交換腎症（高尿酸血症）：原因、症状、診断、治療

プリン代謝異常性腎症（代謝性腎症）は、腎臓の代謝異常と、その結果として起こる腎疾患の発症を特徴とする、まれな遺伝性疾患群です。これらの疾患は通常、遺伝性であり、小児期や成人期など、様々な年齢で発症する可能性があります。

代謝性腎症は通常、食事療法や症状のコントロール、病気の進行を遅らせる治療など、長期的な医療ケアと管理を必要とします。これらの疾患の治療と管理は、腎臓病の専門医である腎臓専門医の指導の下で行うのが最善です。遺伝的リスクを評価するための遺伝カウンセリングや遺伝子検査も必要となる場合があります。

過去数十年にわたり、尿酸尿症および尿酸血症の有病率は、小児および成人ともに増加しています。プリン代謝異常による腎病変は、小児人口の2.4%で診断されています。スクリーニング調査によると、成人の19.2%で尿酸尿症が増加しています。プリン塩基代謝異常のこのような増加は、環境要因によって説明されます。大都市の大気を飽和させるガソリンエンジンの排気ガスは、プリン代謝に重大な影響を与えます。「エコネフロパシー」という用語が登場しました。母体の高尿酸血症は、催奇形性作用および解剖学的および組織学的先天性腎症を発症する可能性があるため、胎児にとって危険であることを念頭に置くことが実用上重要です。尿酸およびその塩は、直接的な腎毒性作用を有します。

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原因 代謝性腎症（高尿酸血症）

代謝性腎症は、腎臓の代謝に影響を与える遺伝子変異によって引き起こされる、まれな遺伝性疾患群です。代謝性腎症は、これらの遺伝子変異によって引き起こされます。以下は、代謝性腎症の最も一般的な病型とその遺伝学的原因です。

1. シスチン症：この疾患は、リソソーム膜を介したシスチンの輸送に関与するタンパク質をコードするCTNS遺伝子の変異に関連しています。この遺伝子の変異は、腎臓やその他の組織におけるシスチンの蓄積を引き起こします。
2. ファンコニ症候群：ファンコニ症候群は、腎臓における様々な物質の輸送を担う遺伝子の変異によって引き起こされることがあります。例えば、SLC34A3遺伝子の変異に関連するファンコニ症候群は、リン酸の再吸収障害を引き起こします。
3. アミノ酸尿症: この症状は、腎臓でアミノ酸を輸送する役割を担う遺伝子の変異によって引き起こされる可能性があります。
4. 腎グリコーゲン貯蔵疾患：これらのまれな疾患は、腎臓のグリコーゲン代謝に関与する遺伝子の変異に関連しています。
5. 脂肪尿症: 脂質処理を司る遺伝子の変異により脂肪尿症が起こることがあります。

代謝性腎症の原因となる遺伝子変異は、片親または両親から受け継がれることがあります。これらの変異は、特定のタンパク質の欠乏または機能不全を引き起こし、腎機能と代謝に影響を及ぼします。

病因

高尿酸血症の病態生理においては、代謝性、腎性、混合性のいずれかのタイプを判別することが重要です。代謝性タイプでは、尿酸の合成が増加し、尿酸尿は高値となりますが、尿酸クリアランスは正常または上昇します。腎性タイプでは、尿酸排泄障害と診断され、これらのパラメータが低下します。代謝性タイプと腎性タイプが混在するタイプ、つまり混合性タイプでは、尿酸尿は正常範囲を超えないか低下しますが、尿酸クリアランスは変化しません。

プリン代謝障害は遺伝的に決定されるため、この病状の患者のほとんどに遺伝性腎症の主なマーカーが見られます。家系図に腎臓病患者がいる、頻繁に再発する腹部症候群、多数の小さな胚発生異常の徴候、動脈性低血圧または高血圧の傾向。プリン代謝障害の種類による代謝異常性腎症の発端者の家系図における疾患の範囲は広く、消化管、関節、内分泌障害の病状があります。尿酸代謝病変の発症には段階が観察されます。臨床症状のない代謝障害は腎臓の尿細管間質構造に毒性作用を及ぼし、その結果、代謝異常性の間質性腎炎が発生します。細菌感染が加わると、二次性腎盂腎炎が発生します。結石形成機構が活性化すると、尿路結石症を発症する可能性があります。尿酸とその塩は、体の免疫学的再構築に関与する可能性があります。プリン代謝異常のある小児は、しばしば低免疫状態と診断されます。糸球体腎炎の発症も否定できません。

症状 代謝性腎症（高尿酸血症）

プリン代謝異常症の単純型の腸管症状は非特異的です。幼児（1～8歳）では、腹痛、便秘、排尿困難、筋肉痛および関節痛、発汗増加、夜尿、チック、およびロゴニューロシスが最もよく見られる症状です。年長児および青年では、体重過多、尿道掻痒症、胆道ジスキネジア、および腰痛が最もよく見られます。中等度の中毒症状および無力症の兆候が現れることもあります。プリン代謝異常症の小児では、通常、多数の胚発生異常（最大12個）および内臓構造異常（軽度の心臓欠陥、すなわち弁脱出、追加索、腎臓および胆嚢構造異常）がみられます。症例の90%で消化管の慢性病理が診断されます。心筋代謝障害の兆候もほぼ同程度に多く、80～82%に認められます。これらの小児の半数以上は低血圧症を呈し、4分の1は高血圧傾向を示し、年齢とともに増加します。ほとんどの小児は水分摂取量が少なく、利尿作用（「オプシウリア（opsiuria）」）が低下します。尿細管間質性疾患では、結晶尿、血尿、そして頻度は低いものの白血球尿（主にリンパ球尿）、円柱尿、不規則なタンパク尿などの尿症候群が典型的に見られます。プリン代謝とシュウ酸代謝の間には密接な関係があることは明らかです。結晶尿は混合組成となる場合があります。症例の80%で、排尿の概日リズム障害（夜間利尿が日中利尿よりも優勢）が認められます。間質性腎炎が進行するにつれて、アンモニウムイオンの1日あたりの排泄量は減少します。

診断 代謝性腎症（高尿酸血症）

代謝性腎症の診断には、腎臓における代謝障害の種類と程度を判断するのに役立つ、臨床的、検査的、機器的な様々な方法が含まれます。代謝性腎症の診断における主な手順は以下のとおりです。

1. 臨床検査と病歴: 医師は一般的な臨床検査を実施し、家族歴や腎臓疾患に関連する症状の存在など、患者の病歴を収集します。
2. 臨床検査:
   • 尿検査：尿検査では、尿中のタンパク質（タンパク尿）、尿中の血液（血尿）、アミノ酸の存在などの異常が明らかになることがあります。
   • 血液検査：血液中の尿酸値（ウロキサンチン尿症）を測定することは、一部の代謝性腎症の診断に役立つ場合があります。
   • 電解質および酸塩基検査: 血液中の電解質および酸塩基のレベルを測定すると、代謝性腎症に関連する欠乏を特定するのに役立ちます。
3. 腎臓超音波検査：腎臓超音波検査は腎臓の構造を視覚化し、嚢胞や腎臓肥大などの異常を探すために使用できます。
4. 腎生検：場合によっては、より詳細な分析のために腎組織のサンプルを採取する必要があります。腎生検により、代謝性腎症に関連する特定の変化が明らかになることがあります。
5. 遺伝子検査: 医師が遺伝性の代謝性腎症の疑いがある場合、特定の変異を調べるために遺伝子検査が行われることがあります。

処理 代謝性腎症（高尿酸血症）

プリン代謝障害の患者の治療は、プリン塩基を多く含む、あるいはプリン塩基の合成を促進する食品（濃いお茶、コーヒー、脂肪分の多い魚、ゼラチンを含む料理）の摂取を控え、水分摂取量を増やすことを基本とします。アルカリ性ミネラルウォーター（ボルジョミ）が推奨され、クエン酸混合液は10～14日間、またはマグルリットが処方されます。

代謝性プリン代謝異常症の場合、尿酸抑制剤が適応となります。アロプリノールは、6歳未満の小児には1日150mg、6歳から10歳には1日300mg、学童には1日最大600mgを投与します。この薬剤は、食後に2～3週間、全量を投与し、その後、維持量の半分に減量し、最長6ヶ月間継続します。さらに、オロチン酸（オロチン酸カリウム、1日10～20mg/kgを2～3回に分けて投与）が処方されます。

腎臓型の場合、アスピリン、エタミド、ウロダン、アントゥランなどの尿酸排泄促進薬が処方され、腎尿細管による尿酸の再吸収を阻害します。

混合型の場合は、尿酸降下剤と尿酸排泄促進剤の併用が適応となります。両剤とも半量ずつ処方します。尿反応をモニタリングし、必ずアルカリ化を行ってください。

外来診療における長期使用には、アロプリノール50mgとベンゾブロマロン20mgを含有したアロマロンが推奨されます。高学年および成人には1日1錠が処方されます。

予測

プリン代謝異常を伴う代謝異常性腎症の予後。まれに、高尿酸血症が腎臓および尿路の急性閉塞を引き起こし、急性腎不全（「急性尿酸クリーゼ」）を発症する極端な状況に至る可能性があります。プリン代謝異常を背景とした糸球体腎炎は、通常、血尿型に従って進行し、腎機能の可逆的な低下を繰り返し、5～15年以内に慢性腎不全を発症する可能性があります。二次性腎盂腎炎は、原則として潜伏期に進行します。医師の役割は、プリン代謝異常を前臨床段階で診断することです。つまり、リスクのある患者を特定し、病状の進行を遅らせ、合併症を予防するための生活習慣と栄養に関するアドバイスを提供することです。