管を特定できない場合もあります。このような場合は、カテーテルを挿入し、瘻孔管の造影検査を行うことをお勧めします。瘻孔は膀胱の頂点に位置することが多いことを覚えておく必要があります。
腸膀胱瘻（最も一般的）は原発性腸疾患の結果として発生することを考慮すると、診断プロセスと治療戦略の決定に外科医が関与する必要があります。
連絡先
処理 尿路上皮瘻
腎瘻および尿管腸瘻に対する保存的治療は効果がありません。腸内容物の持続的な流出は腎瘻腎炎の悪化を伴い、化膿性瘻および敗血症の発症に寄与するため、早期の外科的治療の適応とみなされます。
重度の身体障害を呈し、衰弱しているS状結腸憩室症やクローン病に起因する小膀胱腸瘻に対しては、外科的介入の準備として保存的治療を行うことが推奨される場合もあります。スルホンアミド、メトロニダゾール、広域スペクトル抗生物質、グルココルチコイド、メルカプトプリンなどが処方されます。
尿管瘻を閉じ、その原因となった疾患を除去することを目的とした外科的介入が、主な根本的な治療法です。
尿管瘻の外科的治療
尿管瘻の根治的外科治療。適応：尿管瘻。外科的治療の標準的な方法は、瘻孔形成の原因となった病巣を除去する一期的または多期的瘻孔形成術を行うことと考えられています。
多段階瘻形成術では、尿と便の予備的な導出が行われます。腎瘻および尿管瘻の場合は、膿瘍部位の消毒と後腹膜組織のドレナージが必要になる場合があります。尿流動態が悪化した場合は、腎瘻造設術が必要となります。多段階介入は患者の忍容性が高く、術後合併症も少なくなります。
一期的手術は、炎症過程（腎盂腎炎、膀胱炎、大腸炎）の悪化を避け、腎臓、尿路、腸管の機能を温存した状態で行われます。これにより、患者の治療とリハビリテーションにかかる時間が大幅に短縮されます。
腎腸瘻に対する一期的手術は、通常、腰椎アプローチで行われます。まず腎臓の手術（多くの場合、腎摘出術が適応となります）を行い、次に瘻孔を完全に切除します。次に腸管の手術を行います。腸管の手術量は、原発疾患の性質、患者の状態、瘻孔の開口部の位置に応じて異なります。後腹膜組織のドレナージによって手術は完了します。
化膿性病変と腎機能低下を伴う腸尿管瘻に対する最も一般的な外科的介入は腎尿管切除術です。腸の瘻孔は縫合され、切除が行われることはまれです。腎機能が良好な場合は、臓器温存手術（尿管膀胱吻合術を伴う尿管切除、ボアリ手術、または腸尿管形成術）が行われます。
膀胱腸瘻に対する一期的手術は、下正中線経腹膜アプローチによって行われます。腹腔内の再手術では、特に瘻孔形成に関与する臓器の状態を確認します。腸管ループ、膀胱壁、そして瘻孔部位を鈍的および鋭的に動かします。さらに分離を行う際には、瘻孔部位を迂回することが望ましいため、その後、瘻孔開口部から1.5～2cm離れた膀胱壁を切開し、境界切開によって膀胱を瘻孔集塊および腸から分離します。
腸および膀胱疾患の病因を特定する必要がある場合は、緊急生検を実施し、その後膀胱再建術を行います。外科的矯正を必要とする他の病理学的変化がない場合は、フォーリーカテーテルを用いて尿道からドレナージを行いながら、2列連続結節縫合糸でしっかりと縫合します。場合によっては（重度の膀胱炎、IVO、尿道下行枝の低血圧など）、膀胱上吻合術が行われます。その後、腸管手術が行われますが、その範囲は、検出された疾患の特徴、病理学的過程の有病率、および消化管の状態によって異なります。
膀胱が虫垂と交通している場合は、虫垂切除術が行われます。小腸瘻に対しては、腸管切除と腸管開存性の回復を目的とした「端々吻合」または「側々吻合」が最適な方法です。腸憩室症に起因する膀胱腸瘻の場合は、移動した腸管を慎重に再手術し、憩室部位を特定する必要があります。腸管の限られた領域に孤立性の憩室がある場合は、瘻管を健常組織内で切除し、S状結腸欠損部を二列ビクリル縫合糸で横方向に縫合する方法が適切です。
多発性憩室炎によりS状結腸壁の破壊的変化、長腸結腸の形成、または臓器の腫瘍病変が生じた場合は、端々吻合と2列連続結腸縫合を施して、健康な組織内のS状結腸を切除する必要があります。
腹腔内の液をシリコンチューブで排出し、層ごとに縫合します。
急性発症、炎症性浸潤、広範囲骨盤内膿瘍、放射線障害、中毒、そして重症癌患者には、多段階手術が推奨されます。第一段階では、人工肛門造設と尿路変更が必要です。患者の全身状態が改善した後（平均3～4ヶ月後）、瘻孔形成術を行うことができます。
高リスク患者に対する外科的治療は、フォーリーカテーテルまたは膀胱上瘻造設術を用いた膀胱の完全排泄です。排便は人工肛門を用いて行われます。