目のジフテリア

ジフテリアは、感染の侵入口となる部位に線維素性炎症を特徴とする急性感染症です。これがこの病名の由来です（ギリシャ語で「ジフテラ（diphtera）」はフィルムを意味します）。

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眼ジフテリアの原因と疫学

ジフテリアの原因菌は、外毒素を分泌するレフラー桿菌です。感染源は病人または保菌者です。現在、主な感染源は保菌者であり、健康な人も感染源となります。レフラー桿菌は、病人または保菌者の咽頭粘液や鼻腔粘液とともに体外に排出されます。感染経路は空気感染です。

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眼ジフテリアの病因

病原体は体内に侵入すると、侵入口（咽頭、上気道、結膜）に留まり、粘膜の壊死を引き起こし、線維性膜を形成して下層組織と強固に融合します。バチルスが分泌する外毒素は、局所症状と全身症状の両方を引き起こし、血液中に吸収されて様々な臓器に損傷を与えます。

眼ジフテリアの症状

潜伏期間は2～10日です。2～10歳の乳幼児に最も多く発症します。臨床的には、咽頭ジフテリア、喉頭ジフテリア、鼻ジフテリア、眼ジフテリア、そしてこれらの複合型に分類されます。眼ジフテリアはまれな病型であり、主に上気道ジフテリアと合併します。眼瞼および眼粘膜の皮膚に生じる一次性ジフテリア病変は極めてまれです（図15）。

眼瞼ジフテリアは、咽頭、鼻、眼粘膜の損傷後、またはジフテリアが存在する場合に発症します。眼瞼の充血と透明な水疱の出現が特徴です。水疱はすぐに破れ、その場所に灰色のかさぶたが残ります。かさぶたは徐々に大きくなり、痛みのない潰瘍へと変化します。その結果、瘢痕性変化が起こり、場合によっては眼瞼の変形につながります。

ジフテリア性結膜炎はまぶたの皮膚病変よりも一般的であり、ジフテリア性、クループ性、カタル性などさまざまな形で臨床的に発現することがあります。

ジフテリア型の最も重症度は、まぶた、特に上まぶたの急激な腫れ、圧迫、充血から始まります。まぶたは非常に密集しているため、反転できません。結膜腔からの分泌物は少量で、粘液膿性です。1〜3日後、まぶたは柔らかくなり、分泌物の量が増えます。まぶたの軟骨の粘膜、移行性のひだ、肋間腔、まぶたの皮膚、時には眼球の粘膜に、下にある組織としっかりと融合した汚れた灰色の膜が現れるのが特徴です。それらを除去しようとすると、出血して潰瘍化した表面が露出します。膜の出現から自然拒絶まで、7〜10日かかります。膜の拒絶期間中、分泌物は完全に膿性になります。この病気の結果として、粘膜に星状の瘢痕が形成されます。まぶたと眼球が癒着することもあります（眼瞼癒着）。まぶたの内反や睫毛乱生（睫毛乱生）の可能性もあります。ジフテリア性結膜炎の最も深刻な合併症の一つは、栄養機能の低下、ジフテリア毒素の影響、そして化膿性感染の蓄積によって角膜潰瘍が発生することです。場合によっては、眼球のしわを伴う全眼球炎を発症することもあります。E.I.コバレフスキー（1970）によると、この形態の疾患は眼粘膜ジフテリア症例の6%に発生します。

クループ型ははるかに多く（80%）みられます。クループ型では、炎症症状はそれほど強くありません。膜は主に眼瞼粘膜に形成され、まれに移行性のひだが形成されることもあります。膜は薄く、灰色がかった汚れた色をしており、表面で容易に除去でき、わずかに出血した表面が露出します。膜の跡に瘢痕が残るのはまれです。角膜は通常、この過程に関与しません。予後は良好です。

ジフテリア性結膜炎の最も軽症な形態はカタル型で、症例の14%に認められます。この形態では、塗抹標本は現れず、結膜の充血と浮腫のみが観察され、その強度は様々です。全身症状は軽微です。

結膜ジフテリアの診断は、全体的および局所的な臨床像、眼や鼻咽頭の粘膜からの塗抹標本の細菌学的検査のデータ、および疫学的履歴に基づいて行われます。

眼ジフテリアの鑑別診断

この疾患は、膜性肺炎球菌性、ジフテリア様アデノウイルス性結膜炎、流行性コッホ・ウィークス結膜炎と区別する必要があります。前者は、上気道カタルまたは肺炎を特徴とし、結膜腔分泌物中に肺炎球菌が存在します。ジフテリア様型のアデノウイルス結膜炎は、場合によってはフィルム形成を伴い、臨床的にはジフテリア性またはクループ型の眼ジフテリアに類似していますが、後者とは異なり、患者は上気道カタルを発症し、耳介前リンパ節の腫脹と痛みがみられます。主に乳幼児が罹患します。ジフテリア様型のアデノウイルス結膜炎のフィルムは灰色で圧痛があり、簡単に除去できます。分泌物は非常に少量で、粘液膿性であり、レフラー菌は含まれていません。

流行性結膜炎（コッホ・ウィークス）は、温暖な気候の地域でより多く見られます。結膜は黄褐色で、粘膜の顕著な浮腫、結膜下出血、眼窩粘膜の硝子化が特徴的です。細菌学的検査ではコッホ・ウィークス桿菌が検出されます。

ジフテリアは視覚器官に合併症を引き起こす可能性があることに注意する必要があります。これらは主に動眼神経の中毒性病変であり、外転神経の麻痺または麻痺の結果として、調節麻痺、眼瞼下垂、斜視（通常は輻輳性）の発現につながります。顔面神経麻痺を伴う場合、兎眼が観察されます。小児における中毒性ジフテリア性視神経炎はまれです。

ジフテリアの診断において、どの部位であっても細菌学的検査が中心的な役割を担います。これは細菌学検査室で行われます。通常、咽頭、鼻腔からの粘液、結膜腔からの分泌物などが検査されます。材料は採取後3時間以内に検査室に提出する必要があります。細菌学的検査（アニリン染料を用いた塗抹標本の染色）は予備的な検査法としてのみ用いられます。結膜腔にはジフテリア菌と形態学的に類似した乾皮症菌が存在することが多いため、この検査では十分な情報が得られません。

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眼ジフテリアの治療

眼ジフテリア患者は、必ず特別な搬送手段で感染症専門病院へ搬送されます。治療は、ベズレドカ法を用いた抗ジフテリア抗毒素血清の即時投与から始まります。投与量は、病変の局在と重症度によって異なります。眼、咽頭、鼻の局所性ジフテリアには、10,000～15,000AE（1クールあたり最大30,000～40,000AE）が投与され、広範囲ジフテリアの場合は投与量が増加します。血清に加えて、テトラサイクリン系抗生物質とエリスロマイシンが年齢に応じた用量で5～7日間処方されます。解毒療法（ヘモデズ、ポリグルシン）、ビタミン療法（ビタミンC、ビタミンB群）が適応となります。局所的な眼治療を行う前に、結膜腔および膜表面から分泌物を採取し、細菌学的検査を行う必要があります。眼の局所治療は、温かい消毒液で頻繁に眼を洗浄すること、抗生物質溶液を点眼すること、そしてまぶたの裏にテトラサイクリン系抗生物質を含む眼軟膏を塗布することから成ります。角膜の状態に応じて、散瞳薬または縮瞳薬が処方されます。

眼ジフテリアが疑われる場合、患者は感染症病院の診断科に入院し、検査と診断の確定が行われます。ジフテリア患者を受け入れた診療所は、特別な消毒処置を受けます。

眼ジフテリアの予防

眼ジフテリアの予防は、上気道ジフテリア患者の隔離、適時かつ適切な治療、能動免疫、細菌保有者の早期発見とその治療から成ります。

眼ジフテリアは角膜合併症が頻繁に起こるため予後は深刻です。