低血糖と低血糖性昏睡

低血糖症は、血糖値の低下によって引き起こされる臨床症候群であり、自律神経系の活性化の臨床徴候と神経性血糖減少症の症状を特徴とします。

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疫学

1型および2型糖尿病患者だけでなく、糖尿病のない人にも、様々な重症度の低血糖状態がしばしば発生します。低血糖の正確な有病率は不明ですが、低血糖性昏睡は糖尿病患者の3～4%に死をもたらします。

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原因 低血糖と低血糖性昏睡

低血糖は、インスリンの過剰と、炭水化物の相対的欠乏またはその利用の加速によって起こります。

糖尿病における低血糖の発症を誘発する主な要因：

• インスリンまたはPSSSの偶発的または意図的な過剰投与。
• 食事を抜いたり、十分な量の食べ物を食べなかったり、
• 身体活動の増加（PSSSを一定量摂取しながら）
• アルコール摂取（アルコールの影響による糖新生の阻害）
• 誤った投与（例えば、皮下投与ではなく筋肉内投与によるインスリンの吸収の促進）、腎不全（血中へのPSSSの蓄積）、薬物相互作用（例えば、β遮断薬、サリチル酸塩、MAO阻害剤などがPSSSの作用を増強する）によるインスリンまたはPSSSの薬物動態の変化。
• 自律神経障害（低血糖を感知できない）。

低血糖症（糖尿病に限らず）のまれな原因には以下のものがあります。

• インスリノーマ（膵臓のベータ細胞の良性のインスリン産生腫瘍）
• 非β細胞腫瘍（通常は間葉系起源の大きな腫瘍で、インスリン様因子を産生する可能性がある）、炭水化物代謝酵素の欠陥（グリコーゲン症、ガラクトース血症、フルクトース不耐症）、
• 肝不全（重度の肝障害の場合、糖新生障害による）
• 副腎機能不全（インスリンに対する感受性の増加と低血糖に対する対抗インスリンホルモンの放出不足による）。

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病因

グルコースは、大脳皮質細胞、筋細胞、赤血球の主要なエネルギー源です。他のほとんどの組織は、飢餓状態において遊離脂肪酸（FFA）を利用します。

通常、グリコーゲン分解と糖新生によって、長期間の飢餓状態においても血糖値は維持されます。この場合、インスリンレベルは低下し、低いレベルに維持されます。血糖値が3.8 mmol/lに達すると、グルカゴン、アドレナリン、成長ホルモン、コルチゾールといった抗島ホルモンの分泌増加が観察されます（成長ホルモンとコルチゾールのレベルは、長期間の低血糖状態においてのみ上昇します）。栄養症状に続いて、神経性血糖減少症（脳へのブドウ糖供給不足によって引き起こされる）が出現します。

糖尿病の罹病期間が長くなると、1～3年後には低血糖に対するグルカゴン分泌が減少し始めます。その後もグルカゴン分泌は減少し続け、最終的には完全に停止します。さらに、自律神経障害のない患者でも、反応性アドレナリン分泌が減少します。グルカゴン分泌の減少とアドレナリン低血糖は、重度の低血糖のリスクを高めます。

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症状 低血糖と低血糖性昏睡

低血糖の症状は多岐にわたります。血糖値の低下が速いほど、臨床症状は顕著になります。臨床症状が現れる血糖値の閾値は個人差があります。糖尿病の長期代償不全患者では、血糖値が6～8mmol/lでも低血糖の症状が現れることがあります。

低血糖の初期症状は自律神経症状です。これには以下の症状が含まれます。

• 副交感神経系の活性化：
  • 空腹感;
  • 吐き気、嘔吐;
  • 弱さ;
• 交感神経系の活性化：
  • 不安、攻撃性;
  • 発汗;
  • 頻脈;
  • 震え;
  • 散瞳;
  • 筋肉の緊張亢進。

その後、中枢神経系障害の症状、すなわち神経糖減少症の症状が現れます。具体的には以下のような症状が挙げられます。

• 易刺激性、集中力の低下、見当識障害;
• 頭痛、めまい、
• 運動協調障害
• 原始的な自動行為（しかめっ面、把握反射）
• けいれん、局所神経症状（片麻痺、失語症、複視）
• 健忘症;
• 眠気、意識障害、昏睡;
• 中枢性起源の呼吸器および循環器疾患。

アルコール性低血糖症の臨床像は、発症が遅れること、低血糖症が再発する可能性が高いこと（肝臓での糖新生の抑制による）、および神経性血糖症の症状が栄養症状よりも優勢であることが多いことが特徴です。

夜間低血糖は無症状の場合もあります。間接的な徴候としては、発汗、悪夢、不眠、朝の頭痛、そして時に早朝の低血糖後高血糖（ソモジー現象）などが挙げられます。このような低血糖後高血糖は、対島系が正常な患者において、低血糖に対する反応として発生します。しかしながら、早朝高血糖は、夕方のインスリン投与量が不十分で、投与が継続できない場合に起こることが多いです。

低血糖の臨床症状は、必ずしも血糖値によって決定されるわけではありません。例えば、自律神経障害を合併した糖尿病患者は、血糖値が2mmol/l未満では低下を感じない場合があります。一方、長期の非代償性糖尿病患者は、血糖値が6.7mmol/lを超えると低血糖症状（自律神経系の活性化症状）を自覚します。

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診断 低血糖と低血糖性昏睡

低血糖症の診断は、既往歴、対応する臨床所見、および臨床検査に基づいて行われます。低血糖に対する患者の感受性は個々に異なるため、低血糖症状およびブドウ糖投与の影響がある場合、血糖値が正常であっても低血糖症の診断を除外するものではありません。臨床検査所見：

• レベルの低下：血糖値 < 2.8 mmol/l、臨床症状を伴う。
• 症状の有無にかかわらず、血糖値を 2.2 mmol/l 未満に低下させます。

低血糖症、特に低血糖性昏睡の場合、意識障害の他の原因を除外する必要があります。

糖尿病患者の場合、低血糖および低血糖性昏睡を、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡、高浸透圧性昏睡と区別することが最も重要です。

患者における低血糖の検出には、その原因（栄養障害、インスリン投与計画、ストレス、併発疾患など）を明らかにすることが必要です。

既往歴に糖尿病の記載がない患者における低血糖の場合、まず、新たに診断された糖尿病、アルコール性低血糖、精神疾患のある患者における薬剤性低血糖を除外する必要があります（薬剤性低血糖の診断基準は、Cペプチド値が低いことであり、インスリン値の上昇とは一致しません。注射用インスリン製剤にはCペプチドは含まれていません）。低血糖の他の原因も特定されます。

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処理 低血糖と低血糖性昏睡

主な目標は低血糖を予防することです。PSSSを受けるすべての患者は、低血糖の原因、症状、そして治療の原則を理解する必要があります。

計画的な運動の前には、インスリン投与量を減らす必要があります。計画外の運動の場合は、炭水化物を含む食品を追加で摂取する必要があります。

軽度の低血糖

軽度の低血糖（意識は保たれている）の治療には、消化しやすい炭水化物を1.5～2 XE（例えば、甘いフルーツジュース200 ml、ペプシコーラまたはファンタ100 ml、精製糖4～5個）の量で経口摂取することをお勧めします。

1XEは平均して血糖値を2.22mmol/l上昇させます。低血糖の症状が完全に消失するまで、消化しやすい炭水化物を摂取します。

脂肪はブドウ糖の吸収を妨げるため、バター、チーズ、ソーセージの入ったサンドイッチはお勧めできません。

重度の低血糖および低血糖性昏睡

意識消失を伴う重度の低血糖の場合は、ブドウ糖・グルカゴン液の非経口投与が用いられます。意識が回復した後は、軽度の低血糖患者と同様に治療を継続します。

• グルカゴン1mlを皮下または筋肉内に1回投与（注射後10～15分以内に意識が回復しない場合は、同じ用量で投与を繰り返す）または
• 40% デキストロース溶液、静脈内ジェット流 20～60 ml、1 回 (20 分経っても患者の意識が回復しない場合は、意識が回復し血糖値が 11.1 mmol/l に達するまで、5～10% デキストロース溶液を点滴で静脈内投与します)。

低血糖性昏睡が長期間続く場合、脳浮腫を抑えるために以下の薬が処方されます。

• デキサメタゾン。静脈内ジェットストリーム4～8mg、単回投与または
• プレドニゾロンをジェットストリームで静脈内投与（30～60 mg、1回）。

治療効果の評価

低血糖症および低血糖性昏睡に対する有効な治療の兆候としては、意識の回復、低血糖症の臨床症状の消失、患者の血糖値の正常化などが挙げられます。

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誤りと不当な任命

グルカゴンは肝臓による内因性のブドウ糖産生を刺激しますが、アルコール誘発性の低血糖や高インスリン血症（つまり、高用量のインスリンまたはPSMの意図的な投与）には効果がありません。

アカルボースを服用している患者の場合、砂糖を摂取しても低血糖は緩和されません。これは、アカルボースがα-グルコシダーゼという酵素を阻害し、糖が果糖とブドウ糖に分解されないためです。このような患者には、純粋なブドウ糖（ブドウ糖）を投与する必要があります。

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予測

低血糖症の予後は、病状の認識の速さと適切な治療の有無に左右されます。低血糖性昏睡が早期に認識されない場合、患者の死に至る可能性があります。

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