腹部外傷
最後に見直したもの： 07.07.2025
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閉鎖性腹部外傷は、爆風への曝露、高所からの落下、腹部への打撃、重量物による胴体の圧迫によって発生します。外傷の重症度は、衝撃波の過剰圧力の程度、または移動物体による腹部への衝撃力によって異なります。
軽度の外傷は腹壁の単独の損傷を伴い、皮膚の擦り傷や打撲、限定的な痛み、腫れ、腹筋の緊張として現れます。
ICD-10コード
S30-S39 腹部、腰部、腰椎および骨盤の損傷。
腹部外傷の疫学
近年の軍事紛争における衛生上の損失の6～7%を占める腹部損傷には、閉鎖性および開放性があります。平時においては、交通事故（RTA）による腹部臓器損傷が圧倒的に多くなっています。腹部損傷の正確な発生頻度は不明であることに留意すべきです。これは、外傷治療を専門とする医療センターが治療した患者に関する情報を公開している一方で、外傷科以外の医療機関がデータを提供していないことが原因と考えられます。
クーパー（米国）による全米小児外傷登録簿によると、腹部外傷は小児の全外傷（総数2万5千人）の8%を占め、そのうち83%は閉鎖性外傷です。交通事故に伴う腹部外傷は、その他の外傷の59%を占めています。
成人医療データベースの同様の調査では、鈍的腹部外傷が腹腔内損傷の主な原因であり、交通事故が主なメカニズムであると考えられていることが示されています。
管腔臓器外傷は、実質臓器、特に膵臓の損傷を伴うことが最も多く、管腔臓器外傷患者の約3分の2は交通事故が原因です。
国際データ
WHO のデータによると、この種の傷害の最も一般的な原因は交通事故です。
東南アジアの一般データによると、1～44歳の年齢層における死亡率の主な原因は外傷です。交通事故、鈍的外傷、高所からの転落が、腹部外傷の主な病因と考えられています。このデータによると、腹部外傷の被害者全体の79%は閉鎖性外傷です。
罹患率と死亡率
閉鎖性腹部外傷は、交通事故による症例の85%で発生し、死亡率は6%です。
床
国際データによれば、腹部外傷における男性と女性の比率は 60/40 です。
年
ほとんどの研究によると、腹部外傷は14〜30歳の人に発生します。
腹部外傷のメカニズムの影響
損傷のメカニズムに関する完全な情報は、より正確かつ迅速な診断に役立ちます。例えば、胸部下半身の損傷の場合、上半身は鈍的腹部外傷が疑われ、その逆も同様です。事故の場合、シートベルト損傷（「ベルト」損傷）の可能性があり、脾臓と肝臓の損傷の可能性が高く、重篤な状態（ショック、低血圧）の原因を診断する際には、この点を考慮する必要があります。
銃創の場合、傷の性質は弾丸の口径と速度、および被害者の体内での弾丸の移動軌道によって決まります。
腹部臓器および後腹膜腔の重度および極めて重度の損傷では、肝臓、脾臓、腎臓、腸の完全性が損なわれることが最も多くあります。
腹部コンパートメント症候群
腹部コンパートメント症候群（ACS）は、腹腔内の臓器が腹腔内で圧迫されることによって発症します。この症候群の発症につながる正確な臨床状態は議論の的となっており、不明確です。腹腔内圧亢進に伴う臓器の機能不全は、ACSの発症と関連しています。こうした機能不全は、血流低下による二次性低酸素症と、腎血流低下による尿量減少によって事前に予測されます。この症候群は19世紀に初めて記述されました（MareuとBert）。20世紀初頭、腹腔内圧の測定が可能になったことで、ACSと腹腔内圧亢進の関係が初めて記述されました。
区別されるのは以下のとおりです。
- 一次性ACS - 高血圧の発症に直接関与する腹腔内病変の発症を伴う。
- 二次性 - 目に見える損傷はないが、腹部の臓器外の損傷により体液が蓄積している場合
- 慢性 - 病気の後期段階で肝硬変や腹水とともに発生し、腹部の損傷では典型的ではありません。
集中治療室（酸塩基平衡検査中に代謝性アシドーシスを発症した場合）では、利尿速度の低下、高齢者の心臓病の兆候が診断されることがあります。この種の疾患に関する知識がない場合、発症した症状は他の病態（例えば、血液量減少）と認識されます。この点については、このタイプの合併症についてより詳細に説明します。
病態生理は、腹腔内高血圧への直接的な曝露に起因する臓器機能不全に関連しています。問題は実質臓器において、腸壁の血栓症または浮腫という形で始まり、細菌産物や毒素の移行、さらなる体液貯留、そして高血圧の悪化につながります。細胞レベルでは、酸素供給が阻害され、虚血と嫌気性代謝が起こります。ヒスタミンなどの血管作動性物質は内皮細胞の損失を促進し、赤血球の「発汗」と虚血の進行につながります。腹腔は四肢よりも膨張しやすいにもかかわらず、急性期における病理学的過程は劇的であり、負傷した患者のあらゆる重篤な状態における代償不全の原因と考えられています。
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頻度
米国では、文献データによると、集中治療室における発生頻度は5～15%、専門治療室では約1%です。国際的なデータは公表されていません。
罹患率と死亡率
ACS の重症度は臓器やシステムへの影響と関連しており、死亡率が高いことが知られています。
死亡率は25～75%です。腹腔内圧が25mmHg以上になると、内臓の機能に支障をきたします。
調査
痛み（ACS の発症に先行する場合がある）は、腹部外傷および外傷後膵炎に直接関連しています。
失神や脱力は、血液量減少の兆候である可能性があります。患者は痛みを感じない場合もあります。無尿または乏尿は、腹腔内圧迫の増大を示す最初の兆候である可能性があります。
客観的な臨床症状（生産的な接触がない場合）:
- 腹囲の増加、
- 呼吸困難、
- 乏尿、
- 崩壊、
- メレナ、
- 吐き気と嘔吐、
- 膵炎、腹膜炎の臨床像。
ACSの身体検査では、通常、腹部容積の増加が示唆されます。これらの変化が急性の場合、腹部は膨張し、痛みを伴います。しかし、肥満の患者ではこの徴候の判別は困難です。肺の喘鳴、チアノーゼ、蒼白も観察されます。
ACSの病因は、四肢損傷におけるコンパートメント症候群と同様に、腹腔内圧が過度に高くなることです。腹部が影響を受けるACSには2つのタイプがあり、それぞれ異なる原因、あるいは複合的な原因が考えられます。
- 一次性（急性）。
- 貫通傷。
- 腹腔内出血。
- 膵炎。
- 機械的圧迫による腹部臓器の圧迫（損傷のメカニズムによる）。
- 骨盤骨折。
- 腹部大動脈の破裂。
- 潰瘍欠損部の穿孔。
- 二次性は、腹部外傷のない被害者でも、腹腔内高血圧を引き起こすのに十分な量の体液が蓄積した場合に発症する可能性があります。
- 低ナトリウム血症における過剰輸液療法。
- 敗血症。
- 長期にわたる動的腸閉塞。
鑑別診断は、腹部臓器のあらゆる損傷および病変に対して行われます：急性冠症候群、ARDS、腎不全、アルコール性を含むケトアシドーシス、アナフィラキシー、虫垂炎、胆嚢炎、便秘、過食症、クッシング症候群、横隔膜損傷、感電、胃腸炎、憩室症、腸壊疽、下大静脈症候群、尿閉、腹膜炎、血小板減少性紫斑病など。
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臨床診断
- 血球数計算を伴う一般的な血液検査、
- プロトロンビン時間、APTT、PTI、
- アミラーゼとリパーゼ、
- 心筋障害マーカー検査、
- 尿検査、
- 血漿乳酸含有量、
- 動脈血ガス
機器診断
- レントゲン検査では情報が得られない、
- CT（前後および横方向の大きさの比の決定、腸壁の肥厚、両側の鼠径輪の拡大）、
- 超音波検査（腸内ガスにより困難）
- フォーリーカテーテルを通して特殊なシステムで膀胱内の圧力を測定します。
処理
- 基礎疾患を治療します。様々な外科的治療が予防に用いられ、ACS症候群の発症リスクを低減します。バランス輸液療法が実施され、晶質液は投与されません。診断されていないACSは、急性腎不全、急性肝不全、ARDS、腸管壊死を発症するため、ほぼ100%の症例で致死的となることを覚えておくことが重要です。
- 診断を下す際には、まず腹部を圧迫する包帯や衣類を外す必要があります。IAPを下げるために薬物療法が処方されます。フロセミドなどの利尿薬が使用されますが、外科的介入ほど効果的ではありません。
- 経皮的体液ドレナージ（穿刺）。ACSにおける有効性は複数のデータで証明されている。減圧開腹術も施行可能である。
- 腹腔鏡による減圧術。
腹部敗血症。感染性合併症
腹部外科外傷はしばしば感染性合併症を伴います。感染巣を消毒せずに抗菌療法を行っても効果はありません。
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腸管不全
腸管栄養不全症（消化不良症候群、吸収不良、腸管麻痺など）は、腹部臓器（腸、肝臓、胆嚢、膵臓）の損傷、および後腹膜血腫を伴う患者に付随する病態です。この症候群の頻度は症例の最大40％に達します。腸管病変の進行に伴い、経腸栄養は不可能になります（腸管麻痺が持続すると、吸収プロセスが阻害されます）。この点で、粘膜の血管新生障害を背景に、微生物の転座現象が特定されています。感染性合併症の発症におけるその重要性は、現在も研究が続けられています。腸管吸収は禁忌がない場合に行われます。
どこが痛みますか？
腹部外傷の合併症
ここに挙げた一連の治療と診断法は、基礎疾患の診断と損傷の性質の解明だけでなく、腹部外傷の合併症の早期発見も目的としています。最も具体的なものは以下のとおりです。
- 大量出血と出血性ショック、
- DIC症候群およびMODS、
- 外傷後膵炎、
- 腹部コンパートメント症候群（腹部高血圧症候群）
- 腹部敗血症、敗血症性ショック、
- 腸管不全。
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大量出血と出血性ショック
大量失血とは、24時間以内に1BCC、または3時間以内に0.5BCCの血液量を失うことを指します。外傷においては、大量失血は30～40%の患者に死亡をもたらします。本セクションでは、「重症外傷後の出血管理：欧州ガイドライン、2007」プロトコルに基づき、このカテゴリーの患者における貧血および血液量減少の早期診断と是正に寄与する要因に焦点を当てます。出血源が特定できない患者に蘇生処置を施す際には、出血源を迅速に診断し、出血を除去し、灌流を回復させ、血行動態の安定を図ることが重要です。
- 負傷から手術までの時間を短縮すると予後が改善される（レベル A）。
- 出血性ショックを起こし出血源が特定された負傷者は、出血を完全に止めるために直ちに外科的介入を受けるべきである（レベル B）。
- 出血性ショックがあり、出血源が検出されない患者は、さらに緊急の診断検査を受ける（レベル B）。
- 自由腹腔内に著しい体液蓄積（超音波データによる）があり、血行動態が不安定な被害者は緊急手術を受ける（レベル C）。
- 複合損傷パターンおよび/または腹部出血を伴う血行動態的に安定した患者では、CT スキャンが必要です (レベル C)。
- ヘマトクリット値を出血量の唯一の臨床検査値として使用することは推奨されません (レベル B)。
- 大量失血および/または出血性ショックの場合の診断検査として、動的血漿乳酸測定の使用が推奨されます (レベル B)。
- 大量出血の結果についての追加診断の根拠が不足しているかどうかを判断します (レベル C)。
- 脳損傷のない患者の場合、損傷の急性期に外科的に出血を止めるまでは収縮期血圧を 80 ～ 100 mm Hg 以内に維持する必要があります (レベル E)。
- 出血が継続している患者には、輸液療法に晶質液の使用が推奨されます。コロイド液の投与は個別に行われます（レベルE）。
- 患者を温めて正常体温に戻すことが推奨される（レベル C）。
- 必要なヘモグロビン濃度は70～90 g/l（レベルC）です。
- 新鮮凍結血漿は、凝固障害を伴う大量出血（APTTが正常範囲より長い、またはPTIが正常範囲より1.5倍低い）の患者に処方されます。初回血漿投与量は10～15 ml/kgで、その後の調整が可能です（レベルC）。
- 血小板レベルを50x10 9 /l以上に維持する（レベルC）。
- 重度の失血に伴い血清フィブリノゲン値が1g/L未満に低下した場合は、フィブリノゲン濃縮物またはクリオプレシピテートの投与が推奨されます。フィブリノゲン濃縮物の初期投与量は3～4gまたはクリオプレシピテート50mg/kgで、これは体重70kgの成人で15～20単位に相当します。反復投与は臨床検査値に基づいて行います（グレードC）。
- 抗線溶薬の投与は、最終的な外科的止血が行われるまでのみ処方されます（レベル E）。
- 鈍的外傷における効果的な止血療法には、組み換え活性化因子 VII の使用が推奨されます (レベル C)。
- アンチトロンビンIIIは外傷患者の集中治療には使用されない（レベルC）。
凝固障害およびDIC症候群
DIC症候群の説明と発症については、本書の他の章でより詳細に説明しています。出血量や収縮期血圧がその後の凝固障害の発症を決定づけるという証拠はありません。適切な集中治療、必要な体液量に重点を置いた治療、バランスの取れた輸液療法は、DIC症候群の発症リスクを低減します。凝固障害を有する患者の予後は、同じ病態を有するが凝固障害を有さない患者よりも不良です。
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外傷後膵炎
急性膵炎の構成において、外傷性膵炎は5～10％を占めます。その経過の特徴は、壊死の発生頻度（30％以上）が高く（他の原因による急性膵炎では15％以下）、感染症の発生頻度も高い（最大80％）ことです。臨床像や合併症の治療に関する詳細は、本書の関連章に記載されています。膵炎の発症は、腹部外傷における外傷性疾患の経過予後を悪化させます。症例の15～20％では、膵炎が直接的な死亡原因となると考えられています。
腹部外傷患者の診断に関する推奨事項
- 交通事故、産業事故、またはスポーツによる外傷を負った患者は、腹部の外傷を除外する必要があります。軽微な外傷であっても、腹部臓器に重篤な損傷を伴う可能性があります。
- 閉鎖性腹部損傷の診断は困難です。症状がすぐに現れないこともあり、複数の臓器や器官系が損傷している場合は、一部の症状が他の症状に隠れてしまうことがあります。
- 他の解剖学的部位への同時損傷により、臨床像が歪められることがよくあります。意識障害や脊髄損傷は、診察を極めて困難にします。
- 初回検査で腹部の損傷が検出されない場合は、一定期間後に再検査が必要となります。
- 管腔臓器の破裂は通常、腹膜刺激症状と腸音消失を伴います。これらの徴候は、初回診察時には認められない場合もあります。小腸や膀胱の損傷の場合、初期症状が乏しい場合もあり、頻繁な経過観察が必要となります。
- 実質臓器（肝臓、脾臓、腎臓）が損傷すると、通常は出血が起こります。外傷後に原因不明のショックを呈する場合、腹部臓器の損傷が主に想定されます。これは主に、実質臓器の解剖学的特徴、すなわち顕著な血管新生によるものです。
- 腹部外傷の場合、満たされた膀胱と妊娠中の子宮は特に損傷を受けやすいです。
腹部外傷の診断
場合によっては、「腹部外傷」の診断が疑わしい場合もあります（腹部突出部の創傷管、血腫、腹部臓器の突出など）。内臓損傷を除外するために、客観的（物理的）、器械的、および臨床検査が行われます。
負傷者の診察および／または重症度の初期評価は、直ちに集中治療措置を講じると同時に行う必要があります。生命を脅かすすべての疾患が特定されるまで、詳細な状態の評価は行いません。付き添い者や目撃者からの既往歴データ、ならびに胃挿管および膀胱カテーテル挿入の結果は非常に有用です。
腹部外傷の診断において、身体診察は最低限必要な検査とはみなされません。診断的腹腔洗浄、CT検査、および／または超音波検査が推奨されます。それぞれの検査法を最適に活用できる診断アルゴリズムが確立されています。その選択は、以下の要因によって左右されます。
- 病院の種類（外傷治療に特化しているかどうか）
- 技術機器、
- 特定の症例において治療を行った医師の経験。
あらゆる診断戦術は柔軟かつ動的でなければならないことを覚えておくことが重要です。
病歴と身体検査
初期診察の主な目的は、生命を脅かす状態を速やかに特定することです。ただし、血行動態が不安定な患者は例外です。このカテゴリーの患者を診察する上で最も重要なのは、生命機能の障害の程度を判定し、その結果として集中治療の規模を決定することです。
病歴を収集する際には、アレルギー、過去の手術歴、慢性病、最後の食事の時間、負傷の状況などを考慮する必要があります。
以下の事項:
- 傷の解剖学的位置と弾丸の種類、着弾時刻（弾道、体の位置に関する追加データ）、
- 打撃が与えられた距離（落下高度など）。銃創の場合、近距離からの射撃はより大きな運動エネルギーを伝達することを覚えておく必要がある。
- 付き添い人による病院到着前の出血量の評価、
- 初期の意識レベル（グラスゴー・コーマ・スケールによる）。病院前段階からの搬送においては、支援の範囲と、実施される治療に対する被害者の反応を判断する必要がある。
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追加の継続的な監視
- 血圧と心拍数のレベルのダイナミクス。
- 体温、直腸温度。
- パルスオキシメトリー（S p O 2）。
- 意識レベルの評価。
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追加の診断
- 可能であれば立って胸部と腹部のX線写真を撮影してください。
- 腹腔および骨盤腔の超音波検査。
- 動脈血および静脈血のガス分析（pO2、SaO2、PvO2、SvO2、pO2/FiO2）、酸塩基平衡指標。
- 組織低灌流の基準としての血漿乳酸含有量、塩基欠乏。
- 凝固造影検査（APTT、PTI）。
- 血糖値レベル。
- クレアチニンおよび残留窒素の含有量。
- 血液型の判定。
- 血清中のカルシウムとマグネシウム。
介入と追加検査（被害者の血行動態が安定している場合に実施）
- 腹腔穿刺（診断的腹膜洗浄）
- 開腹手術
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詳細検査
場合によっては、すべての傷害を特定し、さらなる診断と治療措置を計画することを目的とした、より詳細な検査と完全な臨床検査が、蘇生措置と併せて実施されます。
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身体検査
- 身体診察は腹部外傷の診断における主要な手段です。適切な検査計画と一定のスキルがあれば、身体診察は約5分で完了します。時間コストを最適化するため、患者の臨床状態の重要性の観点から、検査は順番に実施することが推奨されます。
- 呼吸器系。開存性、防御反射の保持、口腔内の異物の有無、分泌物、呼吸器系への損傷を確認します。
- 呼吸。自発呼吸の有無。呼吸数、吸入の深さと努力の主観評価を測定する。
- 循環。循環の検査は、皮膚、精神状態、皮膚温、四肢静脈の充血度を評価することから始まります。出血性ショック状態の傷病者では、不安から昏睡へと精神状態が変化する可能性があります。血圧、心拍数、呼吸数といった従来の指標は非常に重要ですが、出血性ショックの程度を判断する上ではそれほど感度が高いとは考えられていません（酸素運搬能力、酸塩基平衡、血漿乳酸値に関するデータが必要です）。
- 神経学的状態（神経学的欠損）。鎮静剤や鎮痛剤を投与する前に、できるだけ早期に神経学的欠損の程度を客観的に評価する必要があります。
- 皮膚（目に見える粘膜）。後頭部からつま先まで、あらゆる箇所を検査することが非常に重要です。傷は二次的、三次的なものであり、病気のその後の経過や外傷の予後を左右する可能性があるためです。
典型的な身体検査所見
初回診察後、精密検査の一環として身体検査が実施され、検査室検査や機器検査も行われます。精密検査は、生命を脅かす損傷を最終的に除去するために行われる外科的介入の期間まで延期されることがあります。
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実験室研究
入院直後にヘモグロビンとヘマトクリットを測定して傷病者の状態や出血量を評価してもあまり情報にはなりませんが、出血が続く場合、得られたデータは動的モニタリングにとって非常に重要です。
感染の兆候がない状態で白血球増多（20x10 9 /l 以上）がみられる場合は、著しい失血または脾臓破裂（初期兆候）を示しています。
血清アミラーゼ活性（特異的検査 - 膵アミラーゼ）の増加は膵臓の損傷または腸破裂の兆候であり、血清アミノトランスフェラーゼ活性の増加は肝臓損傷の特徴です。
機器研究
- サーベイX線撮影。輸液療法と並行して、腹腔および胸部のサーベイX線撮影を実施します。以下の所見が認められます：腹腔および後腹膜腔（特に十二指腸付近）の遊離ガス、横隔膜ドームの高位、腰筋陰影の消失、胃ガス泡の変位、腸ループの位置変化、異物。下肋骨骨折の場合、肝臓、脾臓、腎臓の損傷の可能性があります。
- CT検査。放射線不透過性物質（静脈内または経口）の使用により、この検査法の有効性が拡張され、腹腔内の実質臓器と管腔臓器の同時観察が可能になります。腹腔洗浄に対するCT検査の優位性については、未だコンセンサスが得られていません。CT検査は損傷した臓器（出血源となる可能性のある臓器）を検出しますが、腹腔洗浄は腹腔内の血液を検出します。
- 尿路のX線造影検査。尿道出血、直腸指診時の前立腺の異常な位置や可動性、血尿は、尿路または性器の損傷の兆候です。尿道造影は尿道の損傷を診断するために使用されます。膀胱の腹腔内および腹膜外破裂は、膀胱造影で検出できます。この検査では、フォーリーカテーテルを通して放射線不透過性物質を注入します。腎障害および後腹膜血腫は、血尿があり血行動態が安定しているすべての患者に対して実施される腹部CT検査で診断されます。腹部の穿通性創傷の場合は、腎臓と尿管の状態を評価するために排泄性尿路造影が処方されます。同時TBIが疑われる場合は、頭部CT検査が行われるまで排泄性尿路造影を延期する必要があります。
- 血管造影検査。血行動態が安定した患者に対して、追加の損傷（例えば、胸部大動脈や腹部大動脈の損傷）を診断するために実施されます。
その他の研究
腹腔洗浄と穿刺液の臨床検査 穿刺液中の血液は腹腔内出血の兆候であり、動脈性低血圧の原因となる可能性があります。洗浄液中の赤血球含有量は1mlあたり10万個で、これは体液1リットルあたり20mlの血液に相当し、腹腔内出血を示唆します。
腹腔内出血を診断するには、腹腔洗浄に比べて超音波検査の方がより有益な方法です。
直腸指診中に肛門から血液が漏れたり、血液が手袋に残っていたりする場合は、直腸鏡検査を行って直腸の損傷を診断します。
腹部外傷が疑われる患者には、必ず経鼻胃管と尿道カテーテルを挿入する必要があります（頭蓋底骨折を伴う複合外傷の場合は、チューブは口から挿入されます）。得られた体液に血液が混入している場合は、上部消化管または尿路の損傷の兆候です。
鈍的腹部外傷の診断と治療のプロトコル（EAST診療管理ガイドライン作業グループ、2001年）によれば、
レベルI
- 腹膜洗浄が陽性の患者全員に対して診断的開腹手術が行われます。
- CT検査は、血行動態が安定しているものの身体所見が曖昧な患者、特に外傷と中枢神経系損傷が併存する患者を評価するために推奨されます。このような状況では、CT所見が陰性の患者はフォローアップが必要です。
- CT は、保存的治療を受けている単独の内臓外傷患者に最適な診断ツールです。
- 血行動態が安定している患者の場合、診断的腹膜洗浄と CT が追加の診断方法となります。
レベルII
- 腹腔内出血を除外するための初期診断ツールとして超音波検査が処方されます。超音波検査の結果が陰性または決定的でない場合は、追加検査として診断的腹腔洗浄とCT検査が処方されます。
- 診断的腹腔洗浄を使用する場合、臨床的判断は血液の存在（10 mL）または吸引物の顕微鏡的検査に基づいて行う必要があります。
- 血行動態が安定しており、腹腔洗浄が陽性の診断的患者の場合、特に骨盤骨折がある場合や、泌尿生殖器、横隔膜、膵臓の損傷が疑われる場合は、次に CT を実施する必要があります。
- 血行動態が不安定な患者には診断的開腹手術が処方され、血行動態が安定している患者には超音波検査が用いられる。血行動態が安定し超音波検査が陽性の患者はCT検査を受け、その後の治療方針の選択に役立てられる。
- 血行動態的に安定した患者に対する検査（診断的腹腔洗浄、CT、反復超音波検査）は、最初の超音波検査の結果に依存します。
CレベルIII
- 客観的診断検査（超音波、診断的腹膜洗浄、CT）は、脳症、身体検査で得られた疑わしいデータ、複合外傷、または血尿のある被害者に対して実施されます。
- 「ベルト」損傷の被害者には、診断的観察と徹底的な身体検査が必要です。腹腔内液が検出された場合（超音波検査またはCT検査による）、更なる処置（診断的腹腔洗浄または開腹手術）が決定されます。
- 腎臓損傷が疑われるすべての被害者に対してCT検査を実施します。
- 超音波検査が陰性の場合、腹腔内損傷のリスクが高い患者（複雑な四肢外傷、重度の胸部外傷、神経学的徴候が陰性など）に対しては CT スキャンを実施する必要があります。
- 内臓の血管造影検査は、追加の損傷（胸部大動脈および/または腹部大動脈の外傷）を診断するために行われます。
入院の適応
腹部の損傷は、浅いものも含め、すべて医師の診察が必要です。治療が遅れると、障害が悪化します。
他の専門医に相談する適応
治療と診断戦略を成功させるには、集中治療、胸部および腹部外科部門、および診断ユニット（超音波、CT、血管手術、内視鏡検査室）のチームの共同作業が必要です。
腹部外傷の治療
穿通性腹部外傷（銃弾、ナイフ、散弾銃の弾丸など）は、開腹手術および腹腔内手術の適応となります。ショックまたは腹部膨満が認められる場合は、直ちに診断的開腹手術を開始します。それ以外の場合は、上記の検査をまず実施することをお勧めします。
腹膜損傷の可能性が低い前腹壁の小さな創傷に対してのみ、待機的な保存療法が可能です。腹膜刺激症状（触診時の痛み、前腹壁筋の緊張）が出現し、腸音が消失した場合は、手術が必要です。最も安全な治療方法は、局所麻酔下での創傷修正術です。穿通創が確認された場合は、全身麻酔下での診断的開腹手術を行います。しかし、ほとんどの場合、腹膜刺激症状がない場合は、前腹壁の刺創であっても経過観察で十分です。
鈍的腹部外傷の治療方針は、臨床像と診断検査結果によって異なります。症状が軽微で、腹部臓器の重篤な損傷が疑われる場合は、入院して経過観察を行い、腹部X線検査を繰り返し行います。その後も、同じ医師による頻繁なフォローアップ検査を受ける必要があります。
閉鎖性腹部外傷の場合の診断的開腹術の適応：
- 前腹壁の筋肉の持続的な緊張または触診時の痛み、
- 腹部検査で診断された原因不明の症状
- ショックや失血の兆候、
- 腹部X線および検査データにおける病理学的変化。
多量の出血を伴う骨盤骨折では、輸液療法は効果がないことが多い。このような場合、空気圧式耐ショックスーツを使用する。腹部外傷が疑われる患者が耐ショックスーツを着用して入院する場合、腹腔洗浄や超音波検査を行うために、腹部に設置されたチャンバーから空気を抜く必要がある。
薬物治療
腹部外傷の被害者に対する治療の主な要素：
- 鎮痛剤（モルヒネ、フェンタニル）。十分な鎮痛効果を得るためには（禁忌がない限り）、硬膜外鎮痛が推奨される。
- 抗不安薬（ベンゾジアゼピン、ハロペリドール）
- 抗菌薬、
- 点滴および輸血療法。
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穿通性腹部創傷の被害者に対する抗菌療法の推奨事項（EAST診療管理ガイドライン作業グループ）
レベルI
利用可能な証拠（クラス I および II のデータ）に基づいて、穿通外傷の患者には、広域スペクトル抗菌剤（好気性菌および嫌気性菌に対して）による術前予防が標準として推奨されます。
内臓に損傷がない場合には、薬剤の投与は中止されます。
レベルII
利用可能な証拠（クラス I および II のデータ）に基づいて、さまざまな内臓損傷に対する抗菌薬の 24 時間予防投与が推奨されます。
CレベルIII
出血性ショック患者の感染リスクを低減するためのガイドラインを策定するには、臨床研究が不十分です。血管痙攣は抗生物質の正常な分布を変化させ、組織への浸透を低下させます。この問題を解決するには、出血が止まるまで抗生物質の投与量を2～3倍に増やすことが推奨されます。血行動態が安定すると、創傷汚染の程度に応じて、通性嫌気性細菌に対して高い活性を示す抗菌剤が一定期間処方されます。この目的でアミノグリコシド系薬剤が使用されますが、重症外傷患者では薬物動態の変化を伴うため、アミノグリコシド系薬剤は最適な効果が得られないことが示されています。
筋弛緩薬は、鎮静療法中に十分な換気を確保するために弛緩が必要な状況で使用されます（薬剤の中では非脱分極性筋弛緩薬が推奨されます）。
免疫予防。穿通性腹部創傷の場合、長期的な治療結果を改善するために、血清に加えて多価免疫グロブリンの使用が推奨されます。
他のグループの薬剤は対症療法に使用されます。多くの伝統薬の使用は、研究においてその有効性が証明されていないことに注意する必要があります。
麻酔サポート
麻酔は麻酔科のすべての規則に従って実施され、安全性と効率性の基準が確保されます。腸管膨張の可能性があるため、術中の亜酸化窒素の投与は控えることが望ましいことに留意してください。
術後の適切な鎮痛のために、損傷の程度に応じて必要なレベルに硬膜外カテーテルを設置することが推奨されます。
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腹部外傷の外科的治療
緊急診断開腹手術
計画された手術のために患者を準備する際に必要な措置に加えて、診断的開腹手術の前に以下の処置が行われます。
- 経鼻胃管と永久尿道カテーテルの設置
- 抗生物質の非経口投与（胃腸の損傷、重度のショック、広範囲の損傷が疑われる場合）
- 胸腔ドレナージ（気胸または血胸の兆候を伴う穿通創および閉鎖性胸部外傷の場合）
- 侵襲的な方法で血行動態をモニタリングするなど、信頼性の高い血管アクセスを確保します。
手術アプローチは正中開腹術です。切開創は長く、腹腔全体を素早く観察できるようにする必要があります。
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方法論
- 腹腔内の迅速な検査により出血源を検出します。
- 一時的な出血の止め方：実質臓器の損傷の場合はタンポナーデ、主要動脈の損傷の場合はクランプの適用、大静脈の損傷の場合は指の圧迫。
- BCCの補充は、出血が一時的に止まった後に開始されます。これがなければ手術を続行できず、さらなる出血につながる可能性があります。
- 損傷した腸管ループはナプキンで包み、腹壁まで移動させます。これにより、腸管内容物による腹腔内のさらなる感染を予防します。後腹膜血腫が大きく、または増大している場合は、切開し、出血源を特定し、止血する必要があります。
- 最終的な止血：血管縫合、血管結紮、創傷縫合、肝切除、腎臓・脾臓の切除または摘出。重症例では、出血源をタンポンで塞栓し、再開腹手術を行う。
- 傷口の縫合または胃腸の切除。
- 腸の内容物で腹腔が汚染されていた場合、大量の等張塩化ナトリウム溶液で腹腔を洗浄する。
- 腹腔の検査（大網滑液包の切開および膵臓の検査を含む）を行います。出血または浮腫が確認された場合は、膵臓の可動化と全検査を行います。十二指腸後壁の検査には、コッヘル法に基づく可動化を行います。
- 損傷したすべての臓器、縫合糸などの再検査、腹腔内の洗浄、ドレーンの設置（必要な場合）、腹壁の傷の層ごとの縫合。
- 腹腔内が腸の内容物で汚染されている場合は、皮膚と皮下組織は縫合されません。