ダイヤモンド・ブラックファン貧血。

ダイアモンド・ブラックファン貧血は、小児における部分赤芽球癆の中で最もよく知られた病態です。この病名は、1938年にこの疾患の特徴的な症状を示す4人の小児を報告した著者にちなんで名付けられました。

合計で 500 件を超えるダイアモンド ブラックファン貧血の症例が登録されており、この症候群の発生頻度は 1,000,000 出生あたり 4 ～ 10 件と推定され、男児と女児の比率はおよそ 1:1 です。家族性症例はダイアモンド ブラックファン貧血の全症例の 10 ～ 20 % を占め、一卵性双生児で診断された症例も含まれます。常染色体優性遺伝と常染色体劣性遺伝の両方が証明されています。ダイアモンド ブラックファン貧血の症例の 80 ～ 90 % は生後 1 年以内に診断され、患者の 25 % は出生時に貧血が検出されます。年長児におけるダイアモンド ブラックファン貧血の診断は、後天性の PRCA を除外した上で、慎重に行う必要があります。ダイアモンド ブラックファン貧血の症例の約 25 ～ 30 % はリボソームタンパク質 S19 の遺伝子の変異に関連していますが、赤血球生成におけるその意義は不明です。病気の発症に関連するもう一つの染色体座は 8p22-p23 です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

原因と病態

ダイアモンド・ブラックファン貧血は、おそらく常染色体劣性遺伝による遺伝性疾患であり、男女比は同程度です。発症機序としては、赤血球前駆細胞の異常、骨髄における赤血球系微小環境の欠陥、細胞性抑制、そして体液性赤血球造血阻害因子の存在などが挙げられます。本疾患の持続的な徴候としては、骨髄中の赤血球系単位数の減少、血中エリスロポエチン濃度の上昇、骨髄細胞数の増加などが挙げられます。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ダイアモンド・ブラックファン貧血の症状

症状は顔面蒼白などの重度貧血の症状に限られます。肝臓や脾臓の腫大は本疾患の特徴ではありませんが、鉄過剰症による肝臓の線維化や肝硬変の形成、そして輸血後のB型肝炎およびC型肝炎の経過により、肝脾腫が典型的な症状となります。

ダイアモンド・ブラックファン貧血の患者は先天性の発達異常を特徴としますが、その症状の程度と重症度はファンコニ貧血とは大きく異なります。ダイアモンド・ブラックファン貧血は慢性の経過をたどることも特徴であり、一部の患者では自然寛解が認められ、特に思春期に多く見られます。ダイアモンド・ブラックファン貧血は前白血病症候群であり、少なくとも8人の患者で急性骨髄性白血病（AML）が発症しました。

診断

ダイアモンド・ブラックファン貧血の診断基準：

• 正色素性、多くの場合大球性貧血。
• 重度の網状赤血球減少症;
• 赤血球前駆細胞の含有量が単独で減少している正常細胞骨髄。
• 顆粒球数は正常またはわずかに減少している。
• 血小板数は正常またはわずかに増加しています。

胎児ヘモグロビン値は高値を示す場合もありますが、診断の指標にはなりません。ダイアモンド・ブラックファン貧血の患者では、まれに生後数ヶ月から骨髄中の原始赤芽球数が増加することがあります。これは白血病性芽球と誤診され、白血病と誤診される可能性があります。加齢とともに、トレフィン生検で判定される骨髄の細胞密度は著しく低下する可能性があり、一部の患者では中等度の血小板減少症を発症します。専門的な検査により、赤血球生成の分化前駆細胞（赤血球のバースト形成単位および赤血球のコロニー形成単位）の数が急激に減少していることが明らかになることがあります。ダイアモンド・ブラックファン貧血の患者では、エリスロポエチン値が急激に上昇します。

ダイアモンド・ブラックファン貧血は、小児における他のPKCA、特にTEDと鑑別する必要があります。貧血の臨床症状発現前にヘモグロビン値が正常であること、および症候群が自然に消失していることは、ダイアモンド・ブラックファン貧血ではないという証拠となります。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ダイアモンド・ブラックファン貧血の治療

ダイアモンド・ブラックファン貧血の治療に有効な薬剤群は、グルココルチコステロイドのみです。治療は通常、プレドニゾロンを経口投与し、1日2mg / kgの用量で開始します。2週間で網状赤血球の反応が見られ、その後ヘモグロビン値が上昇することが予想されます。ヘモグロビン値がプラトーに達した後、プレドニゾロンの用量を徐々に減らし、ヘモグロビン値を90 g / l以上に維持できる最小限の量にする必要があります。多くの場合、血液学的反応を維持するには、1日あたり約2.5〜5 mg、または1日おきに投与すれば十分です。プレドニゾロンの標準用量に反応がない場合は、1日あたり5 mg / kgに増量することが正当化されます。増量は、7日間のパルス療法で使用し、その後2週間の休止を挟むことができます。合計3〜4回のパルス療法が行われます。効果が得られたら、治療間隔を延ばすか、標準用量のグルココルチコステロイドを毎日投与し、その後、最小有効用量まで減量することができます。メチルプレドニゾロンの超高用量（30～100 mg/kg）の使用は、比較的一般的であるにもかかわらず、高い有効性が証明されていません。一般的に、約70%の患者はグルココルチコステロイドの使用に反応しますが、反応を示した患者の20%はその後グルココルチコステロイドに耐性を示すようになります。興味深いことに、当初グルココルチコステロイドに反応しなかった患者の中には、その後の試行で反応を示す患者もいます。そのため、グルココルチコステロイドによる試験治療は定期的に（1～2年に1回）更新する必要があります。

ダイアモンド・ブラックファン貧血患者に対する成長因子（インターロイキン-3およびエリスロポエチン）による治療は、臨床検査値にもかかわらず、全く効果がないことが証明されています。シクロスポリンについては、いくつかの散発的な治療成功例があるにもかかわらず、ダイアモンド・ブラックファン貧血患者の治療における位置づけは疑問視されています。HLA遺伝子が一致する兄弟姉妹がいる患者には、グルココルチコステロイド治療に反応しない場合、同種骨髄移植が適応となります。

グルココルチコステロイドが効果がない、または容認できない長期の副作用（骨粗鬆症、成長障害、糖尿病、白内障、クッシング症候群）を引き起こす用量でしか効果がない患者には、適切な輸血と、デフェロキサミンおよび/またはデフェリプロンによる慢性キレート療法が必要です。

予報

文献には、ダイアモンド・ブラックファン貧血の小児 200 名の追跡調査に関するデータが記載されており、そのうち 22.5% は自然寛解、41.8% はコルチコステロイド依存性寛解、35.7% は輸血依存性寛解を示し、小児の 27.6% は死亡しました。