化学眼熱傷

化学的な眼の火傷は、軽度から失明に至るまで様々です。ほとんどは事故によるもので、暴行によるものは少ないです。事故による火傷の2分の1は職場で発生し、残りは家庭で発生しています。アルカリ性火傷は酸による火傷の2倍多く発生しています。これは、アルカリが家庭でも産業でも広く使用されているためです。最も一般的なアルカリは、アンモニア、水酸化ナトリウム、石灰です。最も一般的な酸は、硫酸、亜硫酸、フッ化水素酸、酢酸、クロム酸、塩酸です。

化学熱傷の重症度は、化学物質の性質、眼表面への作用範囲、作用持続時間（眼表面における化学物質の滞留時間）、そして熱作用などの付随作用によって異なります。アルカリは酸よりも深く浸透する傾向があり、酸は保護バリアを形成する表面タンパク質を凝固させます。アンモニアと水酸化ナトリウムは浸透が速いため、深刻な損傷を引き起こします。彫刻やガラス洗浄に使用されるフッ化水素酸も眼組織に急速に浸透する傾向があります。また、硫酸の影響は、自動車のバッテリー爆発による熱および高エネルギーの影響によって複雑化する可能性があります。

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眼の化学熱傷の病態生理学

重度の化学物質への曝露による眼の損傷には、次のようなメカニズムがあります。

• 結膜および角膜上皮の壊死により、角膜輪部血管の破壊および閉塞が起こります。角膜輪部幹細胞の喪失は、その後、結膜肥大および角膜血管新生、あるいは潰瘍および穿孔を伴う上皮欠損の形成につながる可能性があります。その他の晩期後遺症としては、眼表面の濡れ性低下、眼瞼癒着形成、瘢痕性内反などがあります。
• より深く浸透するとグリコサミノグリカンが放出され沈着し、角膜実質が濁ります。
• 化学物質が前房に浸透すると、虹彩と水晶体に損傷が生じます。
• 毛様体上皮が損傷すると、コラーゲンの合成と角膜の再生に必要なアスコルビン酸の生成が妨げられます。
• 眼圧低下や眼球結核が発生する場合があります。

角膜上皮および実質の治癒：

• 上皮は、角膜輪部幹細胞から形成される上皮細胞の移動によって治癒します。
• 角質細胞による損傷したコラーゲンの貪食と新しいコラーゲンの合成が起こります。

化学眼熱傷の重症度評価

急性化学熱傷は、適切な治療と最終的な予後を計画するために、重症度によって分類されます。重症度は、角膜透明性の維持と角膜輪部虚血の重症度に基づいて評価されます。その後、深部および浅部の角膜輪部血管の充満状態を評価します。

1. グレード I: 角膜が透明で、角膜輪部虚血がない (予後良好)。
2. グレード II: 角膜混濁があるが、虹彩の詳細が見える、角膜輪部の 1/3 (120) 未満の虚血 (予後良好)。
3. グレード III: 角膜上皮の完全な喪失、虹彩の詳細を不明瞭にする間質混濁、角膜輪部の 1/3 ～ 半分 (120 ～ 180) の虚血 (予後慎重)。
4. グレード IV: 角膜が完全に濁り、角膜輪部の半分以上 (>180) が虚血状態 (予後は非常に悪い)。

初期評価中に確認するその他の変化としては、角膜および結膜上皮の損失の程度、虹彩の変化、水晶体の状態、眼圧などがあります。

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化学眼熱傷の応急処置

化学熱傷は、問診や徹底的な検査を行わずに直ちに治療が必要となる唯一の眼の損傷です。救急処置には以下の手順が含まれます。

1. 化学薬剤との接触時間を最小限に抑え、結膜腔内のpHをできるだけ早く正常化するために、十分な洗浄が必要です。生理食塩水（または同等の成分）を用いて、15～30分間、またはpHが完全に正常化するまで眼を洗浄します。
2. 石灰やセメントなど、結膜円蓋内に残っている物質の破片を除去できるように、両眼瞼外転術を実施する必要があります。
3. 角膜上皮の壊死領域に対する外科的治療は、その後の再上皮化を考慮して行う必要があります。

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化学眼熱傷の薬物治療

中等度の損傷（グレードI～II）は、局所ステロイド、毛様体麻痺、予防的抗生物質投与による短期療法を約7日間行います。より重度の熱傷の治療の主な目的は、炎症を軽減し、上皮再生を促進し、角膜潰瘍を予防することです。

1. ステロイドは炎症と好中球浸潤を軽減しますが、コラーゲン合成を抑制し、線維芽細胞の遊走を阻害することで、角膜実質の治癒を遅らせます。そのため、治療初期には局所ステロイドが有用となる場合がありますが、角膜潰瘍が最も発生しやすくなる7～10日後には中止する必要があります。ステロイドは、角膜実質機能に影響を与えない非ステロイド性抗炎症薬に置き換えることができます。
2. アスコルビン酸は、角膜線維芽細胞による成熟コラーゲンの合成を促進することで、損傷組織の状態を変化させ、創傷治癒を促進します。局所投与では、1日4回2gの全身投与に加え、10%アスコルビン酸ナトリウムを2時間ごとに点眼します。
3. クエン酸は好中球の活性を強力に阻害し、炎症反応の強度を低下させます。クエン酸（ケラシン）と細胞外カルシウム複合体を形成することで、コラーゲナーゼの活性も阻害されます。局所には、10%クエン酸ナトリウムを2時間ごとに14日間点滴します。この治療の目的は、通常熱傷後7日目に発生する貪食細胞の第二波を排除することです。
4. テトラサイクリン系薬剤はコラーゲナーゼ阻害剤であり、好中球の活性も阻害することで潰瘍形成反応を軽減します。局所投与と全身投与の両方で使用されます（例：ドキシサイクリン100mgを1日2回）。

化学眼熱傷の外科的治療

角膜輪部の血行再建と角膜輪部細胞群および円蓋の修復には、早期の外科的治療が必要となる場合があります。以下の処置のうち1つ、または複数を実施します。

• テノン嚢を移動させて角膜輪部に縫合し、角膜輪部の血管新生を回復させることで角膜潰瘍を予防します。
• 正常な角膜上皮化を回復するために、患者のもう一方の目（自家移植）またはドナー（同種移植）から輪部幹細胞を移植します。
• 上皮化を確実にし、線維化を軽減するための羊膜移植。

長期的な外科的治療には、次のような介入が含まれる場合があります。

• 結膜癒着および眼瞼癒着の除去。
• 結膜または粘膜フラップの移植。
• まぶたの変形の矯正。
• 炎症反応を最大限に解消するには、角膜移植は少なくとも 6 か月以上延期する必要があります。
• 従来の移植手術では結果が満足のいくものでなかったため、最も損傷の大きい眼に対しては角膜プロテーゼ手術を行うことができます。