多発性骨髄腫

多発性骨髄腫（骨髄腫;形質細胞性骨髄腫）は、近くの骨を移植して破壊するモノクローナル免疫グロブリンを産生する形質細胞腫瘍です。

病気の最も頻繁な徴候は、骨の痛み、腎不全、高カルシウム血症、貧血、再発性の感染症である。診断のためのMタンパク質（多くの場合、利用可能な尿および血清中には存在しない）、骨の破壊的変化、尿中の軽鎖の決意を必要とし、骨髄中の形質細胞の含有量を増加させました。骨髄生検が通常必要です。特異的療法は、高メルファラン自家末梢血幹細胞と（通常はアルキル化剤、コルチコステロイド、アントラサイクリン、サリドマイドを用いて）標準的な化学療法を含みます。

多発性骨髄腫の発病率は、人口10万人につき2〜4の範囲である。男性と女性の比率は6：1で、ほとんどの患者は40歳以上です。黒人の発生率は、白人の発生率の2倍です。病因は不明であるが、特定の役割は染色体および遺伝因子、照射、化合物によって演じられる。

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血漿細胞腫瘍（形質細胞腫）は、多発性骨髄腫患者の約20％において約55％のIgGおよびIgAを産生する。これらの患者の40％において、Bens-Jonesタンパク尿が検出され、これは尿中の遊離モノクローナルまたはX軽鎖の存在である。患者の15〜20％において、形質細胞はBence-Jonesタンパク質のみを分泌する。これらの患者は、骨髄腫を有する他の患者と比較して、骨形成、高カルシウム血症、腎不全およびアミロイド症の発生率が高い。骨髄腫IgDは約1％の症例で起こる。

びまん性骨粗鬆症または骨組織の局所破壊は、骨盤、骨、肋骨および頭蓋骨でより頻繁に発生する。損傷は、悪性形質細胞によって分泌されるサイトカインによる骨細胞の広がり形質細胞腫の置換または破骨細胞の活性化によって引き起こされる。原則として、溶骨性病変は複数の性質を有するが、時には孤立した骨内性腫瘍が見出される。外因性形質細胞腫はまれであるが、いずれの組織、特に上気道の組織にも見出すことができる。

通常、高カルシウム血症や貧血があります。しばしば尿細管タンパク質量、尿細管の上皮細胞の萎縮および間質性線維症の発達の充填によって引き起こされる腎不全（骨髄腫腎臓）を、発見しました。

細菌感染に対する感受性の増加は、正常免疫グロブリンおよび他の因子の産生の減少によるものである。二次性アミロイドーシスは、骨髄腫患者の10％において、最も頻繁にはBence-Jonesタンパク尿患者で起こる。

多発性骨髄腫の症状

骨の永続的な痛み（特に脊柱および胸部）、腎不全、再発性細菌感染症は、多発性骨髄腫の最も典型的な症状である。しばしば病理学的骨折がある。椎体の破壊は、脊髄の圧迫および対麻痺につながる可能性がある。主な症状はしばしば貧血であり、これは患者を検査する唯一の理由として役立ち、一部の患者は過粘稠度症候群の症状を示す（下記参照）。末梢神経障害、手根管症候群、異常な出血、高カルシウム血症（例えば、多尿症、多嚢胞症）の症状がしばしばある。リンパ節腫脹および肝脾腫は、多発性骨髄腫の患者にとって典型的ではない。

多発性骨髄腫の診断

多発性骨髄腫は、（特に夜間や休日中）原因不明の骨痛の存在と40歳以上の患者で疑われる、またはそのような上昇タンパク質の血中および尿中レベル、高カルシウム血症、腎不全や貧血などの検査値異常の有無の他の典型的な症状です。検査は、標準的な血液指標、タンパク質電気泳動、X線検査および骨髄検査の定義からなる。

多発性骨髄腫の症状発現変異

フォーム	特性
骨髄外形質細胞腫	骨髄外には細胞質腫が認められる
孤立性骨形質細胞腫	形質細胞腫の単一の骨の焦点は、通常Mタンパク質を産生する
骨軟骨性骨髄腫（POEMS症候群）	多発性神経障害（慢性炎症性多発神経障害）、臓器（肝腫大、脾腫、リンパ節腫脹）、内分泌障害（例えば、女性化乳房、精巣萎縮）、Mタンパク質、皮膚の変化（例えば、色素沈着増加髪の成長）
非分泌性骨髄腫	血清および尿中のMタンパク質の欠如、形質細胞中のMタンパク質の存在

標準血球数には、一般的な血液検査、ESRおよび生化学的血液検査が含まれる。貧血は患者の80％に存在し、通常は正常細胞 - 正常染色体であり、通常は3〜12個の赤血球からなる多数の凝集体が形成される。

白血球および血小板の数は、通常は正常である。尿素、血清クレアチニンおよび尿酸のレベルの増加がしばしばあり、ESRは100mm / hを超えることができる。アニオン間隔が低いことがある。高カルシウム血症は、診断時に患者の10％に存在する。

タンパク質電気泳動を行い、明確な結果がない場合、24時間尿濃縮物のタンパク質を電気泳動する。乳清タンパク質の電気泳動を有する患者の80〜90％において、Mタンパク質が決定される。残りの10〜20％の患者は、通常、遊離モノクローナル軽鎖（Bens-Jonesタンパク質）またはIgDを有する。これらの患者において、Mタンパク質は、ほとんど常に尿タンパク質の電気泳動によって決定される。免疫固定による電気泳動は、Mタンパク質免疫グロブリンのクラスを同定し、血清タンパク質の免疫電気泳動が偽陰性である場合、しばしば軽鎖タンパク質を決定する。免疫固定を伴う電気泳動は、ホエータンパク質電気泳動が骨髄腫の疑いの強い塩基の存在下で陰性であった場合に行うことが推奨される。

放射線写真検査には、骨格骨の調査が含まれます。80％の症例では、散在した骨粗鬆症または丸みを帯びた骨の溶解変化がある。骨の放射性核種スキャンは、通常有益ではない。MRIはより詳細な画像を提供することができ、痛みおよび神経症状の存在および従来のラジオグラフィーに関するデータの欠如がある場合に推奨される。

骨髄腫瘍の存在を示す血漿細胞の拡散分布または蓄積が検出される吸引および骨髄生検もまた実施される。骨髄の敗血症は通常不均一であり、成熟度の異なる形質細胞の増加した数がよりしばしば決定される。時折、形質細胞の数は正常です。形質細胞の形態は、合成免疫グロブリンのクラスに依存しない。

血清中のMタンパク質を有する患者は、骨髄中の形質細胞の高いコンテンツの存在（転移性疾患または肉芽腫性疾患の証拠なし）タンパク尿ベンス・ジョーンズ以上300ミリグラム/ 24時間、溶骨性病変のレベルでその骨髄腫を疑う理由があります。

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多発性骨髄腫の治療

患者は重大な維持療法が必要です。普遍的な維持療法は、骨密度を維持するのに役立つ。放射線療法（18-24 Gy）の鎮痛薬および緩和用量は、骨の痛みを緩和することができる。しかし、放射線療法は、もちろん化学療法の実施を妨げる可能性がある。すべての患者は、骨格から合併症を発症する危険性を低減し、骨の痛みを和らげ、抗腫瘍活性を有するビスホスホネートも投与するべきである。

適切な水分補給は、腎障害の予防である。長期の大規模なBens-Jonesタンパク尿（10-30g /日）の患者でも、2000mL /日以上の利尿を維持すると、腎機能を維持することができます。Bence-Jonesタンパク尿患者では、浸透圧の高い静脈内投与による脱水が急性腎不全を引き起こす可能性があります。

高カルシウム血症を治療するために、豊富な水分補給およびビスホスホネートが時にはプレドニゾロンと一緒に使用され、60-80mg /日の経口投与が行われる。ほとんどの患者はアロプリノールを服用する必要はないが、腎不全または高尿酸血症の症状がある場合、1日当たり300mgを服用することが示される。

肺炎球菌感染およびインフルエンザに対する予防接種が示されている。抗生物質の投与は、文書化された細菌感染を伴って行われ、抗生物質の予防的な投与は推奨されない。静脈内免疫グロブリンの予防的投与は、頻繁な再発性感染症の患者に通常処方される感染性合併症のリスクを低減することができる。

化学療法により治癒しない貧血患者では、組換えエリスロポエチン（週に3回皮下に40,000単位）が使用される。貧血が心血管系からの侵害につながる場合、赤血球塊の輸血が用いられる。高粘性症候群の発症により、血漿交換が行われる。化学療法の伝導は、血清または尿中のMタンパク質を減少させることが示されている。シスト形成後の好中球減少症は、感染性合併症の発症に寄与する可能性がある。

標準的な化学療法は、通常3~6ヶ月後に推定応答と（20mgを1日3回）毎に6週間[内側0,15mg /（kgのX日）経口メルファランのコースで構成され、プレドニゾロン。ポリケムセラピーは、薬物の静脈内投与を伴う様々なレジメの使用によって実施することができる。これらのモードは、メルファランとプレドニゾンの併用と比較して長期生存率を改善していないが、腎機能障害を有する患者でより高速な応答を提供することができます。指揮自家造血幹細胞移植は、従来の化学療法のいくつかのコースの後に安定または応答性の良い心臓、肝臓、肺および腎臓疾患の十分な機能を備えた70歳未満の患者で示されています。これらの患者は、サリドマイドとビンクリスチン、ドキソルビシンおよびデキサメタゾンまたはデキサメタゾンとの最初の化学療法を施行しました。骨髄機能を抑制する所望の宛先骨髄増殖因子、薬物、場合は、アルキル化剤、ニトロソ尿素薬物が割り当てられていません。非骨髄破壊的同種移植コンディショニングレジメ（例えば、低用量及びtsiklofosfomidaフルダラビンまたは放射線療法）で行う、一部の患者は、より低い毒性および同種免疫抗骨髄腫効果の存在のために5〜10年の無病生存率を向上させることができます。この方法は、55歳未満の患者には良好な生理学的予備力があることが示されている。再発または難治性骨髄腫では新薬（サリドマイド、免疫調節剤、プロテアソーム阻害剤）を適用し、1行目として治療におけるこれらの薬剤の有効性が検討されています。

補助療法は、インターフェロンを含む非化学療法薬によって提供され、これは持続的な効果を提供するが、いくつかの副作用を有する。維持療法としてのグルココルチコイドの使用が研究されている。

多発性骨髄腫の予後

およそ4-5年-多発性骨髄腫が継続的に進んでいる、標準的な化学療法との生存期間中央値は、幹細胞移植と高用量の化学療法では約3〜4年です。治療は、患者の60％において品質および寿命を改善する。診断における予後不良の徴候は、血液、血清、または尿中のMタンパク質の高レベル、ベータの上昇した血清レベルである₂ -ミクログロブリン（> 6 mg / mlと）、びまん性骨損傷、高カルシウム血症、貧血、および腎不全。