腸チフス

腸チフスは、糞口感染のメカニズムによる急性人為感染症であり、周期的な経過、中毒、菌血症、小腸のリンパ器官の潰瘍性病変を特徴とします。

チフスはチフス菌（S. typhi）によって引き起こされる全身性疾患です。症状には、高熱、衰弱、腹痛、ピンク色の発疹などがあります。診断は臨床所見に基づき、培養検査によって確定されます。治療にはセフトリアキソンとシプロフロキサシンが用いられます。

ICD-10コード

A01.0. 腸チフス。

腸チフスの疫学

腸チフスは腸管感染症であり、典型的な人為的感染症に分類されます。感染源は患者または細菌排泄者のみであり、その体から病原体が主に糞便、稀に尿とともに環境中に排泄されます。病原体は発症後数日から糞便とともに排泄されますが、7日目以降は大量の排泄が始まり、病気の最盛期に最大量に達し、回復期には減少します。細菌排泄はほとんどの場合3か月以内に治まりますが（急性細菌排泄）、3～5%の患者は慢性の腸管細菌排泄、または稀に尿路細菌排泄を発症します。尿路保菌者は、細菌排泄量の多さから、疫学的に最も危険です。

腸チフスは、水、食物、家庭内接触など、糞口感染による病原体伝播を特徴とします。過去に蔓延していた水を介した病原体伝播は、今日でも大きな役割を果たしています。水系感染症は急速に増加しますが、汚染された水源の使用が中止されるとすぐに終息します。汚染された井戸水の使用に関連して流行が発生した場合、その疾患は通常、局所的な性質を持ちます。

散発性疾患は、現在、開放型貯水池の飲料水や様々な産業施設で使用されている工業用水によって引き起こされることが多くなっています。腸チフス菌が長期間生存・増殖できる食品（牛乳など）の摂取に関連して、アウトブレイクが発生する可能性があります。また、家庭内での接触感染によっても感染する可能性があり、その場合、周囲の物体が感染源となります。感受性は高いです。

感染力指数は0.4です。15歳から40歳までの人が最も多く感染します。

発症後、通常は生涯にわたって安定した免疫が発達しますが、近年、患者の抗生物質療法とその免疫抑制効果により、獲得免疫の強度と持続期間が明らかに低下し、その結果、腸チフスを再発する頻度が増加しています。

腸チフスの流行は夏から秋にかけての季節性によって特徴付けられます。

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腸チフスの原因は何ですか?

米国では、毎年約 400 ～ 500 件の腸チフスが発生しています。腸チフス菌は、無症候性キャリアおよび活動性疾患患者の便中に排泄されます。排便後の衛生状態が不十分だと、S. typhi が公共の食品および水道に広がる可能性があります。衛生状態が通常不十分な流行地域では、S. typhi は主に食品よりも水を介して伝染します。先進国では、主な伝染経路は食品媒介であり、調理中に健康なキャリアから微生物が食品に持ち込まれます。ハエは、糞便から食品に微生物を運ぶ可能性があります。腸チフスは直接感染（糞口感染）する場合があります。これは、子供の場合は遊んでいるときに、大人の場合は性行為中に起こる可能性があります。まれに、適切な予防措置を講じない病院職員が、汚れた寝具を交換しているときに感染することもあります。

病原体は消化管から人体に入り、その後リンパ系を通って血液中に侵入します。急性の場合、潰瘍、出血、腸穿孔などの症状が現れることがあります。

未治療の患者の約3%は慢性保菌者となります。彼らは胆嚢内に菌を保有し、1年以上便中に排泄します。中には臨床的な病歴を持たない保菌者もいます。米国で推定2,000人いるとされる保菌者のほとんどは、慢性胆道疾患を患う高齢女性です。住血吸虫症に伴う閉塞性尿路疾患は、腸チフスを患う一部の患者に尿路保菌者となる素因となる可能性があります。疫学データによると、保菌者は一般集団よりも肝胆道癌を発症する可能性が高くなっています。

腸チフスの症状は何ですか？

腸チフスの潜伏期（通常8～14日）は、体内に侵入する菌の数と反比例します。腸チフスは、発熱、頭痛、関節痛、咽頭炎、便秘、食欲不振、腹痛、腹部触診時の圧痛といった症状を伴い、徐々に発症します。まれに、排尿困難、乾性咳嗽、鼻血などの症状も見られます。

腸チフスを治療せずに放置すると、体温は2～3日かけて段階的に上昇し、その後10～14日間は高体温（通常39.4～40℃）が続き、3週間目が終わる頃には徐々に下がり始め、4週間目には正常値に戻ります。発熱が長引く場合は通常、相対的徐脈と衰弱を伴います。急性の場合は、せん妄、昏迷、昏睡などの中枢神経症状が起こります。約10%の患者では、胸部と腹部の表面に淡いピンク色の発疹（ピンク色の斑点）がはっきりと現れます。これらの病変は、発症2週目に現れ、2～5日以内に消失します。脾腫、白血球減少、肝機能障害、タンパク尿、軽度の消費性凝固障害がよく見られます。急性胆嚢炎と肝炎が起こることもあります。

病気の後期には、消化管病変がより顕著になり、血便がみられることがあり、便に血液が混じることもあります（潜血20%、顕性血10%）。約2%の患者が発症後3週目に急性出血を呈し、死亡率は約25%です。発症後3週目に急性腹症と白血球増多がみられる場合は、腸穿孔が疑われます。この損傷は通常、遠位回腸に発生し、患者の1～2%に発生します。発症後2週目または3週目に肺炎を発症することがあります。これは通常、二次的な肺炎球菌感染によるものですが、チフス菌も肺浸潤を引き起こすことがあります。菌血症は、骨髄炎、心内膜炎、髄膜炎、軟部組織膿瘍、糸球体炎、泌尿生殖器系障害などの局所感染症を引き起こすことがあります。肺炎、他の症状を伴わない発熱、あるいは尿路感染症に一致する症状など、非典型的な感染症の症状は診断の遅れにつながる可能性があり、回復には数ヶ月かかることもあります。

治療を受けていない患者の8～10%では、初期の臨床症状に類似した腸チフスの症状が、2週間の体温低下後に消失します。理由は不明ですが、抗生物質による腸チフス早期治療は、再発発熱の発生率を15～20%増加させます。初期の発熱は緩やかに低下しますが、再発時には抗生物質を再度投与すると急速に体温が低下します。場合によっては、発熱が再発することもあります。

腸チフスはどのように診断されますか?

腸チフスは、他のサルモネラ感染症、主要なリケッチア症、レプトスピラ症、播種性結核、マラリア、ブルセラ症、野兎病、感染性肝炎、オウム病、腸炎エルシニア感染症、リンパ腫などの疾患と鑑別する必要があります。初期段階では、インフルエンザ、ウイルス性上気道感染症、または尿路感染症に類似することがあります。

血液、便、尿の培養検査を受ける必要があります。血液培養は通常、発症後2週間のみ陽性となりますが、便培養は通常3～5週間陽性となります。これらの培養が陰性でチフスが疑われる場合、医師は骨生検検体の培養を指示することがあります。

チフス菌は抗体産生を刺激する抗原（O抗原およびH抗原）を有しています。2週間間隔で採取したペア検体において、これらの抗原に対する抗体価が4倍に上昇している場合、チフス菌感染が示唆されます。しかし、この検査の感度は中程度（70%）で、特異度は低いです。チフス菌以外のサルモネラ菌の多くは交差反応を示し、肝硬変では偽陽性となる可能性があります。

腸チフスはどのように治療されますか?

抗生物質がない場合、死亡率は約12%に達します。適切な治療により、死亡率は1%まで低下します。死亡の多くは、衰弱した患者、乳幼児、高齢者に発生します。昏睡、昏睡、ショック状態は重篤な病状を示し、予後は不良です。合併症は、チフスの治療を受けていない、または治療が遅れた患者に多く発生します。

腸チフスは、以下の抗生物質で治療されます：セフトリアキソン1g/kgを1日2回（小児の場合は25～37.5mg/kg）、7～10日間筋肉内または静脈内投与します。また、様々なフルオロキノロン系抗生物質（例：シプロフロキサシン500mgを1日2回経口投与し、10～14日間、ガティフロキサシン400mgを1日1回経口投与または静脈内投与し、14日間、モキシフロキサシン400mgを1日1回経口投与または静脈内投与し、14日間）も用いられます。クロラムフェニコール500mgを6時間ごとに経口または静脈内投与する方法は依然として広く使用されていますが、耐性菌が増加しています。フルオロキノロン系抗生物質は小児にも使用できます。代替薬（その使用はin vitro感受性試験の結果に依存する）としては、アモキシシリン25mg/kgを1日4回経口投与、トリメトプリム-スルファメトキサゾール320/1600mgを1日2回または10mg/kgを1日2回（トリメトプリム成分に基づく）、アジスロマイシンを治療初日に1.00g、その後6日間にわたり1日1回500mgを投与することなどがある。

急性中毒の治療には、抗生物質に加えてグルココルチコイドが用いられることがあります。このような治療により、通常は体温が下がり、臨床症状が改善します。プレドニゾロン20～40mg（または同等のグルココルチコイド）を1日1回経口投与し、3日間続けることで通常は十分です。重度のせん妄、昏睡、ショックを呈する患者には、より高用量のグルココルチコイド（治療開始時にデキサメタゾン3mg/kgを静脈内投与し、その後48時間にわたり6時間ごとに1mg/kgを投与）が使用されます。

栄養補給は頻回かつ少量にとどめてください。発熱が解熱するまで、患者は安静にしてください。サリチル酸塩は低体温、低血圧、浮腫を引き起こす可能性があるため、使用は避けてください。下痢は流動食のみで軽減できますが、一時的に経腸栄養が必要になる場合もあります。水分、電解質、血液の補充療法が必要になる場合もあります。

腸穿孔およびそれに伴う腹膜炎には外科的介入とグラム陰性菌叢およびバクテロイドに対する抗生物質の適用範囲の拡大が必要です。

病気の再発も同様に治療されますが、再発の場合の抗生物質治療は 5 日以上続くことはほとんどありません。

患者にチフスが疑われる場合は、地域の保健所に連絡し、チフスに罹患していないことが証明されるまで、患者を食品の調理から遠ざける必要があります。チフス菌は、急性疾患後3～6ヶ月間、その後保菌者とならなかった人でも検出される可能性があります。したがって、この期間が過ぎた後は、保菌を除外するために、毎週3回、陰性の便培養検査を実施する必要があります。

胆道疾患のない保菌者には抗生物質を投与する必要があります。アモキシシリン2gを1日3回、4週間経口投与した場合の治癒率は約60%です。胆嚢疾患のある保菌者の中には、トリメトプリム・スルファメトキサゾールとリファンピシンの併用療法で除菌が可能な場合もあります。それ以外の場合は、胆嚢摘出術が効果的です。胆嚢摘出術の前には、1～2日間抗生物質を投与する必要があります。術後も2～3日間抗生物質を処方します。

腸チフスを予防するには？

腸チフスは、飲料水を浄化し、牛乳を低温殺菌し、慢性保菌者が食品に触れないようにし、感染者を適切に隔離することで予防できます。特に腸管感染症の蔓延を防ぐための予防措置には注意が必要です。流行地域への旅行者は、生野菜、室温で保存・提供される食品、未処理水の摂取を避けてください。飲用しても安全であることが確認されていない限り、水は使用前に煮沸するか、塩素消毒する必要があります。

経口弱毒生チフスワクチン（Ty21a株）があります。このチフスワクチンの有効性は約70%です。1日おきに接種し、合計4回接種します。このワクチンには生きた微生物が含まれているため、免疫不全患者には禁忌です。米国では、このワクチンは6歳未満の小児に最も多く使用されています。代替ワクチンとして、Vi多糖体ワクチンがあります。これは筋肉内注射で単回投与され、有効性は64～72%で、忍容性も良好です。