クリプトコッカス性髄膜炎

脳の軟膜の炎症は、細菌、ウイルス、原生生物だけでなく、真菌感染症によっても引き起こされる可能性があります。クリプトコッカス性髄膜炎は、ヒトの日和見病原体に属するカプセル化された酵母クリプトコッカスネオフォルマンスが影響を受けると発症します。 [1] 1894年にオットー・ブッセとアブラハム・ブシュケによって最初に説明されたため、ブシュケ・ブシュケ病と名付けられました。 [2]

ICD-10によると、疾患コードはG02.1（中枢神経系の炎症性疾患のセクション）であり、真菌症（つまり真菌性疾患）のセクションではB45.1です。

疫学

クリプトコッカス性髄膜炎の10例のうち8例は、HIV / AIDSの人々に影響を及ぼします。

2017年春にTheLancet Infectious Diseasesが発表したデータによると、HIVまたはAIDSの人々の間で、この真菌は年間約22万件のクリプトコッカス性髄膜炎を引き起こし、18万人以上が死亡しています。クリプトコッカス性髄膜炎のほとんどの症例は、サハラ以南のアフリカで発生します。

WHOの統計によると、2017年には、アフリカで165.8千例、アジアで43.2千例、南北アメリカで9.7千例、ヨーロッパ諸国で4.4例のクリプトコッカス性髄膜炎が登録されました。

原因 クリプトコッカス性髄膜炎

このタイプの髄膜炎の理由  は、環境に生息する真菌クリプトコッカスネオフォルマンス（シロキクラゲ綱、フィロバシディエラ属）の感染です：土壌（ほこりを含む）、腐った木材、鳥（鳩）やコウモリの糞、など..。感染は、好気性の手段によって発生します-真菌のエアロゾル担子胞子の吸入によって、しかし十分なレベルの免疫を持つほとんどの人々では、C。ネオフォルマンスは病気の発症を引き起こさず、オプションの細胞内日和見微生物（他の人々に感染することはできません）のままです）。また読む- クリプトコッカス-クリプトコッカス症の原因物質 [3]

原則として、クリプトコッカス性髄膜炎は、HIV感染（ステージIVB）で、二次感染として、および長期の免疫抑制を伴う他の疾患で免疫系が機能していない人々に発症します。 [4]

原因cryptococciに髄膜の炎症は、大脳または肺外形とみなされ クリプトコッカス脳や脊髄への気道や肺からC.ネオホルマンスの血行普及後に発生し、。 [5]

危険因子

クリプトコッカス性髄膜炎を発症するリスクが最も高い要因は次のとおりです。

• 新生児期（新生児期）および乳児の未熟児;
• HIV感染症およびAIDS患者の癌（白血病、多発性黒色腫、リンパ肉腫を含む）の免疫系の弱体化 ;
• 糖尿病;
• ウイルス性肝炎およびその他の免疫複合疾患;
• 鎌状赤血球貧血;
• 腫瘍学的診断の存在下での化学療法;
• 電離放射線の許容速度を超える;
• 抗生物質またはステロイドによる長期治療;
• 血管内カテーテルとシャントの設置;
• 骨髄または内臓移植。

病因

多糖類莢膜（食作用を抑制する）によってヒト免疫細胞から保護されているクリプトコッカスは、宿主細胞を破壊する可能性のある酵素であるプロテアーゼ、尿素、ホスホリパーゼ、ヌクレアーゼを分泌します。 [6]

そして、クリプトコッカス症の病因は、これらの酵素が膜の溶解、分子の修飾、細胞小器官の機能不全、および細胞骨格の変化によって細胞に損傷を与えるという事実にあります。 [7]

真菌のセリンプロテアーゼは、細胞タンパク質のペプチド結合を破壊し、免疫グロブリンと免疫エフェクター細胞のタンパク質を分解し、C。ネオフォルマンスは単核貪食細胞（マクロファージ）内で複製し、それらの増殖を促進します。 [8]

さらに、内皮細胞を通過し、感染したマクロファージ内に移動することにより、クリプトコッカスは血液脳関門（BBB）の完全性を破壊します。真菌は血流を介して脳脊髄液に広がり、次に脳の軟膜に広がり、ゼラチン状の偽嚢胞の形で脳組織に真菌細胞の「コロニー」を形成します。 [9]

症状 クリプトコッカス性髄膜炎

クリプトコッカス性髄膜炎の最初の兆候は、発熱（温度が+ 38.5-39°Cに上昇）と激しい頭痛です。

また、臨床症状は、吐き気と嘔吐、発作、首のこわばり（こわばり）、光に対する目の感受性の増加、意識と行動の障害によって現れます。 [10]

専門家によると、 髄膜症候群の発症 は、髄膜への細菌による損傷よりも遅いとのことです。

 

合併症とその結果

クリプトコッカスによって引き起こされる真菌性髄膜炎の合併症と結果は次のとおりです。

• 頭蓋内圧の有意な増加;
• 視神経の顔面および萎縮性変化の不全麻痺/麻痺を伴う脳神経への孤立した損傷（眼の問題につながる）;
• 皮質下および大脳半球の組織への炎症過程の広がり-クリプトコッカス性髄膜脳炎;
• 脳膿瘍（クリプトコッコマ）の発症;
• 硬膜下腔への浸出（硬膜下）;
• 脊髄損傷;
• 精神的な変化と認知機能の低下。

診断 クリプトコッカス性髄膜炎

病歴と健康診断に加えて、髄膜炎におけるC.ネオフォルマンス感染症の診断には、必然的に血液検査が含まれます：一般的な臨床的および生化学的、C。ネオフォルマンスタンパク質に対する抗体の血清分析、血液培養。

腰椎穿刺が行われる と脳脊髄液の分析が行われ  、抗原と脳脊髄液のbacterioscopic分析（細菌培養）のために。 [11]

機器診断は、胸部X線および脳の磁気共鳴画像法を使用して実行されます。

差動診断

鑑別診断には、細菌性およびウイルス性の病因の髄膜炎および髄膜脳炎、ヒストプラズマ・カプスラタムによる脳損傷、コクシジオイデス・イミティス、ブラストミセス・デルマティディス、またはアメーバ（Naegleria fowleriを含む）が含まれます。

処理 クリプトコッカス性髄膜炎

病因治療は、抗真菌薬が使用されているクリプトコッカスを根絶することを目的としています。

治療計画には、ポリエン系抗真菌性抗生物質アムホテリシンB（アンホテリシン）と抗真菌剤フルシトシン（5-フルオロシトシン）またはフルシトシンの静脈内投与（点滴、中心静脈カテーテルまたは腹膜注入による）が含まれます。 。これらの薬の投与量は、患者の体重に応じて計算されます。

アンホテリシンBは腎臓に毒性作用を及ぼし、フルシトシンの副作用は骨髄の造血機能の阻害、呼吸停止または心停止、皮膚病変の発生などである可能性があるため、患者の状態を常に監視する必要があります。表皮壊死症等の 

2010 IDSA（Infectious Diseases Society of America）アップデートで公開された推奨事項によると、治療は10年間変更されていません。一次抗真菌治療は、以下の3種類の患者の誘導、強化、維持に基づいています。 [12]

HIVに関連する病気

• 誘導療法
  • アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7-1.0 mg / kg /日）+フルシトシン（100 mg / kg /日経口）2週間（A1エビデンス）
  • リポソームアンホテリシンB（3-4 mg / kg /日）またはアンホテリシンB脂質複合体（5 mg / kg /日;腎機能のモニタリング）+フルシトシン（100 mg / kg /日）2週間（エビデンスB2）
  • アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7〜1.0 mg / kg /日）またはリポソームアンホテリシンB（3〜4 mg / kg /日）またはアンホテリシンB脂質複合体（5 mg / kg /日、フルシトシンに不耐性の患者の場合）4〜 6週間（証拠B2）
• 導入療法の選択肢
• アンホテリシンBデオキシコール酸+フルコナゾール（B1証拠）
• フルコナゾール+フルシトシン（証拠B2）
• フルコナゾール（B2証拠）
• イトラコナゾール（C2証拠）
• フルコナゾール（400mg /日）8週間（データA1）
• フルコナゾール（200mg /日）を1年以上（A1エビデンス）
• 1年以上のイトラコナゾール（400mg /日）（エビデンスC1）
• アンホテリシンBデオキシコール酸（1 mg / kg /週）を1年以上（エビデンスC1）
• 強化療法
• 支持療法
• 支持療法の選択肢

移植関連疾患

• 誘導療法
  • リポソームアンホテリシンB（3-4 mg / kg /日）またはアンホテリシンB脂質複合体（5 mg / kg /日）+フルシトシン（100 mg / kg /日）2週間（エビデンスB3）
• 導入療法の選択肢
• リポソームアンホテリシンB（6 mg / kg /日）またはアンホテリシンB脂質複合体（5 mg / kg /日）を4〜6週間（エビデンスB3）
• アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7 mg / kg /日）を4〜6週間（エビデンスB3）
• フルコナゾール（400〜800 mg /日）を8週間（エビデンスB3）
• フルコナゾール（200〜400mg /日）6ヶ月〜1年（エビデンスB3）
• 強化療法 
• 支持療法

非HIV /移植関連疾患

• 誘導療法
  • アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7〜1.0 mg / kg /日）+フルシトシン（100 mg / kg /日）を4週間以上（エビデンスB2）
  • アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7-1.0 mg / kg /日）を6週間（エビデンスB2）
  • リポソームアンホテリシンB（3-4 mg / kg /日）またはアンホテリシンB脂質複合体（5 mg / kg /日）とフルシトシン、4週間（エビデンスB3）
  • アンホテリシンBデオキシコール酸（0.7 mg / kg /日）+フルシトシン（100 mg / kg /日）を2週間（エビデンスB2）
• 強化療法
• フルコナゾール（400〜800 mg /日）を8週間（エビデンスB3）
• フルコナゾール（200mg /日）6〜12ヶ月（エビデンスB3）
• 支持療法

アンホテリシンBとフルシトシンの組み合わせは、感染を排除するための最も効果的な手段であることがわかり、アンホテリシン単独と比較してより大きな延命効果を示しました。ただし、フルシトシンはコストがかかるため、病気の負担が大きいリソースが限られた環境では利用できないことがよくあります。Bアンホテリシンおよびフルコナゾールの組み合わせが検討されているとB.アムホテリシン有するものと比較して最良の結果が得られています [13]、  [14]、 [15]

治療を行わないと、臨床経過は混乱、発作、意識レベルの低下、昏睡に進行します。

痛みに強い頭痛は、コンピューター断層撮影またはMRIによる適切な神経画像評価の後、脊椎減圧で治療することができます。1回の腰椎穿刺で排出できる脳脊髄液の安全な最大量は不明ですが、10mlごとに圧力チェックを行って最大30mlを除去することがよくあります。 [16]

防止

真菌クリプトコッカスネオフォルマンスによる感染の予防は、まず第一に、弱い免疫システムで必要です。 [17]ほこりの多い場所を避け、土地で作業することをお勧めします。HIV陽性の人は継続的な抗レトロウイルス療法を受ける必要があります。

予測

治療なしでは、真菌性髄膜炎の予後は不良です。 

初期の予後は、次のような死亡の予測因子に依存し [18]、  [19]：

• 脳脊髄液の開放圧は25cm以上の水です。美術。
• 脳脊髄液中の白血球数が少ない
• 感覚障害
• 後期診断
• CSF抗原の力価の増加
• 感染クリアランス率
• CSF中の酵母の量が10mm ³を超える （ブラジルでの一般的な慣行） [20]
• すでに述べたものに加えて、非HIV患者とこれらの患者の予後因子：
  • 弱い炎症反応のマーカー
  • 頭痛はありません
  • 主要な血液悪性新生物
  • 慢性腎臓病または肝臓病

死亡率は、リソースの設定に応じて国ごとに異なります。それは米国とフランスで高いままであり、10週間の死亡率は15％から26％の範囲であり、診断の遅れと免疫応答の機能不全のために、HIVのない患者ではさらに高くなっています。一方、リソースが限られた環境では、ケアへのアクセスが遅れ、医薬品、圧力計、最適なモニタリングが利用できないため、死亡率は10週間で30％から70％に増加します。