足の神経障害：糖尿病性、アルコール性、末梢性、感覚性、中毒性

下肢神経障害と呼ばれる脚の神経疾患は、筋肉や皮膚の運動神経と感覚神経を支配する神経の損傷に関連しています。これにより、感覚の衰弱や完全な喪失、筋線維の緊張と緊張、つまり筋骨格系の運動能力の喪失につながる可能性があります。

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疫学

糖尿病患者における下肢神経障害の発症率は60%を超えています。CDC（米国疾病対策センター）の統計によると、4,150万人のアメリカ人、つまり全米人口の約14%が末梢神経障害を患っています。このような数字は非現実的に思えるかもしれませんが、国立糖尿病研究所の専門家によると、患者の約半数は自分がこの病状にあることすら認識していません。これは病気が初期段階にあり、足指のしびれによる不快感を医師に訴えることさえないからです。

専門家によると、末梢神経障害はHIV感染者の20～50％、化学療法後の癌患者の30％以上に検出されます。

シャルコー・マリー・トゥース遺伝性神経障害は世界中で 280 万人が罹患しており、ギラン・バレー症候群の発症率は多発性骨髄腫の発症率と同様、その 40 倍も低い。

アルコール性神経障害（感覚神経および運動神経）の発生率は、アルコール依存症患者の10%から50%と幅があります。しかし、電気診断法を用いれば、長期アルコール依存症患者の90%で脚の神経学的問題を検出できます。

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原因 下肢神経障害

現代の神経学では、下肢の神経障害の最も一般的な原因は次のとおりです。

• 骨折した骨やそのきついギプス固定（副木、添え木）によって運動神経に直接圧力がかかる傷害。
• 脊髄神経の幹が存在する脊柱管の狭窄（狭まる）、およびその腹側枝の圧迫、または個々の神経根の炎症。
• 外傷性脳損傷、脳卒中、脳腫瘍（主に錐体外路系、小脳、皮質下運動核の領域）
• 感染症（水痘帯状疱疹ウイルスによるヘルペス性脊髄炎、ギランバレー症候群（ガンマヘルペスウイルス亜科のIV型ヘルペスウイルスの感染により発症）、ジフテリア、C型肝炎、ライム病（ダニ媒介性ボレリア症）、エイズ、ハンセン病（らい菌による）、さまざまな病因による髄膜脳炎など）。
• 代謝および内分泌疾患 - 両タイプの糖尿病、ポルフィリン症、アミロイドーシス、甲状腺機能低下症（甲状腺ホルモンの欠乏）、先端巨大症（成長ホルモンの過剰）
• 自己免疫疾患：関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、多発性硬化症（神経のミエリン鞘の破壊を伴う）、急性散在性脳脊髄炎。
• 遺伝性疾患：シャルコー・マリー・トゥース神経障害、フリードライヒ神経変性運動失調症、遺伝性スフィンゴリピドーシスまたはファブリー病、糖生成不全症 2 型（ポンペ病、リソソーム酵素マルターゼの遺伝子の欠陥により引き起こされる）
• 運動ニューロン疾患 - 筋萎縮性側索硬化症;
• 脳の白質の萎縮性変化を伴う皮質下動脈硬化性脳症（ビンスワンガー病）
• 多発性骨髄腫または多重性形質細胞骨髄腫（悪性転化が形質Bリンパ球に影響を及ぼす）
• ランバート・イートン症候群（小細胞肺がんにみられる）、神経芽腫。これらの場合、神経障害は腫瘍随伴性と呼ばれます。
• 全身性血管炎（血管の炎症）。下肢の神経支配障害を伴う結節性関節周囲炎の発症を引き起こす可能性があります。
• 悪性腫瘍に対する放射線療法および化学療法
• エチルアルコール、ダイオキシン、トリクロロエチレン、アクリルアミド、除草剤および殺虫剤、ヒ素および水銀、重金属（鉛、タリウムなど）の毒性作用。
• 抗結核薬イソニコチン酸、ヒダントイン系の抗けいれん薬、フルオロキノロン系抗生物質、脂質低下薬スタチン、ピリドキシン（ビタミン B6）の過剰摂取など、特定の長期薬剤の副作用。
• 体内のシアノコバラミンと葉酸（ビタミンB9とB12）の量が不十分になり、索状脊髄症を発症します。

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危険因子

医師たちは全員一致で、細菌やウイルス感染に対する体の抵抗力に影響を与える免疫力の低下と遺伝（家族歴）が下肢神経障害発症の危険因子であると考えています。

さらに、肥満やメタボリックシンドローム、腎臓や肝臓の機能低下は糖尿病の発症に寄与し、多発性硬化症は糖尿病、腸の問題、甲状腺の病変を引き起こします。

全身性血管炎の危険因子には、HIV、肝炎、ヘルペスウイルス、そして様々な病因に対する体の感受性の上昇などが挙げられます。また、形質細胞骨髄腫は、過体重またはアルコール依存症の患者で発症しやすい傾向があります。

多くの場合、脳への血液供給不足は脳組織の壊死を引き起こしますが、神経線維の髄鞘が十分な酸素を供給されない場合、髄鞘は徐々に変性していきます。この状態は脳血管疾患の患者に見られることがあります。

原則として、上に挙げた疾患はすべて、運動機能の神経障害を発症する可能性を高める要因に起因すると考えられます。

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病因

脚の神経学的問題の病態は、その発生原因によって異なります。物理的な損傷は、神経線維の圧迫を伴い、伸張能力を超え、神経線維の完全性を損なうことがあります。

グルコースが神経系に及ぼす病理学的影響はまだ解明されていませんが、血糖値が長期間過剰になると、運動神経を介した神経信号伝導に障害が生じることは紛れもない事実です。また、インスリン依存性糖尿病では、炭水化物代謝の障害だけでなく、多くの内分泌腺の機能不全も見られ、全身の代謝に影響を及ぼします。

ライム病の神経障害の病態生理学的要素には 2 つのバージョンがあります。ボレリア菌は神経に対して免疫介在性の攻撃を誘発するか、毒素で神経細胞を直接損傷します。

筋萎縮性側索硬化症の発症において、主な病因的役割は、脳の対応する構造の死んだ運動ニューロンが、神経インパルスを感知しないグリア細胞のノードに置き換わることによって果たされます。

脱髄性ニューロパチー（最も一般的なものは遺伝性腓骨筋萎縮症またはシャルコー・マリー・トゥース病）の病因としては、神経線維鞘の物質であるミエリンのシュワン細胞による合成における遺伝性疾患が特定されています。ミエリンは75%の脂質と25%のニューレグリンタンパク質で構成されています。ミエリン鞘は神経の全長にわたって（小さな無髄ランヴィエ絞輪を除く）広がり、神経細胞を保護しています。ミエリン鞘がないと、軸索の変性により神経信号の伝達が阻害されるか、完全に停止します。シャルコー・マリー・トゥース病（腓骨神経が損傷し、下肢の腓骨筋にインパルスを伝達し、足が伸びる）の場合、17番染色体短腕（遺伝子PMP22およびMFN2）に変異が見られます。

多発性骨髄腫は、リンパ節の胚中心から出現したBリンパ球に影響を及ぼすことで、その増殖を阻害します。これは、免疫グロブリン重鎖遺伝子（症例の50%で14番染色体q32）と癌遺伝子（11q13、4p16.3、6p21）間の染色体転座の結果です。この変異は癌遺伝子の調節異常を招き、増殖する腫瘍クローンは異常な免疫グロブリン（パラプロテイン）を産生します。そして、この場合に産生される抗体は、末梢神経のアミロイドーシスや、下肢麻痺という形で現れる多発神経障害を引き起こします。

ヒ素、鉛、水銀、トリクレシルリン酸による中毒のメカニズムは、血中ピルビン酸濃度の増加、チアミン（ビタミンB1）バランスの崩れ、コリンエステラーゼ（神経信号のシナプス伝達を担う酵素）の活性低下です。毒素はミエリンの分解を誘発し、自己免疫反応を引き起こします。その結果、ミエリン線維とグリア細胞の腫脹が起こり、その後、それらの破壊が起こります。

アルコール性下肢神経障害では、アセトアルデヒドがビタミンB1の腸管吸収を低下させ、チアミンピロリン酸補酵素のレベルを低下させ、多くの代謝プロセスを阻害します。その結果、乳酸、ピルビン酸、およびd-ケトグルタル酸のレベルが上昇し、グルコース吸収が悪化し、ニューロンの維持に必要なATPレベルが低下します。さらに、アルコール依存症患者では、軸索の分節的脱髄や長神経の遠位端におけるミエリンの喪失といった神経系の損傷が研究で明らかになっています。アルコール依存症に伴う肝障害、特にリポ酸欠乏症の代謝への影響も、病態に関与しています。

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症状 下肢神経障害

下肢神経障害の典型的な臨床症状は、影響を受ける神経の種類に関連しています。

感覚神経が損傷した場合、最初の兆候は皮膚のチクチク感や虫が這うような感覚であり、これらは知覚異常（しびれ）の症状です。

さらに、以下の症状が認められる場合があります：皮膚の灼熱感および敏感性の増加（知覚過敏）、温度および痛みの変化を感じられない、または逆に、痛みの感覚が肥大する（痛覚過敏、過敏症または異痛症）、運動の協調性（運動失調）および手足の位置の方向（固有受容覚）の喪失。

運動神経障害は筋肉に影響を及ぼし、次のような症状が現れます。

• 筋肉のけいれんやこむら返り;
• 個々の筋線維の周期的な不随意収縮（線維束性収縮）
• 大腿二頭筋、膝蓋腱、アキレス腱の反射の弱化または消失。
• 脚の筋肉の衰弱と萎縮により、不安定になり、動きが困難になる。
• 弛緩性片側または両側部分麻痺（不全麻痺）
• 片側半身麻痺または両足の完全麻痺（下半身麻痺）。

虚血性神経障害の症状には、急性の痛み、腫れ、皮膚の充血、足の背の感覚の欠如、そして四肢の近位部における感覚の欠如などがあります。

症状は急速に現れる場合（ギラン・バレー症候群のように）もあれば、数週間から数ヶ月かけてゆっくりと現れる場合もあります。症状は通常、両足に現れ、つま先から始まります。

フォーム

神経疾患の中には、下肢の神経障害が以下のように分類されます。

下肢の運動神経障害、すなわち運動は、中枢神経系から末梢に信号を伝達し、筋肉の収縮と脚の運動を確実にする遠心神経の伝導機能の障害により発症します。

下肢感覚神経障害は、

求心性（感覚）線維は多くの末梢神経に分布しており、その受容体（末梢神経系に属する）は皮膚と軟部組織に位置し、機械受容（触覚）、温度受容（熱と冷の感覚）、痛覚（痛みの感受性）を提供します。

下肢感覚運動神経障害は、運動神経と感覚神経の伝導障害が同時に起こる疾患であり、末梢神経系が影響を受けるため、「下肢末梢神経障害」という定義があります。1つの神経のみが影響を受ける場合（単神経障害）と、複数の神経が同時に影響を受ける場合（多発神経障害）があります。体の異なる部位にある2つ以上の神経が影響を受ける場合は、多巣性（多発性）神経障害と呼ばれます。

神経症候群は 1 型および 2 型糖尿病の合併症となる可能性があり、臨床神経学では下肢の糖尿病性神経障害 (ほとんどの場合は感覚性ですが、感覚性および感覚運動性の場合もあります) と診断されます。

糖尿病患者における個々の神経の進行性感覚機能低下の最も一般的なタイプは、下肢の遠位感覚神経障害、すなわち神経の最も遠位の部分が障害され、足の左右対称のしびれ（知覚異常）を伴います。近位感覚神経障害では、脛、大腿部、臀筋の領域における機械感覚および温度感覚の喪失が認められます。

下肢の外傷性または虚血性神経障害は、通常、大腿骨や脛骨の骨折の場合に診断され、神経線維と運動神経の尾枝の圧迫、血流障害、下肢の筋肉の損傷によって引き起こされます。

下肢のアルコール性神経障害は、病理がアルコール乱用と関連している場合に検出されます。

下肢の中毒性神経障害は、いくつかの物質（上記に記載）の神経毒性作用の結果です。

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合併症とその結果

下肢の神経病変は、特に次のような悪影響や合併症を引き起こす可能性があります。

• 感覚神経機能の喪失による火傷および皮膚損傷。
• 軟部組織の感染性病変（糖尿病患者の場合）
• 足の筋肉が弱くなり、協調性が失われると、歩行中に足首の関節に不均衡な圧力がかかり、時間が経つにつれて変形する原因となります。

末梢神経障害は運動神経に影響を及ぼし、筋線維が収縮して緊張し、筋骨格機能を果たすことが部分的または完全にできなくなる可能性があります。

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診断 下肢神経障害

下肢神経障害の包括的な診断には以下が含まれます。

• 身体検査（腱反射のチェックを含む）、詳細な病歴、症状の詳細な分析を実施する。
• 臨床検査 – 血液検査（一般および生化学、糖およびグルカゴンのレベル、抗体、さまざまな酵素、甲状腺刺激ホルモンおよびその他のホルモンの含有量）、パラプロテインの血液および尿検査。

機器による診断には、筋電図検査（筋肉の電気的活動の測定）、電気神経筋図検査（神経伝導の研究）、脊椎のX線検査、造影脊髄造影検査、脊髄のCT検査、脳のMRI検査、脳血管の超音波血管造影検査などがあります。

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差動診断

症状、標準的な臨床検査および追加検査（神経および筋肉の生検、および末梢神経を調べるための生検）に基づいて、鑑別診断が行われます。

処理 下肢神経障害

神経障害の根本的な原因に対処する治療は、さらなる神経損傷を防ぐ可能性がありますが、必ずしも可能とは限りません。その場合、対症療法に加え、下肢の筋緊張と身体機能を維持するための方法が処方されます。

例えば、ハンセン病やライム病などの細菌感染症の場合、抗生物質が使用されます。

糖尿病による下肢神経障害は、血糖値のモニタリング、特にチオクト酸製剤（チオクタシド、オクトリペン、チオガンマなど）の使用によって治療できます。これらの薬剤は、アルコール性神経障害や中毒性神経障害にも使用されます。続きを読む -糖尿病性神経障害の治療

ビタミン不足により病状が悪化した場合は、ビタミンB1、B12を筋肉内投与し、ビタミンA、E、D、カルシウム、マグネシウムを経口摂取します。

自己免疫疾患に伴う末梢神経障害、多発性運動神経障害、ギラン・バレー症候群の初期段階では、血漿交換療法が行われ、コルチコステロイドや免疫グロブリンが静脈内に投与されます。

IgG抗体を含むヒト免疫グロブリン（商品名：イントラグロビン、ペンタグロビン、サンドグロビン、サイトペクト、インビオガムなど）は、点滴によって静脈内に投与されます（投与量は個別に決定されます）。このグループの薬剤は、腎不全、重度のアレルギー、および糖尿病のある患者には禁忌です。免疫グロブリンの副作用には、悪寒、発熱、頭痛、全身倦怠感、眠気の増加などがあります。また、咳や気管支痙攣を伴うアレルギー反応、吐き気や嘔吐が起こる可能性もあります。

患者が気管支喘息、狭心症、またはてんかんを患っていない場合は、可逆性コリンエステラーゼ阻害剤のグループの薬剤の使用が適応となります：オキサジル、アミリジン、ニューロミジン、臭化水素酸ガランタミンなど。したがって、オキサジルは経口摂取（0.01 gを1日3回）され、ガランタミンの1％溶液は皮下投与されます（1日1～2回）。

下肢の神経障害には、三環系抗うつ薬（ノルトリプチリン）、非ステロイド性抗炎症薬（ナプロキセン、ケトプロフェン、メロキシカム、イブプロフェン - 1 日 1 回 1 錠）などの鎮痛剤が使用されます。

下肢神経障害の痛みには、局所的に軟膏やジェルが使用されます。ケトプロフェン配合のケトナール（ファスタムジェル、バイストルムジェル）、ジクロフェナク（ジクラク、ジクロフェン、ボルタレン乳化ジェル）、ニメスリド配合のナイスジェルなどです。医師は、唐辛子抽出物カプサイシン配合の軟膏（カプシカム、エスポール、ファイナルゴン）も推奨しており、痛みを和らげるだけでなく、組織の栄養状態を改善します。

圧迫や腫瘍による神経損傷の場合は、外科的治療が行われます。

ほとんどの場合、薬物療法に加えて、下肢神経障害に対する理学療法（電気泳動、鍼治療、磁気療法、オゾン療法、マッサージ療法、温泉療法など）が行われます。下肢神経障害に対する理学療法と運動療法は、筋緊張と筋骨格系の機能の維持に役立ちます。

さらに、下肢神経障害に対する毎日の運動や 1 時間の散歩は、血糖値をコントロールし、血液循環を促進するのに役立ちます。

民間療法

患者によっては、末梢神経障害の症状が民間療法によって緩和されることがあります。

• アルファリポ酸とガンマリノレン酸を含む月見草油を経口摂取する。
• 毎日4gの魚油（オメガ3脂肪酸の供給源）または大さじ1杯の亜麻仁油を摂取する。
• ブドウ種子エキス（神経脱髄用）
• 神経線維のミエリン鞘の正常な形成を促進するエリネセウス・ヘリシウム（Hericium еrinaceus）の抽出物。
• ヒマシ油を使った足マッサージ（1日おき）。

推奨されるハーブ療法には、セントジョーンズワート、エレカンペーン、ブルーベリーまたはビルベリーの葉、コリウス（Coleus forskohlii）とスモークツリー（Cotini coggygriae）の葉、アムラまたはインドグーズベリー（Emblica officinalis）エキスの煎じ薬や浸出液などがあります。

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下肢神経障害に対する栄養

神経科医は下肢の神経障害に対して特別な食事療法を処方しませんが、適切な栄養摂取に関する推奨事項を考慮する必要があります。

たとえば、新鮮な魚（サバ、マグロ、鮭、ニシン、イワシ、マス）、ナッツ、ピーナッツ、オリーブオイルなど、オメガ脂肪酸が豊富な食品を摂取する必要があります。

ちなみに、魚や肉の副産物はビタミン B12 の蓄えを補充し、豆類、米、そば、オートミール、ニンニク、ヒマワリの種、カボチャの種はビタミン B1 の蓄えを補充します。

体内の L-カルニチンを飽和させるには、食事に赤身の肉と乳製品（主にチーズとカッテージチーズ）を含める必要があります。

防止

糖尿病性神経障害の予防法には、食事療法（炭水化物の量を大幅に減らす）と身体活動の増加（朝の運動）が含まれます。

末梢神経障害は、その原因となる疾患を回避できれば予防できます。潜在的な問題を予防するために、ポリオやジフテリアなど、神経障害を引き起こす疾患に対するワクチン接種など、個人でできる対策があります。

神経毒性の影響を防ぐため、特定の化学物質や薬剤を使用する際には注意が必要です。また、糖尿病などの慢性疾患を管理することで、末梢神経障害を発症するリスクを軽減することもできます。

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予測

下肢神経障害の発症と転帰の予後は、根本的な原因と神経損傷によって異なり、可逆的な問題から致命的な合併症に至る場合もあります。軽症の場合、損傷した神経は再生します。死んだ神経細胞は元に戻りませんが、損傷後に再生することは可能です。先天性脱髄性神経障害の場合、完全な回復は不可能です。

アルコール性神経障害の患者の見通しを評価することは困難です。なぜなら、足の神経学的問題が重度の障害につながる可能性があるにもかかわらず、慢性アルコール中毒患者に飲酒をやめるよう説得することが難しいからです。

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