慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎は、中耳に細菌感染を伴う重篤な疾患です。通常、特に生後5年間の急性中耳炎が未治療のまま放置された結果であり、中耳の粘膜や構造に炎症後変化が生じ、慢性化の一因となります。WHOは慢性化膿性中耳炎を次のように定義しています。「鼓膜の穿孔から耳からの分泌物が2週間以上持続する状態」。WHOは同じ報告書の中で、耳鼻咽喉科医協会がこの期間を4週間に延長することを主張していると述べています。通常、慢性中耳炎は適切な治療を受けないと、数ヶ月、場合によっては数年にわたって膿性分泌物の排出が観察されます。この病理学的プロセスは、中耳の骨構造の破壊と進行性の難聴につながります。

疫学

WHO によれば、6,500 万～3 億 3,000 万人が慢性化膿性中耳炎に罹患しており、そのうち 60% (3,900 万～2 億人) が重度の難聴を患っています。

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原因 慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎の菌叢構成は、急性中耳炎の菌叢構成とは異なります。慢性化膿性中耳炎は、多くの場合、複数の病原体が同時に原因となります。その中には、好気性菌（黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、化膿レンサ球菌、肺炎桿菌、ミラビリス菌、緑膿菌など）が含まれます。慢性化膿性中耳炎の一般的な増悪期では、嫌気性菌が分離されることは稀で、通常はペプトストレプトコッカス属の菌が代表的です。しかし、真珠腫では、その基質内の環境が嫌気性菌の存在に有利であるため、嫌気性菌がより多く見られます。

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危険因子

慢性化膿性中耳炎の発症には、感染（細菌、ウイルス、真菌）、機械的、化学的、熱的、放射線的など、さまざまな要因が関係します。慢性化膿性中耳炎は通常、急性中耳炎が未治療または不十分に治療された結果発生します。

慢性化膿性中耳炎の原因としては、抗菌薬に耐性を持つ病原菌の毒性株、急性中耳炎の繰り返しによる鼓室の瘢痕形成、耳管の機能不全などが挙げられます。急性中耳炎から慢性化は、免疫不全状態（後天性免疫不全症候群（AIDS）、化学療法薬の長期投与など）、妊娠、血液疾患、内分泌疾患（糖尿病、甲状腺機能低下症）、上気道疾患（鼻中隔湾曲症、アデノイドなど）、医原性要因によっても促進されることがあります。

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症状 慢性化膿性中耳炎

患者は通常、耳からの周期的または持続的な膿性分泌物、難聴、周期的な耳の痛み、耳鳴り、めまいを訴えます。ただし、これらの症状が全くない場合もあります。耳からの分泌物は主に粘液膿性ですが、肉芽やポリープがある場合は血膿性になることもあります。中鼓室炎の経過は通常、上鼓室炎に比べて良好で、重篤な頭蓋内合併症はそれほど多くありません。症状が悪化する原因としては、風邪、耳への水の浸入、鼻や鼻咽頭の疾患などが挙げられます。これらの場合、膿性分泌物が増加し、体温が上昇し、耳に脈動感が現れ、時には軽い痛みを感じることがあります。

上鼓室炎では、炎症は主に鼓室上腔（上鼓室床と乳様突起）に局在し、穿孔は通常、鼓室の弛緩部に発生しますが、他の部位に広がることもあります。上鼓室炎は、中鼓室炎と比較して病状が重篤なのが特徴です。化膿性疾患は、粘膜の襞と耳小骨によって形成される狭く曲がりくねったポケットが多数存在する領域で発生します。この病型では、中耳の骨構造の損傷が観察されます。上鼓室、耳管、幽門、乳頭細胞の骨壁に齲蝕が発生します。

上鼓室炎の患者は通常、耳からの膿性分泌物（通常は腐敗臭を伴う）と難聴を訴えます。耳の痛みや頭痛は、合併症のない上鼓室炎では典型的ではなく、これらの症状がある場合は通常、合併症を示唆します。外側三半規管の被膜が齲蝕に侵されると、患者はめまいを訴えることがあります。顔面管の骨壁が破壊されると、顔面神経麻痺を引き起こす可能性があります。上鼓室炎の患者に頭痛、顔面神経麻痺、または前庭障害が現れた場合は、直ちに入院して検査と治療を受ける必要があります。

慢性化膿性中耳炎の特徴的な症状は、一般的に伝音性難聴とされています。しかし、長期にわたる経過をたどると、混合型の難聴がしばしば観察されます。混合型の難聴の発症原因は、内耳迷路の窓を通して炎症性メディエーターが内耳に及ぼす影響と考えられています。慢性化膿性中耳炎では、迷路の窓の透過性が高まることが証明されています。形態学的には、基底カールにおける外耳道および内耳道の有毛細胞の喪失が検出されます。さらに、炎症時には蝸牛の血流が減少します。活性炎症メディエーターであるヒスタミンは、外耳道の流出性神経支配にも影響を与え、フリーラジカルは有毛細胞に直接損傷を与える可能性があります。同時に、エンドトキシンはNa-K-ATPaseを阻害し、内リンパのイオン組成を変化させます。

慢性化膿性中耳炎における感音難聴の重症度は、患者の年齢と病気の持続期間によって異なり、高周波（高周波の知覚を担う有毛細胞が前庭窓に近い位置にある）でより顕著になります。

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フォーム

臨床経過と病気の重症度に応じて、慢性化膿性中耳炎には2つの形態があります。

• 中鼓室炎（慢性の鼓室性化膿性中耳炎）
• 上鼓室炎（慢性上鼓室前庭部化膿性中耳炎）。

これらの病型の根本的な違いは、中鼓室炎では粘膜が侵され、骨は常に無傷であるのに対し、上鼓室炎では病変が中耳の骨構造にまで及ぶことです。中鼓室炎では、病変は主に鼓室の中部および下部の粘膜、そして耳管の領域に及びます。この病型では、鼓膜の伸展していない部分が保存されており、穿孔は通常、伸展した部分に発生します。

ほとんどの場合、上鼓室炎は真珠腫の漏出を伴います。真珠腫は、白っぽい真珠色の表皮形成物で、通常は結合組織膜（マトリックス）を有し、重層扁平上皮で覆われ、骨に密着し、しばしば骨内に増殖します。真珠腫は、外耳道の表皮が鼓膜の縁の穿孔を通して中耳腔内に侵入することで形成されます。こうして、表皮は真珠腫膜を形成します。表皮層は常に成長と剥離を繰り返し、膿や腐敗産物の刺激作用によってこのプロセスが悪化します。真珠腫の塊が成長し、周囲の組織を圧迫して破壊し始めます。真珠腫は、その発生部位によって以下のように分類されます。

• 屋根裏;
• 副鼻腔真珠腫;
• 緊張部の退縮性真珠腫。

鼓室真珠腫は、鼓膜の軟部における陥凹または穿孔によって定義されます。鼓室、鼓室後部、そしてまれに前庭部、乳頭突起、または鼓室にまで広がります。

副鼻腔真珠腫は、鼓膜緊張部の後方上方の穿孔または陥凹から生じます。腫瘍は鼓室洞および鼓室後部に広がり、そこからキヌタ骨の下、さらには鼓室床、鼓室洞、または洞前庭部へと広がります。

緊張部陥凹性真珠腫は、耳管開口部を含む緊張部全体の陥凹または穿孔により発生します。腫瘍は槌骨襞の下の骨床、キヌタ骨体または槌骨頭まで広がります。

真珠腫は発生原因によって以下のように分類されます。

• 引き込みポケット;
• 原発性真珠腫（類表皮嚢胞に似ている）
• 移植性真珠腫。

真珠腫の発生原因の80%は、陥凹ポケットです。陥凹ポケットの形成原因としては、上気道の炎症、中耳腔内の陰圧、鼓膜固有層の萎縮、鼓膜多層上皮の機能不全などが挙げられます。

陥没ポケットの発達には 3 つの段階があります。

• ステージ1：陥凹ポケットが安定している。聴力は保たれ、ポケットの底部は容易に観察できる。治療は保存的である。
• ステージ2：不安定な陥凹ポケット。聴力は保たれますが、鼓膜の低形成が認められます。治療は鼓室チューブの挿入を中止することです。
• ステージ3 - 不安定な陥凹ポケット。骨輪が侵食され、陥凹ポケットが鼓室隆起部の壁と癒着し、炎症の兆候が現れます。治療：鼓室形成術と鼓膜の補強。

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合併症とその結果

抗菌療法が用いられているにもかかわらず、慢性化膿性中耳炎は依然として難聴の主な原因です。さらに、この過程は、乳様突起炎、髄膜炎、脳膿瘍、副鼻腔血栓症といった重篤な感染性合併症を引き起こす可能性があります。慢性化膿性中耳炎は、増悪するたびに多くの解剖学的構造に変化が生じます。これらの合併症の発症リスクと解剖学的構造の温存の必要性から、この疾患の診断と治療には厳格なアルゴリズムが遵守されるべきです。

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診断 慢性化膿性中耳炎

耳鏡検査は慢性化膿性中耳炎を検出するためのスクリーニング方法と考えられています。

慢性化膿性中耳炎の診断方法には以下のものがあります。

• 耳道を徹底的に洗浄した後、内視鏡検査または耳鼻咽喉科検査による一般的な検査：
• 聴管の機能を評価するチムナノメトリーを含む聴覚検査。
• 分泌物を耳道に押し出すバルサルバ法：
• 細菌叢と抗生物質に対する感受性の必須研究。
• 瘻孔検査;
• 側頭骨のCTスキャン。

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差動診断

中鼓室炎と上鼓室炎の鑑別診断が必要です。

神経症状がある場合は神経科医の診察が必要です。

処理 慢性化膿性中耳炎

治療の目標：感染源を除去し、聴力を改善すること。

入院の適応

緊急入院の適応となるのは、慢性化膿性中耳炎の合併症で、頭蓋内合併症（脳膿瘍、髄膜炎、くも膜炎など）、顔面神経麻痺、乳様突起炎などです。

非薬物治療

真珠腫がある場合の保存的治療は中耳腔の洗浄から成りますが、表皮の成長を刺激し、真珠腫をより深部まで拡大させる可能性があるため、必ずしも正当化されるわけではありません。

慢性中耳炎の保存的治療は、分泌物を伴う慢性中耳炎（病気の悪化、粘膜炎（慢性滲出性過程））にのみ適切です。同時に、保存的治療は術前の準備としてのみ考慮されるべきです。なぜなら、各悪化は中耳に様々な重症度の線維性変化の発症につながるからです。手術が長期間延期されると、慢性化膿性中耳炎の結果、中耳の音伝導系の軽微な障害があっても、聴力改善手術から最大の機能効果を得ることができません。悪化を排除した後、鼓室形成術が行われるか、または消毒段階が鼓室形成術と組み合わされます。

慢性化膿性中耳炎の保存的治療（術前処置）は通常、外来で行われます。入院前には、すべての患者に以下の治療手順が示されます。

• 治療的バルサルバ法;
• 定期的に耳をすすいで乾燥させる衛生管理。
• 現地で抗生物質を投与する。

耳を徹底的に洗浄し、その後 0.9% 塩化ナトリウム溶液またはシプロフロキサシン溶液 (1 回の洗浄につき 20 ml) で洗浄を行います。

このタイプの洗浄法は、分泌物の機械的除去と炎症組織への抗生物質の局所作用を組み合わせたものです。外来診療におけるシプロフロキサシンによる洗浄は、患者自身が自宅で点耳薬として抗生物質を局所的に使用することと併用する必要があります。治療開始から2～3日以内に増悪が治まらない場合、またはさらに、痛み、外耳道後上壁の突出、脳全体の症状などの症状が現れた場合は、緊急の外科的介入が必要です。

手術前の準備に戻ると、その目的は中耳の炎症過程を止め、さらなる外科的介入のための条件を整えることであることに留意する必要があります。

抗生物質の使用期間が適切であること、また真菌感染の再発を防ぐために、7 日から 10 日間の保存的治療が推奨されます。

薬物治療

慢性化膿性中耳炎の悪化を治療するため、耳の手術の準備のため、あるいは鼓室形成術後の合併症を予防するために抗生物質を使用するかどうかは、議論の多い問題です。多くの場合、個人の好みに基づいて決定されます。

抗生物質または消毒薬による局所治療と徹底した耳の衛生管理を組み合わせることで、無治療または耳の衛生管理のみの場合よりも耳漏の除去に効果的です。抗生物質または消毒薬による局所治療は、全身性抗生物質による治療よりも効果的です。局所性抗生物質と全身性抗生物質の併用治療は、局所性抗菌薬単独の治療よりも効果的とは考えられていません。キノロン系抗生物質の局所使用は、他の抗生物質よりも効果的です。

手術前に10日間の点耳薬を投与します。現在、市場には多くの点耳薬があり、原則として局所用抗生物質溶液であり、グルココルチコイドと組み合わせて使用される場合もあります。それらの多くには、アミノグリコシド系抗生物質（ゲンタマイシン、フラマイセチン、ネオマイシン）が含まれていることを覚えておく必要があります。動物実験における蝸牛膜の透過性に関する研究データは、経鼓室投与されたアミノグリコシドが内耳に耳毒性を及ぼす可能性があることを証明しています。このため、鼓膜穿孔がある場合は、アミノグリコシドを含む点耳薬の使用を中止する必要があります。これらは、鼓膜穿孔のない外耳炎および急性中耳炎にのみ使用されます。リファマイシン、ノルフロキサシン、またはシプロフロキサシンを含む点耳薬は、現在、穿孔性中耳炎に安全に使用できる唯一の点耳薬であると考えられています。

外科的治療

外科的介入の目的は、中耳の機能を回復させ、感染の侵入を防ぐことです。保存的治療が効果がなく、増悪が解消されない場合は、外科的介入が適応となります。外科的介入では、消毒、再建、そして（可能であれば）聴力改善の段階を組み合わせる場合があります。これは、鼓室形成術、上顎切開術、外耳道切開術を併用した個別の上顎洞切開術、あるいは極端な場合には根治手術となる場合もありますが、その場合は必ず耳管の閉塞または小鼓室の形成が必要となります。増悪を解消するための保存的治療期間を決定するための規則はありません。治療前の炎症過程の期間と性質、合併症の有無、あるいは合併症の発症の可能性によって異なります。もちろん、「乾燥」した耳への外科的介入は、乳様突起切除術を回避できる可能性があるため、より穏やかなものとなります。乳様突起切除術を行わない鼓室形成術後の「乾燥した」耳に対するこのような介入の結果は良好です。

しかし、鼓膜穿孔を伴う「乾燥した」耳であっても、手術部位の無菌状態が確実とは言えません。膿性分泌物の有無に関わらず、患者の20%に従来の全身抗生物質療法に反応しない微生物が認められます。そのため、このような手術は「条件付き播種」とみなされ、術前の準備と術後の抗生物質予防が必要となります。

従来、慢性化膿性中耳炎と真珠腫は中耳の根治手術で治療されます。

もちろん、最も重要な点は真珠腫の予防であると考えられているため、早期の耳の手術に関する論文が最初にあるべきです。ほとんどの場合、陥凹ポケットの領域の鼓膜を軟骨で強化することで、陥凹と真珠腫の発生を防ぐことができますが、この段階では患者の生活の質は実質的に影響を受けないため、医師は患者に外科的介入の必要性を納得させる必要があります。ただし、陥凹ポケットが必ずしも進行して真珠腫の発生につながるわけではないことを覚えておく必要があります。それでも、適切な管理によってのみ、プロセスの進行を監視することができます。したがって、できれば同じ医療機関で患者を監視し、所見をビデオで記録する必要があります。

外科的介入戦略を選択する上で2番目に重要なポイントは、側頭骨CT検査です。しかし残念ながら、真珠腫に関しては、この検査法の診断特異度と感度は、肉芽組織や線維組織の指標とほぼ同等です。真珠腫の耳鏡所見が軽微な場合、CT検査は診断的意義を失い、個々の患者の解剖学的特徴を示す地図としてしか機能しません。そのため、前庭部や乳様突起細胞の暗色化は、真珠腫と診断されることがよくあります。ロシアでは、このため耳鼻科医は耳介後部アプローチと根治的介入を選択する傾向があります。

3つ目の重要な点は、手術アプローチの選択です。耳の慢性化を伴う症例では、ほとんどの場合、前庭部周囲細胞領域に顕著な硬化過程が認められます。前庭部は一般的に小さく、耳の後ろからアプローチするには、かなり大きな硬化骨塊を切開する必要があります。そのため、耳の後ろからアプローチし、外耳道後壁を除去する場合、術後の空洞の大きさは事前に大きく設定されています。この点で、外側三半規管瘻を伴う広範な真珠腫や顔面神経麻痺の場合を除き、耳介内からのアプローチが推奨されます。このようなアプローチにより、真珠腫の境界に到達した時点で手術を中止することができ、術後の影響を受けない骨構造を保護することができます。これにより、耳珠または耳介後面から採取した自家軟骨を使用して、外耳道の耳床外側壁、耳介後壁および後壁を術中に修復することが容易になります。

真珠腫が再発した場合は繰り返し手術が必要となります。

外耳道後壁を最も器官温存する手術法として真珠腫手術法の利点を忘れてはならない。

したがって、慢性化膿性中耳炎の保存的治療は、中耳への外科的介入の術前準備とみなされます。中耳系の健全性が早期に回復すればするほど、中耳の正常な機能を確保する最も重要なメカニズムの一つである粘液繊毛輸送系がより健全になり、難聴の感音性要素がより顕著に軽減されます。

さらなる管理

患者の術後ケアは毎日のトイレと耳洗浄で構成されます。

防止

慢性化膿性中耳炎の予防は、急性中耳炎を適時に適切に治療することです。

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予測

適切な時期に外科的治療を行えば、予後は良好です。

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